郝万山伤寒论讲稿共70讲-第59章
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重。〃不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热〃，这里的阳明腑实
证并不是太重，但是〃从心下至少腹硬满而痛不可近〃的大结胸证却是从
心下一直到少腹，病变范围广，临床证候重，却是一个比较重的结胸
证，所以这是一个结胸的重证，结胸证又伴有阳明腑实证，是用承气汤
还是用陷胸汤？当然要用大陷胸汤，因为大陷胸汤既可以泻热逐水，而
且热邪是通过肠道来排的，它同样也可以达到清泻阳明里实热的效果，
而用承气汤就不行了，承气汤只能清泻阳明而不能够泻热逐水，不能解
决结胸重证的问题，更何况现在结胸证重而且急，所以用大陷胸汤来治
疗。我们归纳这两条，提示一个什么问题呢？结胸证要和大柴胡汤证相
鉴别，结胸证还要和阳明腑实证相鉴别，和大柴胡汤证相鉴别的是它没
有往来寒热，或者说它可以没有〃日晡所潮热〃，但是当它伴有阳明腑实
证的时候，可以出现〃日晡所发潮热〃，不过阳明腑实证，没有反跳痛和
肌紧张的临床表现，这是要注意的。阳明腑实证可以有绕脐痛，有腹满
痛，腹部可以有压痛，按之痛，这提示了它是实证，但是绝对没有反跳
痛和肌紧张，阳明腑实证的病位在肠道，在消化道，结胸证的病位在腹
膜，在腹腔，这两个证候要分别清楚。海南岛有个医生，是个外科主
任，他在学习中医，他想用中西医结合的方法来解决一些急腹证，他看
到一个小册子说，痞、满、燥、实、坚皆具备的是大承气汤的适应证，
然后就在临床上找这些证候，他发现消化道穿孔引起腹膜炎的病人，自
觉上下胀满不通，符合痞的特征，有胀满的问题，满有燥，大便常常燥
结，有燥的问题，这是实证，而且肚子坚硬，他就认为这是大承气汤
证，结果用完大承气汤以后，病情恶化，甚至有的迅速发生了感染中毒
性休克的倾向，然后他赶快中转手术，他是外科主任，结果救治五个
人，用大承气汤以后，最后全中转手术，还死了两个，所以他就写了一
篇报道，这是二十年前，写了一篇报道说，痞、满、燥、实、坚具备的
是大承气汤的适应征是错误的，他不仅不是大承气汤的适应证，而且应
当是大承气汤的禁忌证，就寄到南方的某一个杂志，因为在这篇文章
中，他点了写〃痞、满、燥、实、坚具备的是大承气汤的适应证〃的老师
的名字，而这个老师就是我们学校的，所以这个杂志没有敢轻易的发
表，因为这个老师当时在全国很有名的，就寄给这位老师了，可惜的
是，这位老师当时在日本，师母看到这个信之后，比较紧张，批判老
师，就给他的学生看怎么处理？学生就把这个信拿来给我看，我说这不
是老师的错，是外科医生他学《伤寒论》学得不透，他把大陷胸汤证误
认为是大承气汤证，应当用大陷胸汤而误用了大承气汤，那当然病就坏
了，我把我的话给他说完之后，就按照这个给杂志社写信，杂志社后来
当然就没有发表这篇文章了，我想可能是冤家路窄，或者是机缘未断，
这个人过了几年以后，又把这个内容写了一篇文章，寄到中医杂志社，
没想到中医杂志社又把这篇文章送给我，由于我是讲《伤寒》的，他写
的是《伤寒论》里面的东西，我说看起来我们需要对阳明腑实证进行讨
论，所以我记不清是七十年代还是八十年代，说他的文章我同意发表，
随后我们要进行一次讨论，让大家分清楚什么是阳明腑实证，什么是结
胸证，随后发表了我的文章，发表了李克绍的文章，发表了西苑医院时
振声老师的文章，发表了南京的陈亦人老师的文章，都在讨论〃胃家
实〃，我记不清楚是哪一年，连着发表了六七篇文章，基本讨论清楚了，
可是到现在为止，我也不知道我们海南岛的那位外科主任能不能够分清
楚，怎样分清楚这两个方子的适应证，很关键的就是有腹膜刺激征的人
压痛、反跳痛、腹肌紧张的，这是大陷胸汤证，这是结胸证。没有腹膜
刺激征，只有腹满腹痛，有压痛的，当然加是日晡所发潮热、谵语、不
大便这些症状，这是阳明腑实证。有一个医生叫王季寅，他是清末的一
个医生，平素就有慢性的胃痛，然后有一天出诊，可能吃得不合适吧，
在回来路上，胃痛突然发作，这次的发作他感觉和过去的发作不同，痛
如刀割，难以忍受，勉强回到家里，就把邻居的针灸医生请来，说我这
肚子痛得实在受不了了，你给我扎针吧，扎针后针留了四个小时，腹痛
也没有缓解，这个针炙医生说：〃王大夫你这个肚子坚硬如石，恐怕用针
炙是解决不了问题的，你是内科大夫，自己开点药吧〃，他心想有两天没
有大便了，痛得成这个样子，肚子又很硬，要不用用大承气汤，他就自
己开了大承气汤，他又有药房，他是自己开业的一个医生啊，然后自己
配了大承气汤以后，煮完了，喝完了，喝完了然后是排出一点大便来，
可是肚子还是痛得厉害，没有缓解，他说看起来我需要再吃，然后又吃
了一付大承气汤，没想到吃完第二付大承气汤以后，大汗淋漓，辗转反
恻，心慌心跳，就要虚脱，然后急进独参汤一杯，好，正气恢复了，虚
脱的症状缓解了，可是腹痛如故，这时候他就想，我这个病攻又不可，
攻就要虚脱，补又不成，因为用完独参汤以后汗不出了，心慌心跳暂缓
解了，肚子痛得又不能忍受，又在满床上打滚儿，补又不可，攻又不
行，吾命至此，难道休矣？就完了吗？这时候突然想到学医的时候，曾
经背过《伤寒论》，〃从心下到少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主
之〃，一碰肚子，真是不可近，从心下至少腹硬满，说难道这就是大结胸
证吗？难道这就可以用大陷胸汤吗？他当了半辈子大夫了，纸上得来终
觉浅，还没有经过这个事情，他也不会辨证，他想反正是我，既然大承
气汤不行，那我就用大陷胸汤试试吧，决计死马当作活马医，可是大承
气汤不就是大黄、芒硝、枳实、厚朴吗？难道我把枳实、厚朴去掉，换
成甘遂就能治我这个病吗？不管三七二十一，自己试试吧，然后就用大
黄、芒硝，冲服甘遂末，他喝了这个药以后，发现这个药的作用，和大
承气汤完全不同，大承气汤是喝完了，直抵少腹，不到半小时就拉了，
吃了这个药，药力盘旋于胸膈之间，久久乃下，半日许，过了半天的样
子，才泻下如棉油汁状碗许，显然上消化道有穿孔，有出血，所以大便
有潜血，棉油是一种很黑的油，顿觉胸膈间宽畅疼痛缓解了，但是没有
完全缓解，就觉得宽畅多了，（他想）这才是找到了治我这个病的方
子，过了半天再吃一回，胸膈间的疼痛再进一步缓解，第二天再吃，第
三天再吃，最后发现肚皮软了，发现压痛、反跳痛消失了，而且能够吃
饭了，（他想）这个药真好，最后他觉得肚子还有点不畅快，说我千万
不能留根，再吃一回吧，没想到最后吃下这回药，刚咽下去就觉得心如
掀，肺如捣，五脏鼎沸，五脏象开锅一样，随后心慌心跳，全身无力，
大汁淋漓，又要虚脱，又急进独参汤一杯，总算正气又恢复了，肚子也
软了，也不痛了，治好了这个病。我们要说的是大陷胸汤泻热逐水破
结，治疗结胸证，治疗消化道穿孔引起的腹膜炎，这确实有效的，可是
大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无
毒治病，十去其九，剩下的骨肉果菜，食养尽之，勿使过之，以伤正
也，我们这个王先生开始用药，用大承气是不对的，所以他要虚脱，后
来用大陷胸汤，用对了，但是中病即止，不可再用，没想到他要追穷
寇，除恶务尽，要除根，所以最后这次吃完了（药），就伤了正气，幸
亏他家有独参汤，他是大夫，否则的话，这不会导致不良后果吗？所以
用这类方子，要中病即止，现在在临床上，怎么用大陷胸汤呢？我们下
次课再讲。
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第32讲结胸证（3）、脏结证
第32讲结胸证（3）、脏结证
我们仍然接着上一次谈到的结胸证来讲。我们上一次课的最后，讲到了
大结胸证，病位偏中和偏下，或者见到〃心下痛，按之石硬，脉沉紧〃，
伴有隔内拒痛，心下因硬，短气烦燥，心中懊恼，或者见有〃从心下至少
腹硬满而痛不可近〃，也可以伴有〃不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所
小有潮热〃这样的阳明腑实证，治疗用大陷胸汤泻热、逐水、破结，这是
大结胸证病位偏中和偏下的治疗。关于大陷胸汤，现在在临床上怎么
用，主要用于哪些证候，从近年来临床报道来看，主要用于一些急腹
证，比方说用于肠梗阻，用于消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎，尤其是
消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎在临床疗效上，还是比较确切、比较可
靠的。我们北京第六医院和北京海淀医院，在前些年都做过这方面的临
床观察。我举北京第六医院的例子，他观察了40例，胃穿孔引起的弥漫
性腹膜炎的病人，对重证的病人，他用大陷胸汤来治疗，他的用量是大
黄9克，芒硝9克，芒硝是分两次冲服的，甘遂末3克，是分两次冲服的，
所以他的一次量甘遂末是1。5克，他是作为汤剂，每天吃一付，分两次
吃。治疗上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人病情比较重的，对于
病情比较和缓的，他是做成散剂吃的。做散剂的剂量是这样的：甘遂末
0。9克，大黄末，就是大黄粉0。6克，芒硝0。3克，一个0。9，一个0。6，一
个0。3，剂量比例：甘遂、大黄、芒硝是3：2：1，所以他对外它叫〃321
胶囊〃，它治疗消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，病情比较轻一些
的，或者说病人刚入院的时候，病情比较重的时候用汤剂，过上两三天
以后，病情基本稳定了，改成散剂，刚才我所说的剂量，甘遂末0。9，大
黄0。6，芒硝0。3，他是装在胶囊里头吞服，就这个量是一天的量，分两
次吃，大概一个胶囊装0。3~0。4克，所以0。9、0。6、0。3，9（＋）6（=）
15合起来不到2克，只1。8克，可能会装4~5个胶囊，那分两次吃就可以
了。他们第一批观察的40例上消化道穿孔引起的腹膜炎的病人，用上这
些药物以后，穿孔全部闭合，腹膜炎的体征全部消失，没有手术，其中
有两例病人，怀疑他这个穿孔可能有胃癌的存在，怀疑他可能是癌性的
穿孔，所以在他的腹膜炎体征消失、全身状况比较好的情况下择期手
术，打开一看，果然是胃癌，穿孔非常大，有一个1。5×2。0厘米，这就
是巨大穿孔，即使这么大的一个穿孔，用上大陷胸汤或者大陷胸汤这三
个药做成的散剂以后，那个穿孔也被大网膜所包裹，穿孔也闭合了，可
见这张方子治疗消化道穿孔引起的这种腹膜炎，只要它没有合并严重
的，象感染中毒性休克这样的并发证的话，用它还是比较安全，疗效也
是比较可靠的。这就使我们联想到我们上次课所说的那个清代末期的那
个王季寅先生，他应当说是一个消化道，具体地说就是胃穿孔引起的腹
膜炎，所以他用大承气汤，用完了就虚脱，他用了大陷胸汤，逐渐逐渐
穿孔闭合，腹膜炎的体征逐渐逐渐消失。就大承气汤和大陷胸汤来说，
这两个方子在药物组成上都有大黄和芒硝，用枳实、厚朴结合大黄、芒
硝的是大承气汤，用甘遂结合大黄、芒硝的是大陷胸汤。
大承气汤用上枳实、厚朴以后促进肠蠕动，提高肠道的张力，也提高肠
内的这种压力，所以很有可能就由于胃肠道的压力增加，就可能会把胃
肠道的内容物重新压入腹腔，这个我没有做过动物实验，这是我们在想
象，重新压入腹腔，这样很可能就会加重腹膜炎的这种症状，所以海南
岛的那位医生，那位外科医生为什么对消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎
病人，用完大承气汤以后，用一个重一个，期间还有两个导致死亡的。
这就是因为用大承气汤它不能够治疗腹膜炎，不能够促进上消化道穿孔
的闭合，反而有可能把消化道的内容物给压入腹腔，加重了腹膜炎的这
种病情，所以遇到这种证候，我们一定不要用承气汤，而可以选用大陷
胸汤。但是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎毕竟是一个重证，是一个急
腹证，所以张仲景也充分注意到这一点，因此下面就要谈到的是大陷胸
汤的使用禁忌证。下面看讲义的75页、原文的132条，〃结胸证，其脉浮
大者，不可下，下之则死〃，（）这个〃脉浮大〃有不少注家把它解释成是
有表邪，表邪未解。结胸证是一个里实热证，表证兼里实应当先解表，
后攻里，但是，如果是表证兼里实的话，没有先解表而先攻里了，难道
就可能会导致死亡吗？顶多是导致病情复杂化，表邪入里，病情复杂
化，不一定会导致死亡。所以我认为132条的这个〃脉浮大〃不是表证，而
是正气散乱，虚阳外脱的一种表现，它必然是浮大中空、按之无力的正
气散乱、虚阳外脱，所以浮大中空、按之无力，这样一个正气不能够支
持的证候，你冒然地用大陷胸汤泻下，那肯定会造成不良的后果，因为
大结胸证病位弥漫的这种证候，毕竟是一个危重证，所以脉浮大，按之
无力，正气有外脱的表现，所以这个时候不要下，那怎么办？
我们今天当然有好多办法了，中西结合，全力抢救，不行就做手术。下
面看133条，〃结胸证悉具〃，就是大结胸证的证候都已经具备，〃烦燥者
亦死〃。这个〃烦燥〃，因为结胸证本身水热互结、郁热扰心，就有烦燥，
甚至有心中懊恼。这个烦燥怎么能是死证呢，所以这个烦燥它不是结胸
证原有的郁热扰心的那个烦燥，而应当是什么呢？应当是正衰邪实、正
不胜邪，或者说正气勉强和邪气相争，争而不胜，这叫正不胜邪，这种
情况下所出现的肢体躁动不宁，正气勉强和邪气相争，争而不胜的时候
所出现的肢体躁动不宁，象撮空理线、循衣摸床。从今天临床角度来
看，这实际上，比方说消化道穿孔引起的腹膜炎它就具有感染嘛，感染
就可能出现感染中毒性休克，感染中毒性休克的前期的病人，就是肢体
躁动不宁。我们在临床上观察到过这种病人，出现躁动的这是病情非常
危重的一种表现，你如果还冒然地用大陷胸汤泻下，那必然导致死亡。
大结胸证，本证有烦燥，有心中懊恼，这是郁热扰心的表现，等大结胸
证发展到肢体躁动不宁而不自知的时候，我们把它叫做躁烦，就是正不
胜邪的危重的表现，这个时候不要冒然地用大陷胸汤泻下。好，关于大
结胸证的情况我们就都谈完了，关于对大结胸证的小结呢，我们后面讲
完小结胸证和寒实结胸证以后，我们一块儿再给它做总结。现在我们打
开讲义76页，看原文138条，〃小�
