郝万山伤寒论讲稿共70讲-第60章
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完小结胸证和寒实结胸证以后，我们一块儿再给它做总结。现在我们打
开讲义76页，看原文138条，〃小结胸证，正在心下，按之则痛，脉浮滑
者，小陷胸汤主之〃，小结胸病是仲景对病的诊断，它的病位正在心下，
这提示了小结胸病的病位和大结胸证相比较病位是局限的，只局限在上
腹部，正在心下，局限在上腹部，病势怎么样呢？病势和缓，〃按之则
痛〃，就是上腹部有压痛的感觉，实际上对小结胸证来说，它描述的
是〃按之则痛〃，提示了不象大结胸证那样压痛、反跳痛、肌紧张都存
在，这里头没有〃按之石硬〃的问题，而有压痛，提示了它是实证，反跳
痛不存在，肌紧张不存在，〃脉浮滑〃，这个〃浮〃是主热的，浮主有热，
滑主有痰，主热的浮脉它的特征是什么？（是）轻取即得，重按滑数有
力，这是由于里热胜，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，因此你摸上去
之后轻取即得，轻轻地一摸就可以摸到脉搏的搏动，所以说它是浮。这
种浮和主表的浮脉是不同的，我们前面曾经谈到过，主表的浮脉是轻取
即得，重按少力，举之有余，按之不足，如水漂木，而主热的浮脉呢是
轻取即得，按之滑数有力，它提示了里热盛，血管扩张，气盛血涌。在
后面我们还可以多次提到脉浮主热的问题，但是这种主热的这种浮脉在
后世的脉学里不再提了，它以滑，它以数来主热。脉浮主有热，浮滑主
有痰，因此小结胸病的基本病机，就是痰热结于心下，治疗用小陷胸汤
清热、除痰、开结。大陷胸汤（证）的治法是泄热、逐水、破结。一
个〃泄〃，一个〃逐〃，一个〃破〃，这三组动词，清和泄相比，除和逐相
比，开和破相比，一个和缓，一个峻烈，所以就区别出来大小。小陷胸
汤由哪几个药所组成的呢？由半、黄、栝所组成，半是半夏，黄是黄
连，栝是栝娄，你看半夏的除痰作用和大陷胸汤中甘遂的逐水作用相比
较，半夏当然是和缓的，甘遂当然是峻烈的，一峻一缓。小陷胸汤中的
黄连的清热和大陷胸汤中的大黄的泄热相比较，一个和缓，一个峻烈，
一个小一个大，小陷胸汤的栝娄润下除痰和大陷胸汤中的芒硝软坚泻下
相比较，一个和缓，一个峻烈，所以这就体现了方名有大小，药物作用
有强弱，所以证候叫小结胸证，用方叫小陷胸汤，都是三个药。小陷胸
汤在临床上运用的范围非常非常的广，凡是胸脘部各个脏器的、各个器
官的病变，只要有痰热阻滞而导致的疼痛都可以使用，比方说胸腔的心
绞痛、肺部疾患引起的疼痛，胸腔疾患，比方说胸膜炎、肋间肌肉的损
伤、类软骨炎（等）胸壁的这些疼痛，再往外急性乳腺炎、乳腺增生引
起的胸胁部的疼痛，这是胸部的，膈肌以下的胃病、胆囊的疾病、胰腺
的疾病、十二指肠的疾病引起的胸脘部的疼痛，只要是舌红而胎黄腻、
脉滑或者脉滑数，你判断为痰热阻滞、气机不畅的，都可以用小陷胸汤
加减化裁，所以你看治疗心脏病也用，治疗胃病也用，治疗胆囊病也
用，治疗胰腺病还用，治疗乳腺炎还用，所以它临床应用非常广泛，这
个小结胸证我们就谈完了。
下面我们看寒实结胸，讲义的141条，77页。〃寒实结胸，无热证者，与
三物小白散〃。结胸是病名，寒实是病性，所谓寒实是寒邪和痰水相结的
实证，因为寒邪和寒水相结，它既然是结胸，所以它有胸膈脘腹的疼
痛，和热实结胸是一样的，它不同的是没有热证，言外之意，没有热
象，那必然就有寒象，它当然有寒象，象舌淡胖，苔白厚而腻这些寒
象，治疗与三物小白散。三物小白散有温寒逐水、涤痰破结的功效，它
的方药组成，有桔梗三分，这个〃分〃字不是指的重量，而是指的剂量的
比例，因为在汉代，还没有用分计量的，还没有用分作为衡重计量单
位，在晋朝以后，我上次曾经说过，在铢和两之间加了一个分，那就是
六铢是一分，四分是一两，所以晋朝以后，唐代以前，在方剂中出现
分，如果是作为衡重单位的话，你千万不要和宋以后的那个钱、两、
分、厘、毫相混淆，宋代以前的书中如果以分作为衡重单位的话，它是
指的六铢为一分。我们现在的三物白散〃桔梗三分、巴豆一分、贝母三
分〃，这个〃分〃字不是衡重单位，而是指的剂量的比例，它作为散剂呢，
把剂量比例列出来就可以了。〃巴豆一分，去皮心〃，皮心中含的毒素浓
度比较高，所以要把它去掉。〃熬黑〃就是炒黑，炒黑是为了去掉巴豆的
油，巴豆的油的毒性也高，所以我前几次不是曾经说过一句话吗，〃巴豆
不去油，力大如老牛〃，泻下力太强，所以要把它炒黑了，把巴豆油去
掉，〃研如脂〃，〃上三味，为散，纳巴豆更于臼中杵之以白饮和服〃，稻
曰白，白饮，饮就是汤，白饮就是稻米汤，也就是我们今天所说的米
汤，因为散剂，干燥的药粉不好喝，不容易吞咽，所以用白米汤把它调
成糊状，利于吞咽，每次吃多少呢？〃强人半钱匕〃，这里所说的强人是
指的身高比较高、体重比较多的人，并不象武侠小说所说的某一天行到
一个小树林之中，突然从树林深处，跳出几个强人，不是指的这个强
人，小说中所说的那个强人，是指的强盗、抢劫犯，而我们《伤寒论》
中所说的这个强人，是指的身高比较高，体重比较多的人，并不是指的
正气盛的人，正气盛的人，他怎么还能够得病啊，是指的身高比较高，
体重比较多的人，所以在用药剂量上按照体重来计算的话，他应当服〃半
钱匕〃，我们说一钱匕大约是1克，半钱匕呢就是0。5克，或者再稍稍多一
点。〃赢者减之〃，瘦弱的再减一点，再减少一点，可见这个方子是非常
厉害的。我一个学生呢，在外地，他在药房管这个药库，这个剧毒药都
是他管，他看到巴豆这么一个小小的玩意，他说这有多大的作用啊，他
就想自己尝一尝，他把巴豆掰开一半，拿了拿，掂量了掂量，不要吃一
半，把这一半又掰成二分之一，这就成了四分之一了吧，他说我还是不
要吃这四分之一，把这四分之一又掰成一半，就这么一小粒，吃完了泻
了一宿，水样泻，可见它的作用之厉害。你说那个一块，一块小小的巴
豆的八分之一，泻了一夜，这是个棒小伙子，他说郝老师，巴豆泻下力
量很好。但是他觉得呢，这种泻下作用它不象平常拉肚子，那个拉肚子
越拉拉得没劲，这个拉完了就饿，晚上就吃东西，吃完了就拉，拉完了
就吃，所以他不觉得没劲。〃病在膈上必吐，在膈下必利〃，其实从临床
运用来看，用上三物白散以后，既吐且利，又吐又拉，所以就使体内寒
痰留饮，通过催吐和泻下排出了体外。接着往下看这段话，比较有意
思，〃不利，进热粥一杯〃，有的人是体质比较特殊，吃完了之后呢，没
有拉肚子，没有拉，本来是想通过大便，把体内的寒痰留饮排出体外，
结果吃完了他不拉，你是不是接着给他吃药呢？慎重一点，不要接着给
他吃药，〃进热粥一杯〃，要先喝一杯热粥，一方面用这个粥来给他增加
一些津液，最主要的是，喝了热粥以后，增加药物的辛热之性，促进药
物的吸收，因为喝完热粥，胃部的毛细血管扩张了，胃肠的吸收能力提
高了，促进药物的吸收，来助药物的辛热之性的，这个药是辛热的，巴
豆不是大辛大热吗，来助药物的辛热之性。你看这就又是以粥来助药力
的一个例子，我们前面在讲桂枝汤的时候，说桂枝汤这张方子，养正力
大，发汗力弱，单用它的时候常常发不了汗，所以喝完桂枝汤以后，要
喝热稀粥一升余，然后盖被子，用热粥的这个热能来鼓舞中阳，进一步
通过中阳的振奋来鼓舞卫阳，然后达到祛邪外出而发汗的效果。那就是
以热粥助药力以外散，桂枝汤用热粥助药力以外散。以后在霍乱病篇我
们会提到理中汤，理中汤它所治疗的是脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒
湿内盛、升降紊乱的下利，在服理中汤的时候，它也要求喝热粥，但是
那是要求喝热粥助药力以内温，桂枝汤喝热粥助药力以外散，理中汤喝
热粥助药力以内温，现在用三物白散如果不吐不利，那就喝热粥，助药
物的辛热之性。如果利过不止，这个人吃完了三物白散以后，唉呀，下
利止不住，这个时候怎么办？〃进冷粥一杯〃，进冷粥，实际上是制约药
物的辛热毒性，客观上它使胃肠粘膜收缩，减少了药物的吸收，或者减
缓了药物的吸收，我们说是用冷粥制约了药物的辛热毒性。所以这种药
食并用的方法，值得我们今天借鉴和学习。这样的话，我们就把结胸证
的热实结胸和寒实结胸这三个证候就都谈完了，我想这个小结还需要我
给大家做吗？是不是练习练习让同学大家自己来做啊。那这样吧，我就
现在大体给它做一个小结，结胸因邪与痰水结于胸膈脘腹而命名，结
胸，为什么把它叫做结胸呢，因邪与痰水结于胸膈脘腹而命名，这是我
们对结胸证一个基本的概念，分热实和寒实两类，热实结胸又有大、小
结胸之分，这是我们讲的结胸的分类，下面我们具体说它的证治。大结
胸证，为热互结于胸膈脘腹的热实证，这个话我们都在黑板上写过，大
结胸证，为水热互结于胸膈脘腹的热实证，可因太阳病或少阳病误下而
致，大家说了，我们前面讲的这些条文都是太阳病误下而致的，还没有
涉及到少阳病误下而致啊，后面我们会提到，等我们以后讲心下痞证的
时候，提到和结胸证相鉴别，就有一条，是少阳病误下以后导致了结胸
证，我把小结一块写在这里，可因太阳或少阳病误下而致，也可因太阳
表邪入里化热，热与水结而成。有的是误治，有的是自然发展而来，也
可因太阳表邪入里化热与水相结而成。这个表邪入里化热，是化热入里
呢还是入里化热呢，温病学家强调的是先化热后入里，伤寒学者强调的
是先入里后化热，我想这个没有关系，这个主要是邪气入里以后，由于
体内有阳气，阳气盛，然后从阳化热，这个热和水结，这就形成了结胸
证。水热阻遏气血，以胸膈脘腹的疼痛为主证，所以的所有的结胸证，
都是以胸膈脘腹的疼痛为主证，所有的结胸证都有疼痛，其病位较高
者，这是说的大结胸，其病位较高者，证见，出现什么症状呢，证见胸
痛、短气，汗出，烦躁，项亦强，如柔痉状，治用大陷胸丸，治疗使用
大陷胸丸泄热逐水破结，峻药缓攻，泄热逐水破结，但是一定要加一句
话，峻药缓攻，药虽然峻烈，但是它加了白密两合，使药物作用和缓，
使药效持续时间延长，这就叫峻药缓攻。这是大结胸证的第一个类型，
病位偏高的。其病位居中者，证见心下痛，按之石硬，脉沉紧，或者伴
有膈内拒痛，短气烦躁，心中懊恼，但头微汗出，这些症状的病机我们
在讲原文的时候都已经讲清楚了。病位偏下者，病位偏中和病位偏下用
的都是一个方子，所以在症状上我们一块谈，病位偏下者，证见从心下
至少腹硬满而痛不可近，并且可以伴见不大便，舌上燥而渴，日晡所小
有潮热等阳明腑实证，应当说不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热这
本身不是结胸证的临床表现，它是伴有阳明腑实证，可是这个证候因为
结胸证重而且急，所以治疗选用大陷胸汤泄热逐水破结，病位无论是偏
中的还是偏下的，即使是它伴有阳明腑实证，也仍然是用大陷胸汤泄热
逐水破结。热实结胸证的大结胸证，我们就把它归纳了这么三类，但是
大结胸证兼表者，应先解表后攻下，这是〃其脉浮大，不可下〃那一条，
我们从条文中归纳出来的，正气散乱而见脉浮大无力者，慎不可下，你
应当非常慎重的不可以泻下，以防虚脱，结胸证悉具而见躁动不宁者，
为正不胜邪，预后不良，在汉代那种条件下，已经出现了感染中毒性休
克的，前期的临床表现，这个病是很危重的，所以仲景说结胸证悉具而
见躁动不宁的，这是正不胜邪，预后不良，当然我们今天要中西结合，
全力抢救。大结胸证，它的临床表现、它的分类用方，以及大陷胸汤的
使用禁忌，我们就都谈完了。小结胸病，为痰热结于心下的证候，病位
局限，正在心下，病势和缓，按之则痛，脉浮滑，当然这个浮滑也是和
大结胸证的那种脉沉紧相对而言的，大结胸证的脉沉主病在里主邪结比
较深，那个紧呢，紧就是弦，紧呢是主水饮。小结胸病脉浮滑是邪结的
比较浅，当然这个浮又主热，滑主痰，是痰热结滞，病邪相对来说比较
浅，浮主热，滑主痰，所以治用小陷胸汤清热除痰开结。我们讲义上说
的是清热涤痰开结，我觉得用这个〃涤〃字呢有点稍稍的太过了点。所以
我们改成清热除痰开结。
上述的大结胸和小结胸，合起来叫热实结胸，如果寒邪和痰水结于胸膈
脘腹就是寒实结胸，它有胸脘疼痛的结胸证的特征，但是没有热象，治
疗用三物白散温下寒实。结胸证我们就都谈完了，我想我们通过上次课
和这次课的讲解，大家对结胸证应当有个概要的了解了。北京第六医院
还用大陷胸汤治疗肠梗阻，但是这不是辨证用，肠梗阻不能诊断为结
胸，因为一般情况下的肠梗阻它不伴有腹膜刺激征，这是把这个方子扩
大应用了，我在这里要特别说清楚的是，《伤寒论》所说的方证它是特
指的，但是我们把一个方子在临床上的扩大运用，实际上这个方子临床
运用的范围远远超过了《伤寒论》中所说的这个证候的范围。我们上次
谈到了五苓散，可以治疗太阳蓄水证，在泌尿系统，在下焦，但是我们
用五苓散可以广泛地用于全身多处的组织间隙的水液的内留，包括甚至
治疗脑部的脑积水，这是五苓散的临床的扩大运用，并不是说脑积水就
是太阳膀胱蓄水证，所以这个概念我们应当能够分别清楚。《伤寒论》
中的大结胸证尤其是病位偏中的，心下痛，按之石硬，或者病位偏下，
从心下至少腹硬满而痛不可近，从今天的角度来看，它是局限性腹膜炎
或者弥漫性腹膜炎，或者某些急变腹证引起的腹膜刺激证，它是这样的
一个证候，但是大陷胸汤我们如果扩大运用的话，比方说第六医院用于
治疗肠梗阻，肠梗阻中医辨证不是结胸证，它是杂病的实证的腹满，这
个概念应当清楚，不要认为肠梗阻是结胸证，只要它是个单纯性的肠梗
阻，什么叫单纯性的肠梗阻呢，比方说，食物团的梗阻、蛔虫团的梗
阻，它不伴有肠壁的血液循环障碍，不伴有肠坏死，他就不可能有腹膜
刺激征，甚至他也不可能有全身的发热，所以他没有腹膜刺激征，只有
腹满、腹痛、呕吐，没有全身的发热，这我们只能诊断是〃腹满不减，减
不足言〃的杂病实证，所以大陷胸汤，也可以治疗杂病中的实证，杂病腹
满实证，这是大陷胸汤在临床上的扩大运用，并不等于说肠梗阻就是大
结胸证，所以这个概念应当清楚。象我们
