郝万山伤寒论讲稿共70讲-第61章
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满实证，这是大陷胸汤在临床上的扩大运用，并不等于说肠梗阻就是大
结胸证，所以这个概念应当清楚。象我们在前面讲太阳蓄血证的时候，
提到桃核承气汤治疗太阳蓄血临床见到它的适应证是少腹急结，其人如
狂，可是我后来举了病例，用桃核承气汤来治疗月经失调，每到月经期
出现精神狂躁，那这个病你不能把它叫做太阳蓄血证，用桃核承气汤治
疗这个病，只是桃核承气汤在临床上的扩大运用。我们用桃核承气汤治
疗，由于特殊原因造成的肠道积血，肠道有瘀血内留，然后血液通过细
菌分解代谢以后，产生了大量的氨进入血液，刺激大脑，出现了这个病
人晚上说胡话，晚上狂躁不宁，我们用桃核承气汤以泻下，把肠道的瘀
热排出体外，精神安定了，这也是桃核承气汤的扩大运用，并不等于说
肠道有血液内留，这就是太阳蓄血证，所以这两组概念，我们一定要分
得清楚。
结胸证我们就谈完了。下面我们看脏结证，关于脏结，我们上次课曾经
对它的基本概念说过一句话说什么叫脏结呢？脏结是内脏阳虚，阴寒内
凝，内凝就是凝结呀，内脏阳虚，阴寒凝结的证候，我们在这里只说是
脏结证不说脏结证治，因为《伤寒论》里对脏结没有提出过有效的治疗
方法。它是内脏阳虚，阴寒内凝的证候，所以它是个正衰邪实，有正
虚，有邪盛，而结胸证呢是一个纯实证它没有正气虚，所以这是不一样
的。
我们看原文129条，〃何谓脏结？〃，什么叫脏结呢？答曰：如结胸状，脏
结在哪些方面象结胸证，就是胸膈脘腹的疼痛拒按，象结胸一样，疼痛
这个症状象结胸，但是〃饮食如故〃，饮食大体是正常的，因为什么因为
邪在脏而不在腑，没有影响到腑气，腑气还是通畅的，所以饮食大体正
常，但是〃时时下利〃，这是由于内脏阳虚，运化失司，阴寒不化，所以
它有时时下利，言外之意呢，结胸证常常饮食不如故，结胸证常常饮食
不正常，你想一个消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎的病人，我们中医可
以辨为结胸证，你说这种病人，他的饮食还能够正常吗？所以这里的〃饮
食如故〃说明脏结证病位在脏而不在腑，因此脏结证饮食大体正常，言外
之意是说结胸证饮食不正常，不能食，〃时时下利〃，这是脏结的临床表
现，是内脏阳虚，阴寒不化的特征，言外之意是说结胸证不会有下利，
结胸证没有时时下利。下面讲〃寸脉浮，关脉小细沉紧〃这又是以脉象来
代表脏结证的成因，〃寸脉浮〃，是指的寒由外来，浮是指表邪呀，寸是
候外的，寒由外来，不是阴寒凝结吗？这个阴寒凝结，从什么地方来的
阴寒，是从外来，〃寸脉浮〃代表寒由外来，关脉是候里的，小细，是阴
虚，小脉、细脉是一回事，是阴虚，沉是阳虚，阳气虚，后面我们讲少
阴病就可以提到〃少阴病，脉沉者，急温之，四逆汤主之〃，沉是阳虚，
由于阳气虚，鼓动无力，脉就沉，沉在体内，所以这是阴阳两虚，紧主
里寒盛，也主疼痛，所以〃名曰脏结〃，以这样的脉提示了内脏虚衰，不
仅有阳虚，也有阴虚，内脏虚衰，阴寒内凝，〃舌上白胎滑者，难治〃舌
上有白滑苔的，其实舌苔的〃苔〃字原本应当用肉月旁过来一个台字，因
为它是长在人体的舌面上，不知道后来怎么变成了草字头的〃苔〃，结果
现在草字头的〃苔〃倒成了正字了，肉月旁的胎人们倒不知道是指的什
么，原本应当是肉月旁的这个〃胎〃。〃舌上白苔滑〃，就是舌上有白滑苔
这是阳虚寒凝的表现，〃难治〃，为什么难治呀？正衰邪实，攻补两难，
你攻邪容易耗伤正气，你补正容易助邪气，所以说难治。
条，〃脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也〃，
脏结证由于有胸膈脘腹的疼痛，所以它需要和少阳病相鉴别，需要和阳
明病相鉴别，因为少阳病可能会有胁痛，阳明病可能会有腹痛，〃不往来
寒热〃说明这不是少阳病，它有胸胁的疼痛，但是它不往来寒热，说明不
是少阳病，〃其有反静〃这是和什么病相鉴别呢，和阳明病相鉴别，阳明
病，阳明里热，阳明实热扰心，常常有烦躁，甚至阳明病也有心中懊
恼，所以现在〃其人反静〃说明不是阳明病，当然，也不是太阳病啦，太
阳病寒邪闭表，阳郁化热，也有烦躁，现在病人安静，所以说它不是太
阳病，因此〃不往来寒热〃和〃其人反静〃就除外了少阳、除外了阳明，除
外了太阳，〃舌上胎滑者〃和上面的〃舌上白胎滑者〃是一个意思，它提示
了阴寒内凝，所以这样一个正衰邪实的证候，他说〃不可攻也〃，不可以
用苦寒攻下，这节课的时间到了，脏结证还有一条，我们休息一会儿，
下节课讲。
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第33讲心下痞证（1）
第33讲心下痞证（1）
我们上次课的最后，关于脏结证没有讲完。
我们说脏结症是内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的一种征候，脏结症还
有一条原文，这就是167条。
打开讲义79页，看167条，〃病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入筋
者，此名脏结，死。〃病人平素胁下有痞块。《伤寒论》里所说的这个
痞，在许多情况下，它是指的一个自觉症状，就像我黑板上所写的，是
指的心下，也就是谓脘部自觉涨满堵塞不通的一个自觉症状。但是在167
条所说的这个痞，不是一个自觉症状，而是指的一个肿块，要注意呀，
这个〃胁下素有痞〃是指的什么呢？是指的一个肿块，是指的肿大的肝
脾，肿大的肝脏和脾脏，连在脐旁。我们在城里很难见到这种病，特别
是在寄生虫病发生的地方，有时候，那个脾大到什么程度呢？脾不是在
左侧么？脾能大过脐中线，跑到脐中线的右侧来了，巨大的肝脾肿大，
所以这里所说的〃病胁下素有痞，连在脐旁〃，这就是那个巨大的肝脾肿
大，这是病程日久，寒积内聚，气血壅结所造成的。脏结辨证嘛，病程
日久，寒积内聚，气血壅结所造成的。〃连在脐旁〃，肿块连在脐旁，当
病症发作的时候，这个肿块疼痛〃痛引少腹〃。就是肿块疼痛，一直连及
少腹部也痛。疼痛向少腹部放散，连及到少腹部疼痛。〃入阴筋〃，阴筋
大家看注解，是指外生殖器，所谓〃入阴筋〃是指的使阴筋挛缩。
因为叫阴筋，所以这个征候也叫〃缩阴证〃，因为这种证呢，多见于男
性，男性的睾丸，男性的阴筋，缩到腹部，这是由于腹部筋脉的剧烈痉
挛，给牵引进去的，所以叫〃痛引少腹入阴筋〃，使阴筋入，而男性的外
生殖器呢，又叫阳具，所以有的书上又把它叫做〃缩阳证〃。
〃缩阳证〃也罢，〃缩阴证〃也罢，都是指的使阴筋挛缩，〃此名脏结，
死〃，说这就是脏结，他的预后不良。这个征候是内脏阳衰，阴寒凝结，
气血壅滞，气滞血瘀，最后寒邪很盛，使三阴经寒凝、痉挛、疼痛，出
现了这种情况。
在古代应当说这是一个由肝脾巨大肿大的一个病证，病程晚期以后所出
现的一种症状，血瘀，阴血枯竭，真阳衰微，经脉拘孪这些症状，所以
它的预后是不良的。可是，就是因为《伤寒论》提到了〃痛引少腹入阴筋
者死〃，今天我们在临床上，看到某些缩阴证或者缩阳证之后，无论是病
人自身还是病人的家属都惊惶失措，以为这东西一缩回去就没有命了。
我们前几年遇到过好几例这种病人，然后病人的家属和病人自己都惊惶
失措，可是我们前几年遇到的这些病呢，他都没有胁下素有痞，他都是
新得的病，新得的病是什么原因引起的呢？有的是下河捕鱼着凉，有的
是房事过度，有的是房事过度之后，又马上是游泳呀等等的着凉所造成
的，引起的一时的肌肉痉挛造成的这种征候，对这种征候我们医生心里
应当有底数，他还不是死症。
我们遇到的那几例病人，用什么样的方法救治呢？实际上点三根艾条，
四根艾条一块点燃，然后让他的家属灸会阴穴，灸少腹部关元、气海
穴，灸上它三四十分钟，慢慢地肌肉痉挛就缓解了，用药的时候呢，就
用一些助阳的、散寒的（药），有的人舌苔很后腻，加上一些化湿的
药。
脏结证仲景没有提出具体的治法，我方才所说的大剂量的就是多条艾条
来灸，也不是指的脏结证，那是指单纯的缩阴证或者叫做缩阳证。
对于脏结证来说，特别是167条，这是个巨大的肝脾或者是肝脾的肿瘤，
都可能导致这种情况，病一般是比较重的，所以仲景一条说难治，一条
说不可攻，一条说死，可见脏结证是一个比较重的征候。
脏结证放在这里主要和结胸证相鉴别，和心下痞证相鉴别的，脏结证我
们就学完了。
下面我们就谈痞证，痞证也叫心下痞证。心下痞它是一个自觉症状，它
是以心下胀满堵塞不通一个自觉症状。如果一个征候它是以心下痞为主
证的，我们就把它叫做心下痞证。如果一个征候在它的病程中可能会见
到心下痞，这个时候我们就不把它叫做痞证。只不过这个心下痞是在某
一个征候中的病程中可能出现的一个兼证，所以这种征候我们不把它叫
做心下痞证。
比方说我们在前面学过的桂枝人参汤证，它是里虚寒的下利，又兼有表
证的发热，仲景把它叫做协热而利。由于脾虚寒额下利它有脾阳虚，脾
气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿内凝，寒湿凝滞之后呢，使中焦气机
不畅，可以兼见心下痞硬，我们没有把它归属于痞证的范畴，是因为那
个心下痞硬在的桂枝人参汤证中仅仅是可能出现的兼证，而不是它的主
证，所以这个概念我们应当清楚。
我们在学太阳蓄水证的时候，提到过五苓散的适应证，五苓散证是外有
表邪，内有蓄水，水蓄下焦，膀胱气化不利，下边有小便少，上边有口
渴、消渴、烦渴，渴欲饮水，由于膀胱气化不利，水液不能外排，下窍
不利，水邪上逆，然后阻滞中焦气机，可能兼见心下痞，尽管后世有人
把它叫做水痞，但是我们仍然没有把五苓散证叫做心下痞证，原因就是
诊断五苓散证主要是小便不利，小便少，口渴，消渴，烦渴，消渴饮
水，而不是有心下痞我们才诊断五苓散证。所以这个概念基本明确了，
我们下面讲痞证的时候，我们就知道它们必须是以心下痞为主证的一组
征候。
先看151条〃脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞，按之自濡，但气痞
耳。〃这个〃濡〃字，我们在这里读〃软〃字，为什么读〃软〃字？
它实际上就是个〃软〃字，软、輭、这三个字是一个字，最古的时候是这
么写（輭），后来呢改成繁体字是这么写（软）现在就是这么来写
（软），好，这个关系我们搞清楚了。这两个字（耎、需）是一个字，
这个〃需〃字又可以写〃而〃字底下一个〃大〃字，这两个字可以互写，我们
接着加偏旁，这两个字（渜、濡）又是一个字。我们现在改偏旁，这个
字（渜）
把偏旁由三点水改成个〃车〃字，这两个字（輭、濡）是一个字。我们现
在明白了么、写成这个〃濡〃字，为什么可以是同〃輭〃字呢？
就是这样变化而来的。〃按之自濡，但气痞耳〃，心下痞它只是一个气机
的壅滞，它不是有形之邪的阻滞，所以它和结胸证不同，结胸证是心下
痛，按之石硬，在这儿是说按之自濡，气机的壅滞罢了，这是讲心下痞
的特征和结胸证相比较的。
我们返回来看它的成因，〃脉浮而紧〃，这是太阳伤寒，而〃复下之〃，你
反而用了下法，〃紧反入里〃，这个〃紧反入里〃是指的邪气入里了就形成
了心下痞。
我们现在再和第72页131条相联系，72页131条说〃病发于阳，而反下之，
热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也〃。这个〃阴〃〃阳〃怎么来
解释？我们在前面那次课讲131条的时候说，按照传统的注家的说法，病
发于阳是发于太阳，病发于阴是发于太阳之外的里，里证有可下的，有
不可下的。对于里证不可下的征候，误下就可能造成心下痞证，我们当
时也说了，和引用了第7条〃发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于
阴也〃，也有人把那个阴和阳解释成三阴三阳，解释成太阳少阴，解释成
伤寒中风，所以对阴阳的确切的含义的解释，可以说是众说纷纭，莫一
是从。
如果我们把151条所说的〃脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞〃，是
指的太阳伤寒表实证，再看131条〃病发于阳〃，那就应当是指的太阳中
风，太阳中风误下，热入就作结胸，〃病发于阴〃那就应当是指的太阳伤
寒，太阳伤寒误下就会造成心下痞。所以如果是说研究《伤寒论》研究
它的文字的话，我们可以这样抠以151条反证131条那个〃病发于阴〃就是
病发于太阳伤寒，这是一种研究《伤寒论》的纯文字研究的一种方法。
但是在临床上我们没有必要这么做，你只要有这个征候，我们就用这个
方子治疗，至于这个征候到底是并发于里误下而来的呢？还是并发于太
阳伤寒误下而来的呢？关系都不大。我们的人体这属于上，这属于下，
这属于中，中焦这个区域我们把它叫做半上半下，人体心火的下交，肾
水的上奉，要通过中焦胃气的降浊，脾气的升清，要通过中焦肺气的肃
降，肝气的生发。要通过中焦，所以中焦这个部位是人体阴阳、气血、
水火、气机升降的枢纽。而且中焦胃气对人体阴阳、气血、水火、气机
升降有主动的调节和控制作用。
这个作用，叫做胃气的斡旋作用。
斡旋这个词我们今天在报纸上经常看到，是外交词令，如果两个国家之
间发生了什么贸易的纠纷，常常会有另外一个国家的总统，在这两个国
家都有一定威望的，他在今天访问这个国家明天访问那个国家，在中间
进行协调，所以斡旋就是一种协调作用。
你别看中焦胃的降浊，脾的升清，它不单纯是对消化系统机能的一种影
响，他对全身气机的升和降都有调节和控制作用，这个作用就叫做胃气
的斡旋作用。
好，首先我们明白了中焦是人体的一个枢机，是人体的一个枢纽。
什么枢纽呢？是半上半下之枢纽，叫做半上半下之枢纽。调节半上半下
之枢的主要是依赖胃气，别看胃气的降浊只是把饮食物让它通顺下行，
实际上胃气降浊的这个功能对全身气的升降都有调节和促进作用。你看
那个胃气上逆的恶心呕吐的人，手脚也冰凉了，全身脏腑机能也紊乱
了，当胃气虚或受邪气的干扰，或者是单独的胃气虚，或者是单独的受
邪气的干扰，或者是两个因素都存在，使中焦斡旋失司，枢机不利，则
气壅滞中焦，而成心下痞，所以心下痞就是这么形成的。尽管病人感到
胃脘部堵塞、胀满不通，医用手按压它的上腹部的话仍然是柔软的，为
什么呢？因为仅仅是气的壅滞，而没有有形之邪的阻滞，所以《伤寒
论》的151�
