郝万山伤寒论讲稿共70讲-第62章
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什么呢？因为仅仅是气的壅滞，而没有有形之邪的阻滞，所以《伤寒
论》的151条说〃按之自濡，但气痞耳〃。
下面我们就看心下痞的具体的分类和证治：第一个，看154条，〃心下
痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泄心汤主之。〃有心下痞硬、心下
痞满这样的一个自觉症状，医生自然要用触诊的方法按压他的上腹部，
一按，按之是柔软的这显然是气机的壅滞，形成这种气机的壅滞的病
机〃其脉关上浮〃，关脉是候中焦的，这个浮，没有恶寒，没有发热，没
有头项强痛，所以它不是主表而是主热。
这种主热的浮脉，我们已经说过多次了，轻取即得，重按滑数有力，是
因为热盛鼓动气血，气盛血壅，血管扩张所造成的，这又是脉浮主热，
我们第几次遇到了？小陷胸证，脉浮滑，现在是大黄黄连泻心汤证，关
上浮，寸脉、尺脉都不浮，提示热在中焦，这是无形泻热，留扰中焦。
无形邪热，留扰上焦的，是虚烦证，无形泻热，留扰中焦，使中焦斡旋
失司，枢机不利，而形成了心下痞，这个心下痞后世医家把它叫做〃热
痞〃，这是纯粹是由于邪气干扰所造成的，治疗用大黄黄连泻心汤泻热消
痞。
为什么叫泻心汤？《皇帝内经》有一句话叫做〃中满者，泻之于内〃，所
以这个〃泻〃字不是指的通大便，〃中满者，泻之于内〃气机壅滞在中焦，
中焦胀满的你就给它在里头通就可以了，所以就把它叫做泻心汤。
这个心不是指的心脏，而是指的心下，指的胃脘部，大黄黄连泻心汤只
有两个药，大黄二两、黄连一两，大家想想，既然是无形的热邪留扰中
焦，按之心下软，黄连一两，为什么还用大黄呢？大黄是清热泻实的
呀。
它用大黄，在服用方法上，就采取了一种特殊的服用方法〃上二味，以麻
沸汤二升渍之，须臾，绞去渣，分温再服〃。麻沸汤是什么？我们讲义上
注滚开的沸水。可是我仔细琢磨这个话，好像有点重复。门一开，进来
一个男小伙子，大家都笑了，你说滚开的沸水，沸水就是开的，滚开的
沸水，难道还有冰凉的沸水吗？那是凉开水，那我觉得这个词有点别
扭，我们要改的话就改成正开的的水，或者说得更明确了。
为什么把它叫麻沸汤？因为正在沸腾的水水面上有许多小气泡，所以就
把它叫做麻沸汤，实际上就是用开水来浸泡，〃二升渍之〃，来浸泡。
泡多长时间呢？〃须臾〃。泡不要太长的时间，实际上最起码得泡5－分
钟，不过你再泡得时间长，它水温降低了，它也提取不出其它得更多得
有效成份，我们临床泡10分钟就可以了。〃分温再服〃所以上面的量是两
次治疗量。为什么药这么做？取大黄的寒凉之气，来清中焦无形之热，
我们是取大黄清热的作用，大黄气寒、苦泻、味苦，苦是泻下的，寒是
清热的，取其寒凉之气，来清中焦无形之热，薄其苦泄之味（不取它这
个厚味）以防直下肠胃，这就是虽然用了大黄，但是用大黄目的在于清
热而不在于泻下，在服用方法上就用开水泡一泡就可以了。
确实有人做过这样的实验，用开水浸泡5分钟，你再泡的时间长了，那也
还是这样，（泡）5分钟、10分钟就可以了，你再泡15分钟，水温降低
了，它的其它泻下成份也提取不出来了，它有很好的清胃热的作用，还
有很好的解酒的作用。
我们学校有许多韩国同学，韩国同学特别特别的爱喝酒，在韩国呢，它
那个酒里头都兑上水，因为怕喝酒多了之后呢就会醉了，醉了就容易惹
事，所以韩国通行的那个酒，就在白酒里面兑上水，你喝韩国这种白酒
是一点一点都不好喝，尽管我不喝酒，我喝它那个兑水的酒也不好喝。
所以韩国同学来了中国之后，又不兑水的酒那简直他觉得太好喝了，中
国的酒太好了，所以每一次都喝醉了，喝醉了同学们怎么办呢？泡大黄
喝，解酒，这是他们的一个发明。
大黄这个药煮10到15分钟，泻下作用最好，持续加温在100度左右，你如
果持续加温煮到半小时以上，泻下作用不仅不提高，大黄中的鞣酸被提
取出来了，鞣酸它是止泻的，泻下作用就很差。
过去我治疗一个胆道结石的病人，我那个方子没有写大黄后下，药房也
没有（给）单（独）包开，他胆道结石发作，我用了大柴胡汤加减，大
黄开始用10克，他平素就大便干燥，他说我这个大便没有反应，没有泻
下，我就用到15克，他说还没有反应，我就用到20克，他说我这次呢大
便就拉了一次，后来还是干的，我就用到30克，居然还没有攻动他的大
便。我突然意识到，我就问他我说你这个药是药房煮的还是你自己煮
的，他说我自己煮的，我说你怎么煮的呢？（他说）药在一块儿煮，我
说你煮多长时间？（他说）他们说了这个药煮的时间越长效果越好，我
每付药第一次都煮一个小时，第二次都煮半个小时，我说怨不得怎么30
克大黄还不泻下？因为鞣酸都提取出来了，他反而涩肠了。所以我后来
告诉他，你这个药绝对不能煮这么长时间，我说其它药煮半个小时，当
煮到15分钟和20分钟的时候，大黄后下。这次我用的是10克大黄就让他
拉了一天，可见大黄中的有效成分你想让它干什么，煮药的时间上要区
别开来。所以我很奇怪用了30克大黄怎么能不泻下呢？原来他第一遍就
煮一个小时。
这是大黄黄连泻心汤。
第164条，〃伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻
痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤；攻痞宜大黄黄连泻心
汤。〃这是一个热痞的病人，又兼有表证。心下痞是热痞，恶寒是有表
证，我们说表证兼里实，应当先解表后攻里，心下痞证，是无形热邪留
扰中焦，对于热痞来说，它还不算一个里实，但是它这个里证呢，需要
用大黄黄连泻心汤，尽管我们在吃这个方子的时候，用开水浸泡，不取
大黄的泻下作用，但他毕竟是个攻里的药，用了大黄就把正气撤向于体
内，所以在这种情况下一定要先解表后治痞。解表用什么方子？不能用
麻黄汤，用桂枝汤就可以了。攻痞呢，用大黄黄连泻心汤。这就强调了
表证兼热痞的（宜）先解表后攻里。
下面，151条〃心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之〃，心下痞，是
热痞，无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋作用，使气机壅滞在中
焦，这个恶寒和汗出，是肾阳虚，表阳不固他才汗出，肾阳虚，表阳当
然就不固啦，肾阳虚，表阳不固，就会有汗出，肾阳虚，表阳不足，温
煦失司，他就有恶寒，你怎么知道这个恶寒汗出不是表证？它没有发
热。它也没有脉浮，肾阳虚，表阳不固，则阳不摄阴，而出现了汗出，
表阳不足，温煦失司，就出现了怕冷。对于这个病人来说，中焦有无形
之热，下边有肾阳虚，外边有表阳不固，寒热错杂，仲景用了附子泻心
汤，寒热同治。
附子泻心汤有大黄、黄连、黄芩三个药，是清中焦无形之热的，用附子
一枚〃炮，去皮，别煮取汁〃，别煮就是另煮，别煮是另外煮，另外煮取
药汁。大黄、黄连、黄芩这三个药，我们今天把它叫做三黄泻心汤。
以此推测，前面的大黄黄连泻心汤似乎应当有黄芩，只不过在刻书的时
候，或者是刻丢了，或者是什么原因因为附子泻心汤里头，大黄、黄
连、黄芩这三个药都有嘛，所以我们今天市场上就有三黄片。这三个药
要清中焦无形之热，所以〃上四味，切三味以麻沸汤二升渍之〃要清无形
之热，所以要泡〃三黄〃，〃三黄〃要用开水浸泡。而附子呢，另外煮，煮
了之后取药汁，附子为什么要另外煮呢？因为附子这个药，它温阳散
寒，可是它里头有乌头碱，乌头碱是容易使人中毒的。最轻的容易使他
嘴唇发麻，舌头发麻，严重的可以导致呼吸麻痹而死亡。
据说古代一些毒箭，就是用附子、就是用乌头做成的浸液浸泡以后，来
抹在箭头上泡这个箭头，然后射中这个动物后，动物就被麻醉而昏过去
了，射中人以后，人就会中毒，所以附子中的乌头碱，是有毒的。这种
乌头碱怎么样才能被破坏呢？必须在高温下才能够被破坏，我们一般的
习惯，要是炮附子用10克的话，它的乌头碱含量也有限，我们煮半个小
时就可以了。如果你要是用10克以上比方说附子用上20克、30克我们一
定要煮一个小时，煮一个小时以上。
原来我们在东直门医院有一个老大夫，他特别善于用附子，他是（以）
治痹症为特长，治疗痹症呢他常常用乌头、用附子，附子一般都是用
克，有时还用60克，他过去用药的时候，我跟他抄方，用30克的时候，
他让病人一定要煮一个小时，要用60克的时候，他让病人一定要煮两个
小时。病人就说了，大夫那我们煮着煮着药汤都给煮干了，你想这两个
小时，要耗好多水呀？那我们是加凉水呀还是加热水呀？我们这位老师
特别小心谨慎，他说，要一加凉水的话，温度一低，持续的破坏乌头碱
的这种效果，就达不到，你这边要坐上一壶热水，要加水的话一定是加
热水，怕这个水液的温度降低，所以他特别小心谨慎。
后来我突然想到一个问题，你说这个饺子，那个大锅煮饺子，要煮上一
斤饺子呢，5分钟煮熟了，要煮上两斤饺子难道我们要煮10分钟吗？
好像也是5分钟就煮熟了，但是有个前提，这个锅要足够大。我就觉得老
师（用）60克的附子，不需要煮两个钟头，我觉得一个钟头也就可以
了，30克的附子你在锅里头煮，能够达到把乌头碱破坏的作用，60克的
不一个小时也能破坏吗？可是我们这个老师脾气很怪，我不敢直接这么
说。
有一天。我们一起看病，还有一个师兄和我一起实习，然后我就给师兄
出了了题，我说，师兄呀，你看咱一大锅水煮饺子，如果是一斤饺子煮
（的话）你一般用几分钟呀？师兄认真地说（他说）哎呀，我煮饺子一
般5分钟，咱们捏的饺子，5分钟就煮熟了。我说这个锅要足够能够盛下
两斤饺子的话你几分钟煮熟呀？他说，两斤饺子我也5分钟煮熟，那位师
兄也以为我在咨询煮饺子的事情。我们的老师很聪明，听完了之后，眨
巴眨巴眼，二话没说，第二天开始，他开60克附子的时候也让病人煮一
个小时。
所以我想乌头碱的破坏煮附子的话，不管你用多少但是一定要有足够的
水，煮一个小时就可以了。（在）日本日本人他用高压锅来煮附子，高
压高温，20分钟，不管有多少都可以了，把乌头碱就都给破坏掉了。
所以附子要专煮取汁，防止乌头碱中毒。大黄、黄连、黄芩要另外浸
泡，不可以提取大黄中的那个泻下的那些苦味而只取它寒凉之性，来中
焦有无形之热，附子泻心汤在煮药方法上是一个特殊的一个方子。这点
我们一定药掌握。
应当说附子泻心汤它所治的这个痞证，仍然是热痞，而不是寒热痞，它
只不过是热痞兼有阳虚，所以在治疗上才寒热并用。
关于心下痞证，我们今天不可能谈完，但是我想呢，149条以后，讲的是
半夏泻心汤证，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证，这三个泻心汤证，它们
的病机相雷同，都是胃气虚，又伴有邪气的干扰。半夏泻心汤证是伴有
痰邪的干扰，生姜泻心汤证是伴有水邪的干扰，甘草泻心汤证是伴有外
来客热邪的干扰。
他们的临床证候都有中焦气机壅滞的心下痞为主证，同时又有胃热气
逆、胃气上逆的表现，或者呕吐，或者干噫食臭，或者干呕心烦不得
安，同时又有脾寒气陷的表现，肠鸣下利，症状表现雷同，病机相接
近。
当我们下次课要学习这三个方证的时候，我希望大家能够事先预习一
下，以便我们讲的时候大家对这个病机、对这个适应症，对他们三个方
证之间的鉴别能够容易掌握。
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第34讲心下痞证（2）
第34讲心下痞证（2）
我们上次课讲的是心下痞证。所谓心下痞证是指以心下痞这个症状为主
证的一组证候，心下痞是一个自觉症状，它是指病人自觉心下，也就是
上腹部，也就是胃脘部自觉堵塞胀满不通的一个自觉症状，如果这个证
候是以心下痞为主要临床表现，这样的证候我们就把它叫做心下痞证。
中焦是人体的半上半下之枢，心火的下交，肾水的上奉，肺气的肃降，
肝气的生发，胃气的降浊，脾气的升清，都要通过中焦，而且中焦胃气
对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降，有主动的调节和控制作用。
我们上次课把这种中焦对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降的主动
的调节和控制作用叫做中焦的斡旋作用。
当胃气虚，或者由于邪气的干扰或者既有胃气虚又又邪气的干扰，导致
中焦斡旋失司的时候，中焦就会出现枢机不利、气机壅滞，因此就出现
了心下痞这样的一个主证。
我们上次课谈到了热痞、谈到了热痞兼阳虚。所谓热痞是无形热邪留扰
中焦，干扰了中焦的斡旋机能，使中焦斡旋失司，枢机不利。它的临床
表现是〃心下痞，按之濡，其脉关上浮〃，关脉是候中焦，浮是主热的，
这我们在上次课都谈到过了，说明这个心下痞是无形热邪留扰中焦所导
致的。它胃虚的情况并不明显。
为什么说心下痞按之濡呢？这是和结胸证，水热互结的热实证相比较、
相鉴别的。大结胸证，心下痛，按之石硬而心下痞证是热邪没有和有形
的病理产物相结，所以上腹部按之柔软这是和结胸证相鉴别的一个很关
键的证候。
无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，出现了心下痞，在治疗上
用大黄黄连泻心汤。《伤寒论》中的大黄黄连泻心汤只有大黄和黄连两
味药，大黄这个药本来是泻热的，有泻下的作用的，但是在这里要清中
焦无形之热的话所以大黄和黄连用开水浸泡，取其寒凉之气来清中焦无
形之热，不取其苦涩之味，防止它直下肠胃，这是我们上次课曾经提到
的。这个大黄黄连泻心汤，以及后面我们提到的附子泻心汤中的大黄、
黄连、黄芩三个药同用，后世医家就把大黄、黄连、黄芩三个药同用的
叫三黄泻心汤。三黄泻心汤在后世应用的时候治疗胃热的证候，它是比
较广范的。
比方说胃热引起的口臭，大便干燥、牙龈肿痛、吐血、衄血。如果仅仅
是无形热邪留扰中焦的话那用大黄、黄连或者再加黄芩开水浸泡，就可
以了，如果伴有大便秘结、口臭、牙龈出血甚至鼻衄等等，你看唐容川
的《血证论》里头止血的第一个方子治胃热盛的吐血、衄血的第一个方
子就是大黄黄连泻心汤，只不过这个热比较盛，所以他不再用开水浸泡
而是水煮以后增强它泻热、凉血、止血的作用。
所以凡是胃热盛的还有有的人胃热盛由于阳明经通过面部总
