郝万山伤寒论讲稿共70讲-第68章
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内停所造成的，水饮内浸肠道而造成的下利，水饮犯胃造成了呕吐。所
以第一句说讲的是表证兼水饮内停，应当先解表后攻水。
下面就讲水饮内停的具体临床表现：〃其人漐漐汗出，发作有时。〃〃漐漐
汗出〃是小汗出的样子。〃发作有时〃是有时候出汗，有时候不出汗。这个
症状很像太阳中风证，为什么我们说它是太阳病的类似证呢？
因为漐漐汗出它像太阳中风证的那个自汗出，当然这个漐漐汗出的病机
是饮邪外渗。如果它胸胁有饮邪，饮邪能外渗就表现为汗出。如果饮邪
内郁呢，它汗又不出了。有时候出，有时候不出，说明饮邪有时候能外
渗，有时候不能外渗。这个〃头痛〃类似于太阳病的有表证的头疼，但对
于饮停胸胁的证候来说，这个头痛是饮邪上攻所造成的。
〃心下痞硬满〃是水饮邪气阻滞中焦气机。
我们在讲心下痞证的时候曾经提到过这个症状，说十枣汤证，饮停胸胁
的证候，可以见到〃心下痞硬满〃，这是水饮邪气阻滞中焦气机所造成
的，〃引胁下痛〃是水饮邪气阻滞气机，气滞血结，气不利则满，血不和
则痛。遇到痛的话，一般都涉及到血分，水饮邪气阻滞气机，气滞血
结，结是凝结的结，因为才造成了胁下痛。为什么用一个〃引胁下
痛〃呢？就是你肢体活动也罢，咳嗽也罢，翻身也罢，都会牵引到胸胁下
疼痛，所以这很像我们今天所见到的胸膜炎的病人、胸水的病人。
〃干呕〃和第一句话的那个〃呕逆〃病机是一样的，是饮邪犯胃。〃短气〃是
饮邪阻遏肺气。你想饮停胸胁，他呼吸肯定是不畅的。短气是有形之邪
阻滞，它和少气的概念不同，少气是正气虚，短气是有形之邪阻滞，是
饮邪阻遏肺气，所以就短气。前面有〃其人漐漐汗出〃，一阵一阵的出
汗，会不会是表证呢？它下面重申〃汗出不恶寒〃，饮邪外渗有汗出，但
是他不恶寒，他没有表证，所以说〃此表解里未和也〃，是表邪已经解除
了，只不过是在里的水饮邪气还没有排出体外，治疗用十枣汤。
十枣汤这张方子是一个攻逐水饮的方子，它的药物组成有芫花，熬，就
是炒，甘遂、大戟都是泻下逐水药，〃上三味，等分〃，剂量是相等
的，〃各别捣为散〃，分别捣，然后合在一起，〃以水一升半，先煮大枣肥
者十枚，取八合，去滓，内药沫，强人服一钱匕，我们保守一些，把一
钱匕当作1克来对待，因为这个药是有毒的，羸人服半钱匕，瘦弱的人再
少一点，温服之，平旦服。为什么要早晨吃呢，这主要因为吃完这个药
以后，他会泻大便，你如果晚上给病人吃，让病人一夜在拉肚子，他就
别睡觉了，所以早上给他吃。〃若下少病不除者，明日更服加半钱〃，这
个半钱不是宋以后钱、两的那个钱，而是半钱匕。如果吃了一钱匕，吃
了1克，没有效，第二天再吃的时候，就是再给他加半克。〃得快下利
后，糜粥自养〃，只要大便很能够畅快的泻下，你就喝煮得很稀烂的粥来
补养正气，这又是粥药并用法，但是这里用粥，不是助药力，而是药后
补正气。
十枣汤在今天临床上用得不是太多，因为芫花、甘遂、大戟这三个药都
是有毒的药，所以药房看你开这个药的时候，他有时候在卖药的时候非
得让你再签一回字，确认一下确实是开的这个药。
从临床报道来看，有用于胸腔积液的，有用于结核性渗出性胸膜炎的，
有用于肝硬化腹水的，有用于肺炎、肺水肿的。胸腔积液、结核性渗出
性胸膜炎、肝硬化腹水、肺炎、肺水肿，还有用于肾病综合证导致的胸
水、腹水的。我刚才所举的这些证候，大家会不会想到为什么不用大陷
胸丸泻热逐水、峻药缓攻呢？我们说如果热像明显，水热互结的，胸严
重的，我们可以诊断为结胸，可以用大陷胸丸；如果热像不明显，而以
水湿为主的，水邪为主的，我们就诊断为悬饮。
我们再来分析十枣汤中芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，就像将军
一样，攻城陷阵，攻无不克，战无不胜。可是十枣汤它的适应证是悬
饮，是饮停在胸胁，若要使胸胁中的水饮邪气通过大便、通过小便排出
体外的话，胸胁中的水饮邪气要经过漫长的路线才能够由小便、由大便
排出体外。而芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，它的作用非常猛
烈，因此需要用甘缓的药物来驾驭它，使它药效变得温和一些，使它药
效的持续时间延长一些，这才能够把胸膈中的水饮邪气缓缓地排出体
外。所以这种用甘缓的药物来驾驭峻猛的药，这种组方的思路，配伍的
方法是特别值得我们学习的。
当然，说十枣汤中的十枣是君药，和我们后世拟说的〃主病者为君〃这种
认识并不完全一样，但是我们应当学会用甘缓的药物来驾驭峻猛的药，
使它作用于某些特殊部位的这种方法。由此我们又联想到了调胃承气
汤，调胃承气汤是大黄和芒硝并用，这两个药一个是泻热通便，一个是
软坚泻下。应当说，这两个药同用的话就可以直下肠胃。可是我们用调
胃承气汤，在《伤寒论》里主要是为了泻热，要想泻热，实际上是用了
芒硝以后刺激了肠壁的分泌，通过肠壁分泌大量的液体，把体内的毒
素，体内的毒热泻出体外。如果这两个药并用，直下肠胃，它使肠壁分
泌不了多少液体，药的作用就都排泄出去了，所以要想达到很好的泻热
效果，必须加甘草，用甘草来驾驭这两个药，使毒热邪气缓缓地通过肠
壁分泌大量的液体来排出体外。
关于甘缓的思路，又使我们想到了大陷胸丸。大陷胸丸这张方子，大
黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁并用，可以说，它有比较猛烈的泻下逐
水的功效。可是我们用大陷胸丸治疗什么证候呢，治疗水热互结于胸胁
的，大结胸证病位偏高的证候，这个证候它的临床表现上有胸痛，有短
气，有汗出，有项亦强如柔痉状，由于水热邪气结的部位偏高，所以你
要用大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁来泻热逐水的话，使这个水饮邪
气通过大便、通过小便排出体外，那你必须要想办法使这个药物作用和
缓，使药效时间延长，这就必须用甘缓。可是在大陷胸丸里头，用甘草
作甘缓的药可以不可以呢？显然不可以，因为它里头有甘遂，〃藻戟遂芫
俱战草〃，你违反了十八反，所以这个时候他用了白蜜二合和这个药一起
来服，用白蜜的甘缓，来驾驭这些泻热逐水破结的药，这就叫〃泻下逐
水，峻药缓攻〃。
十枣汤中的这个大枣也是这个意思。为什么在这种情况他不用甘草作甘
缓，因为在十枣汤里同样有芜花、甘遂、大戟是反甘草的，不能用甘
草。
这样的话在《伤寒论》中，甘缓药物和峻烈的药物的这种配伍规律，就
非常值得我们学习。
我们前面也提到了干姜附子汤和四逆汤之间的区别，干姜附子汤它治疗
肾阳突然的虚衰。昼日烦躁不得眠，这是弱阳和盛阴相争，争而不胜的
时候，肢体表现出了一种躁动不宁而不自知的这种阴盛则躁的证候，这
样一个证候需要急救肾阳，用干姜、附子两个药急煎顿服来挽救肾阳的
消亡，这个时候不用甘草。而对于四逆汤来说，它用甘草是想使它回阳
救逆的作用，持续时间比较长。
我们以前曾经举过动物实验的例子，用离体的蛙心，给它灌注干姜附子
汤的时候发现很快的使离休的蛙心心脏搏动的幅度增强，频率增强，但
是很快伴随的是离体的蛙心搏动功能的衰竭，而用上四逆汤以后，也就
是在干姜附子汤中加了甘草以后，它药效发生的作用时间后延，药效温
和，使离休蛙心的搏动频率增强，收缩有力，但是持续时间很长，而且
随后不伴有心力的衰竭。这就是加甘缓和不加甘缓不同的地方。
我们再归纳一下，在峻烈的方药之中加上甘缓的药物可以使药效作用时
间延长，可以使药物作用温和。
这是我们谈到的十枣汤。十枣汤和大陷胸丸相比较，它们都可以治疗胸
膈间的水饮，如果胸膈间的水饮热像不明显的我们就用十枣汤，热像明
显、胸痛严重的，我们就用大陷胸丸。
应当说这两个方子虽然都有甘缓的药，但是毕竟它们这些药物组成，这
些药物都是有毒性的，我们在临床上用的时候，还应当慎重一些。
太阳类证的最后一个方证是瓜蒂散证。原文166条说〃病如桂枝证，头不
痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，此为胸有寒
也，当吐之，宜瓜蒂散。〃这个证候之所以把它列入太阳病类似证的范畴
是说它某些症状上有些类似于太阳病，所以它开头说〃病如桂枝证〃，比
方说这个病人有发热，有汗出，他类似于桂枝汤的适应证，但是这个汗
出，这个发热，不是外邪伤表，而是有形之邪郁遏阳气，郁遏阳气以
后，阳气被郁，所以他有发热。这个汗出呢是有形之邪阻滞胸中膈上，
然后机体为了抗邪，表现了一种漐漐汗出的倾向。有了这个汗出，这个
汗出提示了类似于太阳表证，但是它不是太阳表证所造成的那个营卫不
和的汗出，特别是原文下面提到了〃头不痛，项不强〃，这更不是太阳表
证的表现。〃寸脉微浮〃，这里说的不是阳浮而阴弱，寸脉是候上焦的，
微浮提示了人体的正气，趋向于上焦来抗邪，说明邪气在上焦。〃胸中痞
硬〃，这是个自觉症状，这是有形痰浊阻滞胸中，胸中气机不畅的表现，
特别是〃气上冲咽喉不得息〃，这是病人有一种感觉，有气向上冲逆，呼
吸不畅，这是有形邪气阻滞，正气欲袪邪外出，所以他就有气上冲咽喉
的感觉，可是他又无力把这种有形邪气袪除体外，所以就表现了一种欲
吐不得吐，气上冲而又冲不出来的这种表现，所以仲景说〃此为胸有寒
也〃，这个〃寒〃字，在这里指的是痰。
在古代，没有这个痰字，常常以寒字或者淡字来代表这个痰。
所以这里所说的胸有寒是指胸中有有形的痰浊邪气的阻滞，〃当吐之，宜
瓜蒂散。〃应当用吐法，用瓜蒂散这张方子，来涌吐痰实。
瓜蒂散这张方子是吐法的代表方，它的药物组成有瓜蒂一分，注意我们
这里的分字不是衡重的剂量单位，而是剂量的比例，〃瓜蒂一分，熬
黄〃，〃熬〃是什么意思，我们前面讲过，熬就是炒的意思，用瓜蒂把它炒
黄了，赤小豆一分。除了这两个药以外，我们看方后所作的说明，〃上二
味，各别捣筛〃，就是把它们分开捣，筛成细末，〃为散已，合治之〃，做
成散的以后再混合，〃取一钱匕〃。
我们根据古今的一些方药的实际用量，一钱匕我们在这里把它定到1克左
右就可以了，不要太多，〃以香豉一合〃，就是豆豉，一合就是毫升，以
20毫升的豆豉，〃用热汤七合〃，那就是140毫升的热水，〃煮作稀糜〃，煮
是煮豆豉。这样的话，瓜蒂散这张方子涉及到的药物是瓜蒂、赤小豆、
豆豉，其中赤小豆和豆豉都是粮食做的，这个豆豉是用大豆做的，赤小
豆本身就是红小豆，所以真正起到催吐作用的是瓜蒂这味药，用煮豆豉
的汤，〃煮作稀糜，去滓，取汁合散〃，取这个煮豆豉的汤来合这个瓜蒂
散，〃温，顿服之〃，这个量，一次吃下，〃不吐者，少少加〃，少少就是
渐渐的意思，如果吃了一次没有吐，第二次吃的时候，瓜蒂散用量再稍
稍加一点，〃得快，吐乃止。〃，只有很痛快的吐了那你不要再吃了。
后面谈到了瓜蒂散的使用禁忌，〃诸亡血、虚家，不要与瓜蒂散〃，失血
的病人，其他的虚证的病人当然不可以用瓜蒂散来涌吐。因为涌吐的这
个方法，它是通过胃的粘膜来排泄体内的毒素，排泄体内的毒热，只有
胸中膈上的痰浊、食积、留饮，你才可以用这种方法。
从动物试验的观察来说，这个甜瓜素，我这是不是说甜瓜蒂，甜瓜素每
公斤用0。02克给这个狗来口服的话就会造成剧烈的呕吐，最终可以导致
呼吸中枢的麻痹而死亡。因此我们在临床上如果要用瓜蒂散催吐的话要
注意这几个问题，第一个量不可以太大，我们说，每次吃上一钱匕，再
加上赤小豆，瓜蒂一次的量，也就是0。5克左右。第二个，不要空腹吃，
空着肚子不能吐，起码要吃一些东西。再一个，不要久用，不要长期的
用瓜蒂散，还有一个，如果他有上消化道某些疾病，比方说胃溃疡、十
二指肠溃疡，或者有肝硬化，怀疑他有食道静脉曲张的都不可以用吐
法。
有报道用瓜蒂散涌吐而导致食道静脉破裂出血，大吐血而死的，也有报
道消化道溃疡用瓜蒂散以后，导致了严重的上消化道出血的。当然也有
报道，用瓜蒂的量比较大，30克，吃了之后中毒，呼吸麻痹而导致死亡
的。还有一个要特别注意的是不要和具有止吐作用的西药一块用。
催吐的方子，难道还会有人用止吐的药物和瓜蒂散同用吗？我就曾经碰
到过这样的一个病人，这样的一个病例，病人是一个岁的男孩子，他有
癫痫，这是个农村的男孩，他癫痫怎么治疗呢？当地邻村有一个老中
医，他专治癫痫，他妈妈知道这个消息，就到这个邻村找这个老中医去
买药，这个老中医药也卖得很贵，就一小包，研末的药。
回来之后就给她儿子吃上，吃了之后这个孩子就剧烈的呕吐，吐了大量
的粘液，包括胃的内泌物，好，三个月癫痫不发作，三个月以后，癫痫
又发作了，大发作。他妈妈想，既然吃这个药有效的话，我再找他去买
个这药。第二天就去买药，买回来之后也是同样的方法，吃完了就吐。
吃完了又是有三个月没有发作，第三次还是得买药。她妈妈就给她大儿
子说，她大儿子是农村医生，说你看看你的弟弟吃了这老头儿的药，每
吃完之后马上就吐出来，吐出来之后呢能管三个月，你说他吃完了就吐
出来，它的药效吸收得太少了，只管三个月，如果让这个药能在胃里头
多呆一会儿，多吸收一点，能不能管得更长一点时间啊，药又这么贵。
她大儿子说要是这样的话，我可以想个办法，我可以先给他打一针爱茂
尔，大家知道爱茂尔有镇吐的作用，他妈妈说，你打这爱茂尔，多长时
间发挥作用啊，等它快发挥作用提时候，我们再给你弟弟吃这个药。
好，第三次买回来药之后，他哥哥提前半个小时给他弟弟打了一针止吐
的药，然后他弟弟吃完这个药之后，欲吐不得吐，辗转反侧，坐卧不
宁，过了一会儿就出现了冷汗直出，呼吸急促，面色苍白。他妈妈和他
哥哥一看，唉哟，大事不好。非常偏僻的农村，根本没有汽车，拉着个
小平车，就往城里拉，走到半路，这孩子就死了。为什么？瓜蒂的毒素
中毒，呼吸麻痹，呼吸停止了。
有一年我到这个地方去的时候，这个哥哥是个农村医生，他就给我讲他
非常懊悔的一件事情就是他弟弟的这个事情。他问我这是为什么？
我想他用了催吐的药，除了瓜蒂散没有别的，他怀疑这老大夫用了什么
毒药。我说，催吐的药除了瓜蒂散没有别的，用催吐的方法就是因势利
导，就是让他吐，这个药不能吸收，吸收了之后就会导致中毒的，就�
