郝万山伤寒论讲稿共70讲-第71章
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的症状特别突出，额头头痛的症状特别突出，那就用葛根汤。
所以阳明经表的证候，也是用这三个方子。不过我们五版的教材没有选
这些条文，所以这些内容，我只是在概说里这么简单的一谈，这个大家
知道就可以了。
第二个证候是阳明热证。
按照我们教材的分类，有热在上焦的，有热在中焦的，还有热在下焦
的，为什么可以把热在上、中、下三焦的都归属于阳明呢，都可以把它
叫做阳明热证呢？这就是因为阳明经脉行于头面胸腹，我们刚才所说
的，缘缘面赤、额头疼痛，那是阳明经脉行于头面这一段经气被阻的表
现；如果热郁胸中，热郁胸膈呢，那就是上焦的阳明经脉被热所郁的表
现。当然，如果热进入中焦，因为中焦也是阳明经所过啊，热注入下
焦，下焦也是阳明经所过啊，都可以把它叫做阳明的热证。当然，对于
热在上和热在下的，也有的注家认为不应当归属于阳明，那我们讲具体
条文的时候再谈。
热在上焦就可以出现热郁胸膈。关于热郁胸膈的证候，我们在太阳病篇
讲过了，那是太阳病误治以后造成的。而阳明热郁胸膈，是阳明经脉的
热证，阳明经脉有热，误治以后造成的，所以治疗也用栀子豉汤清宣郁
热。也就是说，邪气由太阳而来的，那属于太阳病的热郁胸膈证；邪气
由阳明而来的，那属于阳明经的热郁胸膈证，都属于热郁胸膈证，治疗
当然用同样一个方子。
热在中焦，胃热弥漫，或者胃热弥漫，胃热很盛，损伤气津，或胃热弥
漫，津气两伤，热已经进入中焦了，你说这个时候，再用宣的方法合适
吗？不合适，所以这个时候就用辛寒折热，我给它中和了，把那个热辛
寒折热，或者辛寒折热兼益气生津，这是热在中焦的。
热在下焦，下焦是水液代谢重要的场所，所以热在下焦很容易出现水热
互结，又伴阴伤，病入下焦，下焦有热，很容易伤阴，所以就形成一个
阴伤水热互结的证候，阳明热在下焦的时候，下焦是水液代谢重要的场
所，邪一入下焦，只要是在气分，那肯定容易造成水结，水热互结又伴
有阴伤，下焦又是真阴所化生的场所，肾在下焦吗，这个时候怎么办？
清热利尿育阴。
从治法来看，热在上焦的用清宣法，给邪气于出路，使邪气从上面走，
从外面走；热在下焦的用清利法，清热利尿育阴，使热从下走，只有热
在中焦，上不着天，下不着地，宣也宣不走，利也利不走，那我就在中
焦中和掉它，这叫辛寒折热。这就为后世医家治疗上、中、下三焦的热
证，提供了思路、提供了方法，也提供了方药。
提供了哪些方药呢？热在上焦的，清宣郁热，用栀子豉汤；热在中焦的
辛寒折热，或者辛寒折热兼益气生津，用什么？用白虎汤，或者白虎加
人参汤；热在下焦的用什么？清热利尿育阴，用哪个方子？用猪苓汤。
他所提供的这三组方子，在临床上好用，尤其是他提供的热在上、中、
下三焦的这种治疗思路，上面的清宣，下面的清利，中间的就辛寒折热
来中和它，这个治疗思路，非常非常值得我们学习。这是阳明的热证。
第三个是阳明的实证。说到实证，我们把它分为两大类，一类是气分的
实证，一类是血分的实证。
五版教材并没有分气分和血分，我为什么分呢，因为太阳腑证，就有气
分和血分的分别。太阳的气分证是气化的不利，那就是太阳膀胱蓄水
证，治疗用五苓散，外疏内利，促进气化；太阳腑证的血分证呢，那就
是热和血结的蓄血证，治疗分别用桃核承气、抵当汤和抵当丸。
实际上阳明病也是这样，有病在气分的，有病在血分的。病在气分的是
邪热伤津，津伤化燥，因燥成实而造成的实证，所以阳明病腑证的气分
证，主要是实证。在实证里头有阳明腑实证，对于阳明腑实证大家都非
常熟悉，也就是三承气汤证。
阳明的实证除了阳明腑实证之外，还有什么呢？还有脾约证，胃阳亢
盛，脾阴不足，脾只能够把津液给输布走，而不能够把津液还入胃肠
道，结果出现了小便量多，大便干燥，这叫脾约证。脾约证也属于实证
啊。脾约证用什么来治疗？用麻子仁丸。
还有津亏便结证，这也属于实证，由于外感热病，热盛伤津，到了后
期，邪气已经去了，津液被伤了，或者在疾病的过程中用了多种治疗方
法，伤了人体的津液，津液伤了，大便干燥，最后粪便阻结在肛门那个
地方，想解解不出来，这个证候我把它叫做津亏便结证，治疗用蜜煎方
来导便，或者用猪胆汁来灌肠。
导便法和灌肠法，这恐怕是有文献记载的在世界医学史上最早的。
治疗的方药是蜜煎方和猪胆汁汤，蜜煎方是一个肛门坐药，是导便的，
猪胆汁汤是灌肠的，就是用猪的胆汁来灌肠。
仲景非常高明，猪胆汁是碱性的。你说接触到肠粘膜以后，这种碱性的
东西会刺激肠粘膜，所以他要加醋，中和这个碱，使它直到润肠通便的
作用，而对肠粘膜没有刺激作用。我现在不明白的是张仲景那个时候，
是用什么东西在灌肠，大家帮我想一想那个时候没有胶管，没有现在我
们灌肠用的胶管，你说自然界中有什么东西可以灌肠？大葱叶子吗？竹
管可以吗？哎，竹管可以，不过那个头一定要弄得非常光滑，免得刺破
肠粘膜。
气分证主要就是这三类，一类是阳明腑实证，一类是脾约证，一类是津
亏便结证。
血分证主要是阳明蓄血，阳明蓄血是阳明之热和阳明久有的瘀血相结。
也就是说这个病人，原来消化道就有瘀血，热和瘀血相结以后这就形成
了阳明蓄血证。当然它的临床特点和太阳蓄血不一样了，它的特点是其
人喜忘，健忘，是因为他久病有瘀血啊，新血不生，精神失养的表现，
还有一个就是屎虽硬，大便硬，因为它有热，其色必黑，因为它有瘀
血，反易解，容易解，不像那个阳明腑实证一样，大便解不出来。屎虽
硬，其色黑，反而易解，因为它是热和血相结，血液毕竟是阴性的物
质，它能够润滑，所以大便虽然是硬的，但是它容易解出来，这是阳明
蓄血证，《伤寒论》中提供的方子是抵当汤，不过我们在临床用的时
候，要根据情况来决定。
阳明实证有气分和血分之分。气分证有腑实证，有脾约证，有津亏便结
证，这是它的主要证候。血分呢，是阳明蓄血证，是血分之热和阳明久
有的瘀血相结，治疗用抵当汤。
除此之外，阳明还有一些虚寒证。其实，在外感热病的病程中，本身出
现阳明虚寒证的机会不多，阳明虚寒证应当看成是属于杂病。平常的胃
家虚寒，它应当看成杂病放在这里，主要和外感热病的病程中所出现的
阳明的热证、实证相鉴别、相比较的，提示医生，你不要以为阳明只有
热证，只有实证，它还有虚证，它还有寒证，所以在辨证治疗的时候，
你应当仔细鉴别，不要用错药，所以阳明虚寒证的条文放在阳明实证的
条文之中，是给大家提高鉴别诊断的意识。
阳明病的变证，主要是阳明湿热发黄证。所谓阳明湿热发黄，是阳明之
热和太阴之湿相合。
这我们在讲大结胸证的时候，和湿热发黄相鉴别，曾经提到过。湿热相
合以后，热欲外越，因为受到湿邪的牵制而不得越，结果出现了身无
汗，但头汗出，剂颈而还；湿欲下泄，因为受到了热邪的牵制而不得
泄，结果出现了小便不利，小便不利是湿不得泄，身上没有汗是热不得
越，然后湿热郁蒸体内，阻遏气机疏泄，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不
能按照常规的途径排入肠道，逆流入血，泛溢肌肤，而发为身黄，这就
是阳明湿热发黄。
对于阳明湿热发黄，我们在治疗上基本是用茵陈蒿汤，清热利湿退黄。
如果在治疗的过程中伴有中气不足，湿热未退，黄疸未消，又伴有中气
不足，茵陈蒿汤里面有大黄就不大好用，我们就改用栀子柏皮汤，清利
三焦，利湿退黄，兼以保护中焦脾胃。
如果在湿热发黄的病程中发生了外感，这个时候就用麻黄连轺赤小豆
汤，清热利湿退黄，同时兼以解表。这就是阳明病篇的治疗湿热发黄的
三个方证。
关于阳明病篇的情况就介绍这么多。我们休息一会儿。
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第39讲阳明病纲
第39讲阳明病纲
要我们上次课，给阳明病篇作了一个大概的介绍。
阳明病的成因可以是阳明经脉直接感受外邪，也可以是邪由其它经传
来。阳明经脉直接感受外邪，我们前面说叫正阳阳明，邪由其它经传来
的，比方说由太阳传来，在《伤寒论》中把它叫做太阳阳明；由少阳传
来的，在《伤寒论》中把它叫做少阳阳明；还有邪气由太阴外出阳明
的。
阳明病的病位主要涉及到足阳明胃腑、手阳明大肠腑、足阳明胃经，实
际上也涉及到了手太阳小肠。所以阳明病应当是包括了整个胃肠系统，
而在《伤寒论》中用〃胃家〃来概括阳明病的病位。
阳明的生理主要是指的胃和肠的生理功能，它们有受纳腐熟水谷，转输
糟粕的作用。其气以降为顺，以通为用。
阳明和太阴在组织结构上一膜相连，它们在经络上相互络属，所以相表
里。一个主受纳，一个主运化，纳化相依；一个主燥，一个主湿，燥湿
相济；一个主降，一个主升，升降相因。共同完成了水谷的受纳、腐
熟、吸收、消化转输、排泄的作用，后世医家把它们叫做后天之本，是
人体的气血化生之源。
这是我们讲的阳明的胃腑。
至于阳明经行于头、面、胸、腹，络脾属胃，沟通了脾和胃的表里关
系，而它的经别上通于心，因此阳明病的病程中出现阳明实热或者阳明
邪热循经上扰心神的时候，有心烦，有心中懊憹，甚至使心主语言的功
能失常，而出现谵语。
阳明的阳气作用于胃肠道，胃肠道是人体的最内部的器官，所以我们说
阳明主里，因为阳明阳气的功能实际上就是腐熟水谷的功能和变化糟粕
的功能。
这个阳气的量在生理上是二阳，这个阳气也是非常充沛的，后世医家把
它叫做盛阳。
关于阳明病的证候分类和治法，我们上一次课谈到它的本证分了阳明经
脉的证候，阳明的热证、阳明的实证。
经脉的证候在《伤寒论》原文中表述得不特别明确，热证是它的主要证
候之一，包括热在上焦的，热在中焦的和热在下焦、水热互结而伴有阴
伤的这三类证候，热在上焦的用清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折热
法，热在下焦的用清热利水育阴法。这为后世医家治疗上、中、下三焦
的热证提供了思路、提供了方法。阳明实证包括阳明的腑实证、脾约证
和津亏便结证。应当说，这是阳明腑证中的气分证候。
阳明腑证中也有血分证候，那就是阳明之热和阳明久有的瘀血相结，形
成了阳明蓄血证，它们具体的治疗，我们在后面的原文中都可以提到，
下面我们就看《伤寒论》的原文。
张仲景为阳明病所写的概说，先看第180条，讲义的99页。
〃阳明之为病，胃家实是也。〃这是阳明病的提纲。我们在讲〃太阳之为
病，脉浮，头项强痛而恶寒〃的时候曾经提到，作为一经病的提纲，应当
提示两个问题：一个是提示这经病的主要证候是什么，第二个是提示这
经病的主要证候或者是临床特点，或者是病机本质，或者是临床表现是
什么。我们说太阳病以〃太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒〃作为提
纲，提示太阳病的主要证候是表证，而表证的主要临床特征是脉浮，头
项强痛而恶寒。我们按照这个思路来看阳明病的提纲，〃阳明之为病，胃
家实是也〃，那就是说胃家实是阳明病的主要证候，但是胃家实不是一个
病的临床表现，而是一个病机的术语，胃家是指病位在胃肠系统，这就
是我们在上次课概说中所提到的包括胃、大肠和小肠整个胃肠系统。
这个〃实〃字在一般情况下，一般的教材都根据《素问·通评虚实论》里
头所以的〃邪气盛则实，精气夺则虚〃，把这个实字解释成凡是邪在阳
明、邪气盛的证候都叫实，把胃热弥漫的证候，把胃热弥漫津气两伤的
证候，这是邪气盛，也叫实。把阳明腑实证、脾约证和津亏便结证，这
当然也是实了，因为它不仅有热盛而且还有有形邪气像肠道的糟粕这样
有形邪气的存在，所以当然属于实证了。这是我们一般的理解〃实〃是按
照《素问·通评虚实论》中的这个〃实〃字的含义来理解的。
我想，我们读一本书，读一个人的著作，我们以这本书里用的这个词的
词例，用来解释它的含义，这是一种方法。我们在读《伤寒论》的时
候，我们以仲景用〃实〃字的词例来看看它，到底在什么情况下
用〃实〃字，我们是否看到他用〃实〃字的本来含义呢？我想这应当是一个
读书的方法。
这样的话我们就把《伤寒论》中398条所有涉及到所有见到〃实〃字的这个
词例都拿出来看一看。
首先是脉象，比方说第240条说〃脉实〃，第245条说〃阳脉实〃，第369条
说〃脉反实〃，这个〃实〃字它不是指的邪气，它是指的脉象坚实有力，按
上它就有力量，它具体主什么病？你再具体看原文，起码这个〃实〃字是
指脉象的特征，是坚实按之有力的。
用这样的一个含义来解释胃家实的实，显然是不合适的。
第二种情况，在《伤寒论》中这个实字有时候当正气充沛、正气充实来
讲，比方说第49条〃须表里实，津液自和，便自汗出愈〃，这个〃表里
实〃是指的表里之气充沛，表里之气充实，是指正气的充实，不是指邪
气。第278条，说〃虽暴烦下利日十余行，必自止，此脾家实，腐秽当去
故也。〃这是一个什么证候呢？这是一个湿浊内盛的证候，它原本没有下
利，当脾阳、脾气恢复以后，驱除体内的湿浊邪气外出的时候，出现了
下利日数十行，其结果呢，把体内的湿浊邪气排出去以后，〃必自止〃，
这个下利就自然停止了。仲景解释它的原因的时候说〃此脾家实〃，说这
是脾阳、脾气充沛，脾阳、脾气恢复以后，脾阳、脾气充实以后，驱除
体内的腐秽邪气的一种表现，这个〃实〃字它也不是指的邪气，是指的正
气的充沛、正气的恢复。
第三种情况，仲景用〃实〃字是专指有形邪气，有形的病理产物，像痰、
水、饮、食积、瘀血，甚至包括虫积，这些有形的病理产物存在的时
候，张仲景常常用到实。比方说217条，252条，这都是大承气汤的适应
证，大承气汤的适应证是阳明之热和消化道的糟粕相结的热实证。
仲景说〃里实〃、〃此为实〃，用到过〃实〃字。第70条，第105条，调胃承气
汤的适应证也是邪热和阳明糟粕相结的证候，仲景也用到了〃实也〃，〃此
为内实〃，第70条说〃实也〃，第105条说〃此为内实〃。但是在白虎加人参
汤适应证的
