郝万山伤寒论讲稿共70讲-第72章
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汤的适应证也是邪热和阳明糟粕相结的证候，仲景也用到了〃实也〃，〃此
为内实〃，第70条说〃实也〃，第105条说〃此为内实〃。但是在白虎加人参
汤适应证的条文中和白虎汤适应证的条文中，从来没有用到过〃实〃字，
因为这两个方证有热邪，但是热邪还没有和消化道有形的糟粕相结，在
这种情况下仲景不用实。
我们在太阳病篇学过〃结胸热实〃，第135条，为什么把它叫做热实呢，因
为它是热邪，和胸膈间的水饮邪气相结，已经有了有形病理产物的存
在，所以它叫实。〃寒实结胸〃，143条，为什么用个实呢，因为那是寒邪
和胸膈脘腹的痰水相结，也有有形的产物，所以他也用个实。热入血室
证我们还没有提到，那是热和血相结的证候，热和血相结也有有形的病
理产物，所以在治疗热入血室证的时候，张仲景说〃刺期门，随其实而取
之〃。之所以在这里用个实，是因为它有有形的瘀血存在，瓜蒂散证。我
们在太阳病篇的最后提到的，说〃此为胸中实〃，也用个实字，这显然也
是指的有形的痰浊留饮，存留胸中膈上的证候，已经有了有形的病理产
物，所以他也用了实，由此可见，张仲景用〃实〃字指邪气的时候，他是
指的有形的病理产物的存在。如果没有有形的病理产物存在，张仲景不
用实，不仅不用实，甚至有时候还要用虚字，像我们在讲栀子豉汤适应
证的时候，它是无形邪热留扰胸隔，蕴郁心胸，轻的郁热扰心，见心烦
不得眠，重的心烦不得眠，出现反复颠倒，心中懊憹，张仲景把这个烦
叫做什么烦呢，叫做虚烦，所以〃虚烦不得眠〃，并不是指的正气虚，而
是指热邪没有和有形的病理产物相结。
我举这么多例子，只是给大家提供一种看书的研究方法和思路，我们以
仲景言释仲景义，就是用张仲景的话解释张仲景用这个词的含义，说明
什么，仲景用实就是指有形的病理产物。因此，〃胃家实〃我自己觉得就
是指的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，甚至包括阳明蓄血证，指的
是有有形的病理产物存在的这种阳明病。
作为一个提纲，我们不能要求它概括这一经的全部内容，因为提纲只要
求它概括这一经病的主要内容就可以了，而阳明腑实证、脾约证和津亏
便结证、阳明蓄血证，这正是阳明病的主要证候。所以张仲景用胃家实
这三个字来说明阳明病的主要证候，也说明了阳明病主要证候的根本病
机，它完全可以作为阳明病篇的提纲，关于阳明病的总纲我们就谈这么
多。
下面我们看阳明病的病因病机。〃问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有
少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家
实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已、胃中燥、烦、实，大便难是
也。〃这条讲了阳明病的三种不同来路，也谈了形成阳明病以后，所出现
的各种结果。他问什么叫太阳阳明，什么叫正阳阳明，什么叫少阳阳
明，实际上他回答问题的时候没有直接回答这些问题，而是回答的形成
阳明病后的三个结果。
什么叫正阳阳明呢，原文没有回答。也就是阳明本经直接感受邪气而形
成的阳明病就叫正阳阳明。由少阳之邪不解，传入阳明，而形成的阳明
病就叫少阳阳明。由太阳表证不解，邪气传入阳明而形成的阳明病就叫
太阳阳明。应当是这样来回答。
形成阳明病以后，可以有胃家实，也就是我们前面所说的三个承气汤的
适应证。也可以有脾约，也就是阳明有热，太阴脾阴不足，脾不能把津
液还入胃肠道，使津液偏渗，出现了小便多，大便干燥，这也是阳明病
的类型之一。还可以有胃中燥、烦、实、大便难。什么叫大便难，求之
不得谓之难，就是想解又解不出来。我想这应当指的是津亏便结证，大
便阻结在肛门，想解又解不出来，这就是阳明津伤大便燥结的一种表
现，所以形成阳明病以后可以有脾约，可以有胃家实，可以有大便难，
这是阳明病的三种类型。
我们学这一条知道这三点就可以了，也就是阳明病的来路有三，阳明病
的结果也有三。但是不要理解成什么呢，太阳阳明者脾约是也，也就是
说由太阳邪气传来的阳明病就一定是脾约，不要这么理解。由太阳传来
而形成的阳明病，可以是脾约，可以是胃家实，可以是大便难；正阳阳
明也可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难；同样少阳阳明也
可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难。我们应当这样来理解
这个条文。
这条条文不是重点，因为我们今天在临床上不再用太阳阳明、正阳阳
明、少阳阳明这样的词汇来命名阳明病，而这样命名也没有临床辨证意
义。我们知道《伤寒论》有这么一条就可以了，这是一个很一般了解的
条文。
下面181条，〃问曰：何缘得阳明病。〃什么缘故得的阳明病呢？〃答曰：
太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳
明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。〃这一条是讲的太阳病或者
用了发汗、或者用了泻下、或者用了利小便，结果就造成了津液被伤。
〃此亡津液〃，亡者伤也，这就造成了津液被伤。津液被伤导致了胃中干
燥，为什么不导致其它脏器干燥呢？这个病人的身体素质，肯定是胃阴
不足，所以误治以后伤津液，哪个脏器原来津液不足的话，胃中津伤，
邪气就会化燥，邪气化燥就会成实，因转属阳明，于是乎就使病证转属
阳明。转属阳明有什么样的表现呢，〃不更衣〃就是不大便。
我们通常说话常常对某些事物用一些委婉的词语，话不直接说，更衣是
什么呢，古人登厕，上厕所，因为古人穿的是长袍子，长长的，拖着
地，他觉得不方便，就把外衣脱了，换换衣服，然后再上厕所，出来以
后再换衣服，所以以后〃更衣〃应当作一个去大便的婉词，这种委婉的说
法显得比较文明。
96年我在韩国，一个韩国医生去找我问问题，说，郝老师，在中国如果
遇到一个人经常不换衣服，不洗脸，不洗澡，你们也给他用大承气汤
吗？我说你是在哪里看到的这种报道？他说我在《伤寒论》里看到的，
我说我看看，我学《伤寒论》，我怎么没有注意到这个问题呢？不换衣
服，不洗澡，不讲卫生用大承气汤，我要能够找到这一条的话，那不就
是对《伤寒论》的一个补充吗。我还满心欢地：韩国流行的《伤寒
论》，可能有这么一条，拿来一看，是中文的《伤寒论》，他就指出了
181条〃不更衣〃，我说这个不更衣是不大便的婉词，我说中国人说话非常
委婉，回避一些认为粗俗的话，在台湾小孩撒尿不叫撒尿，叫唱歌。
我在台湾旅游的时候，那个导游小姐说，郝教授，前面有个歌厅，你去
唱歌吗？我说我不去唱歌，她说那我去。我很奇怪，作为一个导游你在
这儿去唱什么歌呀？我就在后面跟着她，跟着她发现她进了洗手间。
我说这怎么能是歌厅呢？然后我就回来。回来之后，我就大惑不解，问
一个朋友，这个朋友哈哈大笑，他说现在的年轻人有许多新的词汇，上
厕所不是就要有声音吗，所以我们就叫唱歌，那是问你上不上厕所，你
说你不唱歌。我说老年人听得懂吗？他说老年人不一定懂，我们现在年
轻人唱歌不唱歌都是指的上不上厕所。
有一个妈妈带一个小孩二、三岁，那个妈妈突然出差，就把这个小男孩
放在他外婆家。然后这个小男孩就和他外公在一块睡觉，睡了一会儿，
这个小男孩说，外公外公，我要唱歌，他的外公说三更半夜的你喝什么
歌呀。他外公不懂这个话，年轻人的话，他说我要唱，我不行，我要
唱，我憋不住了，我要唱。要明白的话，知道他憋不住。他外公心想，
这孩子对歌曲这么喜欢，半夜都憋不住要唱歌，他说你就唱吧。那外公
我在哪里唱呀，你就在外公的耳边唱吧。
我的朋友给我讲了这个事情以后，有时候这些委婉的词汇也容易造成误
会。
所以这个不更衣，我们韩国的医生，他认识中国字，他就认为这个不更
衣要用大承气汤，这肯定是精神分裂证病人不换衣裳，不洗澡，不换衣
服，不洗澡，不讲卫生，在中国你看要用大承气汤来治疗，所以我给他
讲了之后，他自己笑得都前仰后合。
〃不更衣〃是脾约证，〃内实〃呢，那就是我们前面所说的胃家实，就指的
阳明腑实证，大便难就是那个津亏便结证，需要用蜜煎方，需要用猪胆
汁来灌肠的这一类的方子，这些都属于阳明病。这个181条是说太阳病误
治以后，可以形成阳明病，形成阳明病以后，这三种情况可能出现，或
者就是不大便，或者就是大便难，或者就是胃家实，这三种情况都可能
出现。因此我在解释179条的时候，我说阳明病有三种成因，不管哪一种
成因形成的阳明病，都可能有三种结果，依据就是下面这一条，因为太
阳病邪气传入阳明之后，就可以有三种结果，这两条一般了解，不用去
背原文，知道就可以了。
185条，〃本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也，伤
寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。〃〃本〃就
是原来，原来是一个太阳病，开始得病的时候用发汗的方法，我们发汗
要求〃遍身漐漐微似有汗者益佳〃，而且要求能够持续出一段时间的汗，
那就是我曾经引用的〃可发汗病脉并治篇〃所说的〃凡发汗，欲令手足俱
周，漐漐然，一时间许。〃发汗的这种要求都能够达到了，这叫汗出透
了，这叫汗出彻底了，才能实现脉静、身凉、汗出、热退的这种效果。
汗出不彻，没有按照这个要求去发汗，出了一点点汗，没有出遍，没有
出透，或者出汗的时间太短，结果就导致邪气留连不解，〃因〃就
是〃就〃，就转属阳明。
什么叫转属？邪气就完全传入阳明，传而已尽曰转属，所以邪气就完全
传入阳明。
传入阳明临床表现是什么，下面就谈这个问题。
伤寒是发热无汗的，它可能伴有正气抗邪于表，不能顾护于里而出现里
气上争的呕吐，不能食。一个外感病可能会出现这种情况，接着而反汗
出濈濈然者，反而出现了汗出如流水连绵不断，什么叫濈濈然？就是汗
出连绵不断的样子就叫汗出濈濈然，反而出现了汗出如流水连绵不断，
由伤寒的无汗变成了汗出连绵不断，而且仍然有发热，这提示邪气已经
完全转属阳明，因为阳明病是里热里实的证候。里热逼迫津液外越，必
然要有汗出，因此在《伤寒论》的原文里，有一句话叫做〃阳明病，法多
汗〃。也就是说，阳明病理应当多汗。〃法犹理也〃，道理我们刚才说了。
阳明是里热里实证，里有热里有实必然要逼迫津液外越，因此它理应当
是多汗的，而且多汗的本身，也是机体散热的一种表现方式。
所以一个伤寒发热，由无汗转成汗出如流水连绵不断的话，我们就可以
完全判断这是转属阳明，这一条我们要掌握它这个辨证要点，由无汗变
成了汗出如流水连绵不断，这就是转入阳明，这就是辩证要点。所以我
们把〃汗出濈濈然者，是转属阳明也〃这句话，给它划一条横线标志，这
是我们应当会背的，它是在临床上辨证的关键。
188条，〃伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。〃这里用了个转系，转属
和转系是一样还是不一样？注家说法不一，有的说是一样的，我说是不
一样的。传而已尽曰转属，邪气完全属于阳明了；传而未尽曰转系，太
阳邪气并没有完全传入阳明，太阳还有表邪，但是阳明里热已盛，这种
情况把它叫做转系。伤寒转系阳明的临床表现是什么，其人濈然微汗
出，邪入阳明的话就会汗出不断，但它不是汗出如流水而不断，而是什
么呢？汗出虽然不断，但它是微汗出。为什么是微汗出？提示了表有邪
气，表气不畅，汗出不断是热已经入里，而这个汗出是微汗出，它提示
了表气不畅，表还有邪，所以这是转系阳明的特征。这个条文也需要我
们记住，虽然汗出不断，但这个汗是小汗、是微汗，而不是阳明在一般
情况下的那个汗出如流水连绵不断。小汗、微汗提示了太阳表气不畅，
表还有邪，所以这才叫转系阳明。
下面182条，阳明病脉证，〃问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自
出，不恶寒，反恶热也。〃这条原文和第180条的提纲原文一样、是一个
非常重点的条文。我们本科班要求有100多条原文是要求背诵的，这就是
在背诵的条文之一。阳明病的外证，指的是里热里实，表现于外的临床
特征。〃身热〃这是里热盛的表现，阳明胃热弥漫的白虎汤证和白虎加人
参汤证，它的热型是热结在里，表里俱热；调胃承气汤的适应证的热型
是蒸蒸发热，就是里热炽盛的样子；大承气汤适应证的热型是日晡所发
潮热，无论是里热还是里实，都以身热为主要特征。因此阳明的外证就
以身热为第一个症状，第二个症状汗自出。我们刚才在这里写过，说〃阳
明病，法多汗〃，是里热里实逼迫津液外越的表现。
每一经病都有它的一个症状特征，像少阳病它容易多呕，喜呕，善呕，
这是少阳病的特征。
阳明病它的特征就是多汗，所以外证的第二个症状就是汗自出，不恶寒
反恶热说明它不存在寒伤表阳的病理变化，它存在的是里热盛，在里有
热邪所伤，内有所伤必外有所恶，里热盛，所以他就怕热，所以身热，
汗自出，不恶寒，反恶热。这既是阳明热证的外在的表现，也是阳明实
证的外在的表现，把它作为阳明病的外证，这一条很重要，和〃阳明之为
病，胃家实是也〃同样具有提纲的价值。
下面我们看183条、184条。
〃问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶
寒将自罢，即自汗出而恶热也。〃这个183条是紧接着上面的条说的，182
条不是说〃阳明病外证云何？〃他说，〃身热，汗自出，不恶寒，反恶
热。〃随后就问，〃病有得之一日〃，什么病？他接着182条说，那就指的
阳明病。阳明病有的病人得病的第一天，你不是说不恶寒反恶热吗，可
是得病的第一天他不发热而恶寒者，这是怎么回事？张仲景仍然没有正
面回答这个问题，我在这里替他回答，就是阳明病得的第一天，是外来
的风寒邪气伤了阳明经表，阳气还没有来得及聚集起来抗邪，还没有表
现为发热，阳气被伤，温煦失司，所以阳明经表证的初期阶段，和太阳
经表证的初期阶段一样，也是先见恶寒，所以不发热而恶寒，也是先见
恶寒。阳明经表证的初期阶段，是风寒邪气伤阳明经脉的阳气，最早的
时候阳气被伤，温煦失司，恶寒先见，所以这里说不发热而恶寒，这也
是阳明病，但是这种阳明病，因为阳明的阳气主要作用于人体内部，它
不在体表抗邪，所以邪气只要一沾阳明经的边，它必然循经入里化热，
一化热就出现了但热不寒的临床表现，所以仲景接着回答〃虽得之一日，
恶寒将自罢�
