郝万山伤寒论讲稿共70讲-第74章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
条的症状综合起来，热在上焦，距热很近，所以用清热的方法，用宣透
的方法，这叫清宣郁热法。
下面我们看第二组证候，热在中焦，胃热弥漫证。
原文第176条，〃伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。〃用
的既然是白虎汤，白虎汤又是辛寒折热的一张方子，所以这里的脉浮滑
的浮，就不是主表的浮脉，而是主热的浮脉。
在《伤寒论》中主热的浮脉，我们学过〃心下痞，按之濡，其脉关上浮
者，大黄黄连泻心汤主之。〃我们学过〃小结胸病，正在心下，按之则
痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。〃应当说确切的方证，我们现在遇到的是
第三次。浮主里热，而且这个里热没有和有形邪气相结，里热是弥散
的，所以它才能鼓动气血，使血管扩张，使气盛血涌，而表现了一个轻
取即得的脉象，但是重按滑数有力，仲景就把这种脉叫做浮滑，也提示
了里有热，所以脉浮滑提示热邪弥散周身、充斥内外的，或者叫做弥漫
周身，充斥内外，所以我们把这种证候叫做胃热弥漫证。
接着下面两个证候，〃表有热，里有寒〃，这显然是错简，里有寒不应当
用白虎，而且表有热，在《伤寒论》中只有表有寒的时候，也没有表有
热。明明知道这是错简，但是我们在写《伤寒论讲义》的时候，还要根
据它的原文照模样给它画下来，但是我们后人要给做一些解释。
有一个叫张绍祖的人，自称他是张仲景第46代孙，他自称自己保存着一
本书，是张仲景修改过第12稿的《伤寒杂病论》，也是十六卷。一个自
称自己是张仲景第46代孙子的人，叫张绍祖，他保留着张仲景亲自修改
过第12稿的《伤寒杂病论》，怎么流传到今天的，咱们也不知道，然后
他就把这种书传给一个叫左盛杰的，左盛杰又传给一个叫罗哲初的，然
后就刻印发行，这就是我们今天看到的桂林古本《伤寒杂病论》十六
卷，这本书有一个最大的特点是，凡是在《伤寒论》中，像刚才这一条
不能够解释的，或者怀疑有错简的，在那本书里都修改得天衣无缝。那
本书里怎么说的呢，它说〃伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤主
之。〃这么一修改，表无寒，表有寒是白虎汤使用禁忌证呀，表无寒就是
没有白虎汤使用的禁忌证，里有热是白虎汤使用的适应证呀，所以只有
适应证而没有禁忌证，当然要用白虎汤了，这个修改多么严丝合缝呀。
可是为什么当代的校刊家并不看重这个本子呢？一个是，这个故事编得
稍稍的有点离奇一点，第46代孙保存着张仲景亲自修改过的第稿《伤寒
杂病论》，再有一个，作为一个古籍的话，总有难以尽如人意的地方，
可是在这本书里，凡是在《伤寒论》中难以尽如人意、难以解释的地
方，它都改得特别好，所以这就觉得是后人经过精心学习之后修改的，
所以在校刊上，没有人把它当作一个真正的本子。
不过我说这句话的时候，可能会得罪特别推崇这本书的一些医生。
我们还是这个意思，一个古籍，一个文物总有一点缺陷，有缺陷才是真
的，完美无缺的东西就太新了。你看在古玩巿场，我们不说这东西是假
的，拿起这个杯子，说是清朝康熙年间的东西，看了半天，我只能说这
是新了一些，意思是说这是假的，只能说新了。所以我们说张绍祖的这
本书是新了。
〃伤寒，脉浮滑，此以表无寒，里有热。〃这正是白虎汤的适应证，用白
虎汤辛寒折热，在《伤寒论》中，白虎汤适应证的脉象，一共出现过两
种，一个是脉浮滑，见于176条，还有一个是〃伤寒，脉滑而厥者，里有
热，白虎汤主之。〃这个见于《伤寒论·厥阴病篇》第350条。
这是涉及到白虎汤适应证脉象的两条原文，一个是脉浮滑，一个是脉
滑，你看脉滑是里有热，没有提到白虎汤的适应证是脉洪大，没有提
到。我们今天讲方剂的时候说白虎汤的适应证是身大热，口大渴，汗大
出，脉洪大，白虎汤这张方子原出《伤寒论》，在《伤寒论》中没有这
么说，这是我要提醒大家的。
有一年中南5省5个中医院校《伤寒论》考试比赛，有的学校，为了参加
这次考试停课3个月，让学生们专门学《伤寒论》，那学的是不错的，据
说考试考得成绩很好。这次考试有一道题是K型题。题目是，在《伤寒
论》中白虎汤适应证的脉象是什么？底下有4个备选答案让你去组合，第
一个备选答案是脉浮滑，第二个备选答案是脉洪大，第三个备选答案是
脉滑，第四个备选答案是脉沉实。好多同学都选了1，2，3。
这个答案是错的，应当选脉浮滑和脉滑，而不应当选脉洪大。脉洪大在
《伤寒论》中，不见于白虎汤的适应证，而见于白虎加人参汤的适应
证。
我在这里讲这些事情，就是让大家注意，你要学习《伤寒论》，《伤寒
论》原文没有谈到白虎汤的适应证的脉象是脉洪大。什么地方提到脉洪
大呢？下面我要讲白虎加人参汤证的时候，我会详细给大家谈。
好，176条我们就谈这么多。
白虎汤是辛寒折热的，是辛寒清热的一个代表方，这是大家都非常熟悉
的一张方子，药物由知母、石膏、甘草、粳米组成。
其中的粳米，我们在座的都知道念jing。有一次我到一个地方上课，我
说粳米，学生都不知道什么是粳米，我把这字写在黑板上之后，全班的
同学都说〃哦，原来是geng米呀〃。我说谁告诉你们这个字念geng米的？
说我们中药老师呀，学生都把错的当成正确的了。我念了个粳米，他们
反而不知道这什么意思了。河北省的遵化县，有个叫粳子峪的地方，粳
子峪就专门种粳米而出名。粳米是什么东西？是旱稻子，它在水田里不
能生长，是在旱地里生长的，它和稻子是一样的，只不过它的产量很
低，一亩地也就打一百来斤吧，现在人们觉得经济效益太差了，所以种
的人就少了，因此许多药房就没有这种东西。要用白虎汤的时候，大夫
们怎么办呢？他就告诉你，抓一把大米吧，说粳米有养胃的作用，大米
也有养胃的作用，应当说它又是同一科属的植物，代替它应当说大体上
是不错的，可是问题是稻米是水里生长的，粳米是陆地上生长的，水里
生长的东西，不管用量多还是用量少，从性味和作用来讲，这有一点利
尿的作用，你在一个热盛津伤的证候下，再用一点利尿作用的药，在理
论上是不合适的，当然在实践上，天天吃大米，每天虽说不是三顿吃，
吃一顿你也得吃一小碗，所以利尿作用对于这个病人、对于这个具体的
人来说，可能微乎其微了，实际上可以这么代替，但是理论上不应当这
么代替。
现在我们看白虎汤的适应证，另外一条，219条，〃三阳合病，腹满，身
重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上
生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。〃这条原文以三阳合病开
头，实际上它的临床表现主要是阳明热盛。
虽然是三阳合病，但是主要是阳明热盛，没有太阳表证的症状表现，或
者他没写、也没有少阳半表半里证的症状特征，而主要是阳明有热的一
种表现，阳明热盛的特征，腹满是阳明有热，热壅气机，所以不一定见
到腹满就判定是里实，气机不利的时候，壅塞气机的时候，也可以出现
腹满，身重是热邪壅滞经脉的气机，热邪壅滞经脉的气机而出现身重的
我们前面已经遇到过多次了。〃身重，难以转侧〃，经脉气机壅滞，所以
翻身都翻不动。〃口不仁〃就是口中发木，食不知味，嘴里头发木，饮食
不知道味道，吃东西像吃木头渣子一样，有的病人就是这样描述。
〃面垢〃就是面部没有光泽，如蒙油垢，像脸很脏一样。这两个症状，是
阳明之热循经上扰的表现。〃谵语〃，因为阳明经的经别上通于心，所以
当阳明之热循经上扰心神的时候，可以出现心主语言的功能失常，于是
乎就导致了谵语。〃遗尿〃是热盛神昏的表现。
有人说遗尿是太阳病的表现，可是我们在学太阳病腑证的时候，只有小
便不利、小便少，也没有遗尿呀，所以我在这里把遗尿解释成热盛神
昏，和第6条那个〃失溲〃是一个意思。
这个证候怎么治疗呢，三阳合病，阳明热盛，看最后一句话，〃若自汗出
者，白虎汤主之。〃如果又有里热逼迫津液外越的自汗出，阳明胃热弥漫
的临床特征，明显是偏重的，所以就用白虎汤来治疗，也就是说白虎
汤，可以用于治疗三阳合病、阳明热盛的证候。
由这一条我们就想到另外一个问题，我们有一道A型题是这样问的，阳明
热证和阳明腑实证是阳明病的两种不同类型，区别这两者的关键，就是
区别阳明热证和阳明腑实证这两个证候的关键是，底下有5个备选答案，
我想听听大家选哪个，第一个备选答案是发热的高低，是不是区别阳明
热证和阳明腑实证的关键呀，不是；第二个备选答案是谵语的有无，也
不是，因为阳明热证也可以有谵语，阳明实证也可以有谵语；第三个是
汗出的多少，也不是；第四个是腹满的有无，有同学说腹满的有无，
是，可是他就忘了刚刚学过的这一条说〃三阳合病，腹满，身重，难以转
侧〃，这也是白虎汤的适应证呀，也不是区别阳明热证和阳明腑实证的关
键；该第五个备选答案了吧，以上都不是，那我们就选〃以上都是〃吧。
所以学这一条要注意这个问题，发热的高低，谵语的有无，腹满的有
无，这些都不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键。这样一个三阳合病
阳明热证的证候，〃发汗则谵语〃，原来就有谵语，怎么说用辛温发汗后
又有谵语呢？这里又丢了一个字，不是我们的讲义丢了，是赵开美翻刻
宋版《伤寒论》，宋版依据的底本就没这个字，哪一个字呢，概括《金
匮玉函经》这个伤寒论的别本，〃发汗则谵语〃下面有一个〃甚〃字，应
当〃发汗则谵语甚〃。热盛的证候，误辛温发汗，那就会更伤津助热，谵
语就会加重，所以说〃发汗则谵语甚〃，〃下之则额上生汗，手足逆冷〃，
热盛的证候，里无实邪，如果误下的话，就可以下面伤阴，上面阳脱，
也就是阴竭于下，阳脱于上。为什么说阳脱于上呢？主要是额上生汗这
句话，非常有意思。什么叫额上生汗呢，就是额头部汗出如油，凝而不
流，这是阳气上脱的一种表现。
我想我们在座的同学，有的可能在医院的急诊室或者病房呆过，你看到
临终的病人，有一些病人如果属于阳气脱的时候，脑门上一粒一粒的汗
珠，流不下来，就好像生根一样，我们正常的人或者发烧的人在出汗的
时候，汗都往下流的，这种病人阳气上脱的时候，一个珠一个珠的小汗
珠在脑门上搁着，不往下流，这正是阳气上脱的一种表现，我们把它叫
做脱汗，所以，张仲景一定是亲自看到了这种病人，他才说额上生汗，
就好像生根一样，流不下来，这正是阳气上脱的一种表现。〃手足逆
冷〃是阳气虚衰，四末失温的表现，所以〃发汗则谵语，下之则额上生
汗，手足逆冷〃，是指的三阳合病、阳明热盛的时候，不能用辛温发汗，
不能用苦寒攻下，只能用白虎汤来清热。
好，白虎汤的适应证我们就谈这么多，下面我们看白虎加人参汤的适应
证。
白虎加人参汤的适应证，我们把它叫做胃热弥漫，津气两伤证。
在《伤寒论》中，白虎加人参汤的适应证一共有五条。我们把这五条归
纳起来，看它都有哪些临床特征，我们先不一条一条的读，我们在黑板
上归纳。
首先是热的问题，他说热结在里，表里俱热，说明热的热源不在表，而
在体内。但是这个热源是弥散周身的，充斥内外的。热的热源虽然在体
内，热邪是弥散的，充斥内外的，因此他说表里俱热。这句话见于条，
他还有一条说无大热，但是有心烦，这是169条。无大热主要是因为汗出
太多，汗出以后把肌肤的热给散出去了所以摸上去似乎表面上没有多少
热，可是在内里有心烦，所以这就提示了里热盛，因此我们在用白虎加
人参汤的时候，有时候不一定说病人有多么高的体温，只要有心烦、烦
燥这种里热盛，有舌红，大烦渴不解的这种特征，我们就认为这是里热
盛的表现，这是在《伤寒论》原文中，谈到了热结在里，表里俱热，但
是也谈到了无大热，有心烦里热这样的特征。
第二个证候，汗的问题，在第26条，我们的讲义是把它放到太阳病篇变
证的热证里头，它说〃大汗出后〃，第26条提到了大汗出，这是热迫津液
外越的表现，这是第二组证候，第三组证候是渴的问题，第26条说〃大烦
渴不解〃，第168条说〃大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升者〃，《伤寒论》
里从来没有一个条文描述口渴是这么严重的，第169条说〃口燥渴〃，第
170条说〃渴欲饮水〃，还有第220条说〃渴欲饮水，口干舌燥者〃，在《伤
寒论》中涉及到白虎加人参汤适应证的条文，这398条之中一共有5条，
条条提到了口渴。
这说明口渴这个症状真可以叫是大烦渴不解，可以叫是口大渴，为什么
白虎加人参汤的适应证口渴这么严重？一是热盛伤津，引水自救，一个
人体，内有所缺，必外有所求，这是一种生理需要，热盛伤津之后，它
就中引水自救，可是喝完水又不解渴呢，这是热盛耗气，气不化化津，
所以喝完水，由于气被伤，不能够把水液变成人体所需要的津液，所以
仍然是大烦渴不解，这就是白虎加人参汤证。之所以出现大烦渴不解的
病机所在。
第四组症状，脉洪大，脉洪大见原文第26条，什么叫洪大脉，我们大家
都知道来盛去衰，来的时候汹涌澎湃，势不可挡，可是退的时候退得很
快，就是脉既宽又大，但是退的时候很快，来的时候汹涌澎湃，那是热
邪盛，热盛鼓动气血的一种表现，邪气盛的表现，退的时候为什么快
呢？那已经是气阴不足，所以洪大脉实际上不是邪气的鼎盛，而是邪气
盛的同时，已经伴有了气血衰的表现，所以它都是去衰，没有根底。因
此真正的洪大脉，不应当见于白虎汤的适应证，而当见于白虎加人参汤
的适应证，因为白虎加人参汤的适应证才是热盛而津气两伤，符合邪盛
而正气已经有所虚衰的病机。
除了上述的这四大症状，你看，我们后世医家把白虎汤证叫做四大，主
要是在《方剂学》中这么认为，所以我们每一个同学，大体都有这样一
个基础概念，实际上我们学了《伤寒论》就知道在《伤寒论》中真正见
到四大的是白虎加人参汤证，而不是白虎汤证。
除此之外还有什么其它症状呢？我们写在这里，一个是时时恶风，还有
一个是背微恶风寒，这两个症状，时时恶风见于168条，背微恶风寒见于
169条，在这么一个热盛的证候之中，怎么出现了一种虚像呢？
时时恶风是因为白虎加人参汤证热迫津液外越有大汗出，汗出肌腠疏
松，不胜风袭，你想汗了都开头，风一吹，它当然怕风了，它禁不起外
来风邪的吹袭，咱们
