郝万山伤寒论讲稿共70讲-第75章

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松，不胜风袭，你想汗了都开头，风一吹，它当然怕风了，它禁不起外　
来风邪的吹袭，咱们出了一身汗，你马上吹电扇，你肯定觉得怕风，汗　
出，肌腠疏松，不胜风袭。背微恶风寒是怎么回事呢？当然也存在着汗　
出，肌腠疏松，不胜风袭的因素，可是也同时有热盛耗气，气不固表。　
后背是人体的表，后背和手脚是反映人体阳气是不是虚衰的最敏感的部　
位。　
所以后背时时恶风，反映了气伤，气不固表的一个特征，当然也有汗出　
肌腠疏松，禁不起风吹的因素在内。这就是《伤寒论》中涉及到5条的白　
虎加人参汤证的全部临床表现，以及它的病机，我们都介绍在这里了。　
我们现在看看原文。　
先看看太阳病篇的第26条，打开讲义的第49页，〃服桂枝汤，大汗出后，
大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。〃这里头有三大，大汗出，　
大烦渴不解，脉洪大，所以它是白虎加人参汤的适应证。　
现在我们翻到讲义的105页，原文170条，〃伤寒，脉浮，发热，无汗，其　
表不解，不可与白虎汤。〃这是讲的白虎汤和白虎加人参汤的使用禁忌，　
表寒未解不可以过早用白虎。如果我们用一句话归纳的话就是〃无汗不可　
用白虎〃，当然底下还可以配下一句话，〃有汗不可用麻黄〃。这里所说的　
白虎汤的使用禁忌证，为什么无汗不可用白虎呢？无汗是寒邪闭表，过　
早的用石膏来清里热，就容易冰伏在表的寒邪，冰伏这个词，冰冻的　
冰，潜伏的伏，就容易冰伏在表的寒邪，使寒邪更加闭郁，使阳气更加　
内郁，使病情发生复杂化或者发生恶化。　
〃有汗不可用麻黄，无汗不可用白虎〃是古人归纳的一个使用禁忌。　
〃渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。〃渴欲饮水，强调了白虎加　
人参汤适应证中必须有渴欲饮水这个症状。　
下面看169条，〃伤寒无大热〃，这就是我们刚才解释的，由于汗出太多，　
肌表的热被散掉，所以摸上去的话，好像没有大热，但是它有口燥渴，　
有心烦，这就提示了里热盛。〃背微恶寒〃，这是热盛耗气，气不固表，　
又有汗出，肌腠疏松，所以用白虎加人参汤来辛寒折热，兼益气生津。　
168条，〃伤寒若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热〃，这是　
白虎加人参汤证，甚至白虎汤证的热型，热结在内，当然这个热是弥漫　
周身的，充斥内外的，所以它是表里俱热。〃时时恶风〃是汗出肌腠疏松　
不胜风袭。〃大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升〃，一是津伤，内有所　
缺，必外有所求，要引水自救，第二个是气伤，气不化津，用白虎加人　
参汤来治疗。　
第222条，〃若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。〃开头就用　
个〃若〃它是接在什么地方呢？它是接在刚才我们所讲的栀子豉汤证中第　
221条这里。打开讲义看103页，103页的第221条，说的是一个阳明经脉　
有热，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉　
汤主之，这是热在上焦。然后翻到现在的106页，第222条〃若渴，口干舌　
燥者，白虎加人参汤主之。〃这是阳明经热误下以后，使热入中焦，这两　
条原文是连在一起的，阳明经热，误下以后，热入中焦，并且热邪弥
漫，津气两伤，而出现了口渴饮水，口干舌燥这样的证候，白虎加人参　
汤，就是白虎汤加一味人参所组成。　
汉代所用的人参，我上次说过，是上党地区的古代的一种五加科植物，　
它的作用介于我们今天的所用的西洋参和东北人参这两者之间，它既有　
养阴生津的作用，又有益气的作用，所以白虎加人参汤在这么热的情况　
下，用人参不会助热，只会益气生津，所以说它的功效是清热，辛寒折　
热而益气生津，这根据古代的人参的功效。非常遗憾的是这种人参现在　
没有了。　
那我们临床上怎么用呢？那你就根据情况，气伤明显的，你就用现代的　
人参；津伤明显的，你就可以用西洋参，甚至可以既想用点补气的，又　
想用点生津的，那你两个参可以同时用，都是可以的，我们今天要灵活　
对待。　
白虎加人参汤这张方子，在我们讲义上第50页，太阳病篇第50页，大家　
看看它的服用方法就可以了。　
另外白虎汤，在《伤寒论》中他主张是夏天用比较合适，立夏后立秋前　
用，这个时候自然界气候很热，那你用白虎汤，不怕它伤中焦的阳气，　
说立秋以后到立春以前，特别是冬天特别寒冷的时候，用白虎汤要慎重　
一些，因为季节寒冷，你用这么大凉的药要慎重一些。这个比喻就好像　
我们夏天吃西瓜的时候，吃多点吃少点没有关系，就是吃饱肚子也不会　
闹什么问题，冬天吃西瓜的时候，吃上两条就会有胃疼，道理是一样。　
所以我们夏天用白虎加人参汤，剂量大一些没有什么关系，冬天用它　
呢，就可能要在辨证上要准确，在用量上不要太多。　
白虎加人参汤在《伤寒论》中这么多条文中都提到了，〃大烦渴不解〃。　
我上学的时候，就觉得这个方子是大辛大寒，如果不是大热证的话，我　
们不要轻易用，甚至有人认为它是虎狼之药的这么一个认识。所以我毕　
业以后，在一般的内科临床上很少用到这个方子。　
有一段时间，我和一个老大夫在对面桌上班。有一天就看见对面那个老　
先生给病人开了白虎加人参汤，并和六味地黄丸合方。然后我就问病　
人，我一看老师用了白虎加人参汤，我想他肯定有四大症状吧，我说你　
发烧吗？　
这个病人莫明其妙，我不发烧。　
我说你出汗吗？　
我不出汗，脉也不洪大。　
我说你口渴吗？　
他说，我是糖尿病，我有点口渴。　
病人拿着老师的方子走了以后，我就问老师，四大缺三大，何以用白　
虎？老师就愣住了，说什么四大缺三大。　
我说咱们用白虎加人参汤，不是要四大症状都具备才能用吗，他只有一　
个口渴您怎么给他用呀？老师说，我用它是因为这个病人具有胃热而津　
气两伤的临床表现，他没有力量，他喝多的水，所以我没有观察他的四　
大症状是不是都具备，我是抓病机用方。　
我就看老师给这个人用这方子，几乎每次来都不怎么换药，吃了两三个　
月以后，这个人把所有的其它的降糖药都停了，血糖正常了，尿糖阴性　
了。　
我说老师我跟您学了一招儿，他说学了什么，我说用白虎加人参汤和六　
味地黄丸治疗糖尿病，这个老师很严肃的说，我没有这么教你。我那个　
时候心想这个老师真保守呀。　
过了些日子，我看到了日本的一个报道，就是用糖尿病动物模型，用白　
虎加人参汤按照原来的药物组成，对糖尿病的动物模型有很好的降血糖　
效果，我就拿这个报道给老师看。　
我说，老师，您怎么说您不是用白虎加人参汤治疗糖尿病呀，你看日本　
都做了动物实验了，白虎加人参汤就是可以治疗糖尿病，老师摇摇头，　
我没有这么教你。　
我那个时候还是觉得这个老师很保守，我说他有病例，我这儿有别人的　
动物实验，怎么白虎加人参汤就不能治疗糖尿病呀。　
又过了几天，我在叫号，叫完号之后，因为我的左后侧是门，我觉得进　
来的不是一个人，回一看，吓我一跳，一个特别消瘦的病人，两人搀着　
她，慢慢地走进来了。我之所以吓一跳的原因，这个病人两眼沉陷，鼻　
骨高耸，嘴唇菲薄，露着两排白白的牙，两个腮帮子的肉全没有了。　
最让我可怕的是，她不是那种苍白的面色，苍白的面色咱们知道是重
病，她那面色像古铜色一样。所以我的感觉是，我们解剖室的那个东西　
站起来了。所以我当时就想站起来，我有点毛骨悚然，可是我又坐下　
了，我想我是大夫呀，怎么这么沉不住气呀，我又坐下了，她坐在我旁　
边。　
我说你怎么不舒服？嘴唇都是薄薄的，都干裂了。　
我渴。第一句话。　
旁边那个人提着大暖壶，比我们这个暖壶还要大，我没有见过大的暖　
壶，给她倒了一杯子水，咕咚咕咚喝完了，我还没有来得及问第二句。　
我渴。　
你看，主诉就是渴。我那个时候的知识，三十年前吧，我就想到糖尿　
病。　
我说你尿糖是阳性还是阴性，血糖怎么样？　
我不是糖尿病，你看，我查过了，我不是糖尿病。　
我说那你查过内分泌吗？　
我不是尿崩证，我刚从反帝医院来。　
反帝医院是哪个医院呀？是文化大革命中给协和医院取的名字。协和的　
名字不是美国给取的吗，文化大革命中你们不知道协和医院叫反帝医　
院，说我刚从反帝医院来，我不是尿崩证，你看她清楚得很。　
我说哪你是什么病呀？　
她说反帝医院说我是神经性多尿证，让我不喝就行了，说着她眼圈就红　
了，但是流不下眼泪，伸出舌头来是光红无苔，而且舌面是光光的。　
我说那你这个病怎么得的？　
哎，别提了，去年我们那个地方把所有的机关干部都调到一个地方，垒　
一个大坝，要修一个水库，满山遍野都是人，我是个女同志，平常在机　
关就喜欢喝水，没有想到我们到那儿之后，带去的水全喝光了，后勤跟　
不上，根本没有别的地方有水喝，我就忍这个渴，又憋了一泡尿。满山　
遍野都是人，又没有厕所，男同志转过身就可以，我实在不好意思，我　
就忍着渴，憋着尿。回到家里我不知道先喝水好还是先撒尿好，我端着　
杯子就上茅房，上边喝下边撒，一边喝一边撒，我就完全离不开那个地　
方。　
我想我们完全可以想像得到这种状况下这个人是什么样子。这一夜就一　
点儿也没有睡觉，一边喝水，一边撒尿。从此以后，饭就吃不下去了，　
就靠喝水活着，体重就由164斤，找我看病的时候剩下70斤了，你想想她　
消瘦到什么地步。　
这么重的一个病，我想到了白虎加人参汤，可是那个动物实验呢，白虎　
加人参汤能够降血糖，降动物血糖。我想人家血糖本来正常，吃完这个　
方子血糖低了怎么办？　
这个时候，我就向我对面的老大夫求救。对面老师早就看出来我开不出　
方子来了，老师毕竟是老师，他已经在那儿写药了，写完我一看，白虎　
加人参汤，再加桑螵蛸、益智仁，再加麦冬和五味子。这不就是白虎加　
人参汤、生脉饮，还有桑螵蛸、益智仁，缩泉丸那两个药嘛。　
我开不出方，老师开出来了，我当然很恭敬的把老师的方子给病人了，　
我说，你看我们的老大夫给您开的方子，你吃吃这个方子吧。　
病人下楼之后，我就给对面那个老大夫说，我说老师呀，动物实验说白　
虎加人参汤能够降血糖，这个病人吃了，她已经这么瘦了，不会使她血　
糖降低吧？又是瞪了我一眼，你是中医大夫还是西医大夫？　
我这个时候我听出来老师是对我说的话不满意，可是我又不敢多说。　
我自个沉不住气，我下楼了，我们的药房在一楼，我看病人在凳子上坐　
着，她那些家属在排队买药，我就坐在病人旁边，我说你口袋晨时常预　
备几块糖，吃了我们的药呢，有心慌心跳，有出冷汗的时候，您就拿了　
出块糖吃。　
她说大夫我口特别渴，从来不想吃糖。　
我说尽管如此，你要预备着几块，她还真听我的话，买了几块水果糖，　
那个时候只有水果糖，她揣在兜里。　
七天以后，病人来了，还是那两人陪着，往那儿一坐，那天老大夫没　
在。她说大夫呀，我在我们那个地方，大概吃药吃了两麻袋了也忍不住　
渴，现在吃了你们这个药之后，能够忍20分钟不喝水，说这就是进步，　
对我来说。　
我说有效的话，那我们再继续吃吧，我就原文照抄，我说你这一个星　
期，有没有出现心慌心跳、出冷汗、手脚发颤的现象？　
她突然想起来我那天说过这个话，她说没有，从来没有。　
这个病人，就这样在北京住了三个月，基本上就这方子，没有什么特别　
的变化，中间偶尔有感冒的时候，我稍稍的给她调调方，后来陪着她的　
人走了，这个人的面色逐渐转得红润，舌逐渐有点苔，吃饭也逐渐增多　
了，喝水也逐渐减少了，她非常高兴就走了。　
等后来我们那位老大夫再来的时候，我告诉她，我说那个病人不是糖尿　
病，我们用白虎加人参汤治好了。　
他说我从来没有告诉你白虎加人参汤可以治糖尿病，我之所以可以用于　
那个神经性多尿证，之所以可以用于糖尿病，是因为病人有胃热而津气　
两伤的病机。　
这个时候，我才明白，老师为什么不说他教我用白虎加人参汤治疗糖尿　
病。　
所以我们应当注意，在临床上用方的时候要抓病机，用中医辨证论治的　
思路来用经方。　
好，休息。　
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麒麟星　
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第41讲阳明腑实证（1）　
第41讲阳明腑实证（1）　
我们上节课主要讲的是阳明的热证。阳明的热证包括了热在上焦，热在　
中焦和热在下焦，这些证候的成因都是阳明经脉有热，误下以后使余热　
入里所造成的。如果余热留扰上焦，出现心中懊憹，出现心烦，出现但　
头汗出，那就是热郁胸膈证，我们治疗用栀子豉汤清宣郁热。如果热在　
中焦，胃热弥漫的，就是我们上次课所谈到的〃伤寒，脉浮滑，此表无　
寒，里有热，白虎汤主之。〃这叫胃热弥漫证。同时我们又在上次课介绍　
到了白虎汤的另外一个适应证，就是治疗三阳合病、阳明热盛，出现腹　
满身重、难以转侧、谵语、遗尿等等这些临床表现。对于三阳合病来　
说，阳明热盛当然就可以清解阳明之热为主，也是白虎汤的适应证。　
如果热在中焦，胃热弥漫，热盛耗气，热盛伤津而造成胃热弥漫、津气　
两伤的，这是我们上次课所谈到的。　
在《伤寒论》中涉及到胃热弥漫、津气两伤的证候，一共有5条，这5条　
原文提示了四大症状。　
首先是身大热，原文说〃热结在里，表里俱热〃，提示了热邪处于一种弥　
散周身，充斥内外的的状态。大汗出，是在第26条提出的〃大汗出后〃，　
脉洪大，也是在第26条提出来的〃脉洪大〃。这5条中最突出的一个症状是　
大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升，渴欲饮水，口干舌燥，特　
别突出了一个口渴的证候。所以我们要特别注意白虎加人参汤适应证　
中，出现大烦渴不解的病机是什么，一方面是因为热盛伤津，内有所　
缺，必外有所求，津液不足了，人的本能就要引水自救，所以有口渴，　
可是热盛耗气，气不化津，渴了水之后又不能气化成津液，所以仍然不　
能够解渴，所以《伤寒论》中才提出来〃大烦渴不解，欲饮水数升〃的这　
样突出的口渴的症状。　
除了上述的这四大症状之外，在《伤寒论》的原文中关于胃热弥漫、津　
气两伤的证候还提到了两个类似于虚像的证候，这就是〃时时恶风，或者　
背微恶风寒〃。这一方面是由于大汗出的过程中，腠理开泄，汗孔开张，　
经受不起外来风寒邪气的吹袭，这叫不胜风袭，同时也是因为热盛耗　
气、气不固表的表现，治疗用白虎加人参汤，辛�