郝万山伤寒论讲稿共70讲-第79章
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呢，是因为津液被热邪逼迫外越，所以他多汗，津液外越就导致了胃中
燥，这就是汗出伤津，或者说是热盛伤津。胃中燥，热与胃肠中糟粕相
结，大便必硬，大便硬。阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失
常，硬则谵语，这就出现了谵语的证候，所以大便硬、燥热内结是谵语
的原因。〃小承气汤主之〃，用小承气汤来治疗阳明燥热阻结的大便
硬。〃若一服谵语止者，更莫复服〃，吃了一次药，谵语已经消失了，就
不要再吃了。
214条，〃阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。〃谵语发
潮热应当是典型的大承气汤的适应证，因为发潮热本身提示了阳明热邪
和糟粕相结，热邪内收、内敛、内聚，所以它才日晡所发潮热，但是大
承气汤的适应证，应该是脉沉实，现在脉滑而疾，脉滑而疾说明热邪敛
结的程度并不重，因此这一条症状像大承气汤的适应证，但脉不像，仲
景为了慎重起见，就用小承气汤来试试，〃因与承气汤一升〃，〃因〃就
是〃就〃，就给他用一升小承气汤，为什么在这里提出一升呢，我们看看
前面小承气汤一次量吃多少。
讲义的109页，原文213条的小承气汤方下〃上三味，以水四升，煮取一升
二合，去滓，分温二服。〃那一升二合，分两次吃，一次是多少呢，是六
合，所以通常情况下一次只吃六合，〃初服当更衣〃，吃了第一次应当有
大便，〃不尔者尽饮之〃，如果吃了第一次没有大便的话，就把剩下的吃
完，〃若更衣者，勿服之〃，如果已经大便了，那就不要再吃第二次了。
所以通常情况下小承气汤一次只喝六合，可是我们接着说条，它却说〃小
承气汤主之，因与承气汤一升〃。吃多少呢？一次要吃一升小承气汤，比
通常的那个六合要接近多一倍，这叫一方二法。一个方子在服用量上有
多少的区别，为什么要增加这个量呢，因为这个病，谵语发潮热像大承
气汤证，只不过因为它脉滑而疾，而不是沉实的，就是脉象不像，仲景
为了慎重起见，不用大承气汤，而用小承气汤，但是毕竟病情比较严
重，就把小承气汤的量给增加了。
我们这次研究生入学考试，不知道谁出的题，其中有一道题是谈谈小承
气汤一方二法的方法，好多考试的人就不知道说的是什么意思，根本就
没有理解这道题。所谓一方二法，就是小承气汤的一个方子在服用是有
两种方法，一种是通常的剂量，一次服六合，一种是特殊的剂量，一次
服一升。
我们接着看，〃因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。〃吃完这个药
以后，听到肚子有咕噜咕噜响，甚至有排气，大便没有下来，那你再给
他吃一升。〃明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不要更与承
气汤也。〃如果大便通了以后，第二天又出现了不大便，这时候脉象出现
了一些涩像，提示了这个继发性的不大便，它不是燥热阻结，而是阴液
不足，所以张仲景说这是里虚。这种不大便，用通腑的方法是不能够解
决问题的，用通腑的方法是比较难以解决问题的，〃不可更与承气汤〃，
更就是再，不能够再给他用承气汤来攻下了。中间说的一句话，〃若不转
气者，勿更与之〃，如果吃完小承气汤，什么动静也没有，那你不要再给
他了。吃完小承气汤胃肠什么反应也没有，没有转气，古人或者说前代
的注家是怎么解释这个问题的呢。前代的注家是这样说的，说吃完小承
气汤以后，肠道得以运转，燥屎得以松动，他认为有燥屎，燥屎得以松
动，所以旁边就有气下去了，有转气就说明有燥屎，有燥屎就可以有郁
气，只不过呢，这个症状比较重，用上小承气汤以后呢，把燥屎推动，
郁气得以排泻，出现了排气，如果燥屎没有下来的话，你接着再给他吃
小承气汤，说不转屎气就说明他没有燥屎，说明他没有郁气，没有燥
屎，那就当然不要用下法了。
可是我在想我们一个正常的人，吃完小承气汤会怎么样？会不会转气？
肯定是连气带粪便一块下来了。一个正常的人有燥屎吗？因为它的前提
是说有燥屎的才转气，没燥屎的不转气，我们正常的人没有燥屎，照样
可以转气。所以我对这一点的解释一直感到不能够理解。
我在想仲景遇到的是一个什么样的病人呢？很可能他遇到的是一个肠麻
痹的病人，只有肠麻痹的病人对泻下药才没有反应。肠麻痹很可能是各
种各样的因素造成的，或者是在外感病的病程中，由于毒素，细菌毒素
或者病毒毒素的刺激导致的肠麻痹，或者就是一个麻痹性肠梗阻，这个
时候你用承气汤，当然他没有反应。如果你再硬性的攻下的话，也有可
能造成肠穿孔，所以仲景可能遇到过这样的不转气，没有反应，然后硬
攻造成了肠穿孔的严重后果，所以他才写下这么一条。我的这个意思只
供大家参考，所以大家今后结合临床看看，因为我觉得一个正常的人并
没有燥屎，吃了小承气汤以后同样可以转气。
250条，〃太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬
者，与小承气汤，和之则愈。〃这就是，这个病是个太阳病，在治疗的过
程中伤了津液，津伤化燥，邪气入里，燥热相结出现了阳明腑实证，里
热盛不盛呢？不是特别盛，微烦，提示了有里热，但是这个热并不盛，
只不过里热逼迫津液偏渗，导致了小便数，小便次数多，量也多，结果
就造成了大便硬，所以〃大便因硬者〃，大便就造成了硬结，这个时候以
通便为主，用小承气汤。
好了，小承气汤适应证的原文，我们在这里也就谈完了。
大承气汤适应证的原文比较多，先看222条，〃二阳并病，太阳证罢〃，他
说得很清楚，什么叫并病呢，一经证候未罢又出现了另一个阴经证候，
现在是太阳的证候未罢，又出现了阳明的证候，它叫二阳并病，但是他
看到这个病人太阳证已经罢了，太阳证已经消失了，〃但发潮热〃，只是
发潮热，这是阳明里实热邪内敛之后，发热的特征，阳明里实，邪热和
糟粕相结，热邪内收、内敛，所以它就不像白虎加人参汤的适应证热邪
弥散，24小时处于一个热结在里、表里俱热的状态；它也不像调胃承气
汤适应证热邪刚刚和糟粕相结，那个热呢还是比较弥散的，所以24小时
里热炽盛，蒸蒸发热；而大承气汤适应证是热邪内收、内敛，所以只是
出现了日晡所发潮热，〃手足漐漐然汗出〃就是手脚出微汗，出小汗，漐
漐然汗出是小汗出，这是因为热盛伤津、津液不足，汗源不足，所以全
身的汗出就减少，只不过阳明主四肢，阳明里热逼迫津液外越而见到了
手脚出小汗，出微汗。〃大便难而谵语者〃，大便难是大便燥结的表现，
求之不得谓之难，解不出来，谵语是阳明燥热上扰心神的表现。
这样一个证候，热和实都具备，〃下之则愈，宜大承气汤〃，可以考虑用
大承气汤。大承气汤这张方子，〃上四味，以水一斗，先煮二物〃，枳
实、厚朴先煮，〃去滓，内大黄〃，大黄后下，〃更煮取二升〃，再去掉药
渣滓，〃内芒硝，更上微火一两沸〃，芒硝很容易溶解于水，不用多煮，
放上去之后，在火上开上一两开就可以了。〃分温再服〃，就是分两次
吃，〃得下，余勿服〃，如果大便通了，就不要再吃了。所以这张方子，
大黄是后下的，起到泻热通便的作用。
大承气汤适应证的原文，我们这节课讲不完了，由于时间已经到了，我
们这节课就到这里。下课以后，大家结合三承气汤适应证鉴别比较表，
再回去复习一下有关三承气汤适应证的原文，看看能不能够把这三个承
气汤应用的关键问题抓住，今后学会使用它。
今天的课就到这儿，谢谢大家。
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第43讲阳明腑实证（3）、脾约证
第43讲阳明腑实证（3）、脾约证
我们上次课以表解的方式跟大家作了三承气汤的鉴别比较，随后呢我们
又跟大家学习了调胃承气汤适应证的原文，小承气汤适应证的原文，最
后谈到了大承气汤适应证的一条原文，我们接着上次课往下看大承气汤
适应证的原文。
请大家打开讲义111页，看倒数第二行，〃伤寒，若吐若下后，不解，不
大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若
剧者，发则不识人，循衣摸床、惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者
死，微者，但发潮热、谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后
服。〃这是第212条的内容。
伤寒是一个外感病，或者用过吐法，或者用过下法以后，病没有好。
这个〃不解〃不是指的太阳表证没解，而是指的这个病没有好。
下面见到一些什么样的症状呢，〃不大便五六日，上至十余日〃，这就提
示了有阳明里实的症状之一。〃日晡所发潮热〃，这个症状我们已经多次
解释过了，这是阳明燥热内盛，热邪内敛，在平常情况下不能够发出
来，所以平常可能不发热或者发烧比较低，在下午3点到5点的时候，古
人把它叫作日晡，〃所〃呢是指前后左右，在日晡前后也就是申时前后，
定时的发热，像江河湖海的涨潮退潮一样，所以把它叫做潮热。就因为
这个时候，阳明经的阳气最旺盛，正邪斗争最激烈，所以发烧就比较
高，因为这是里热证，不存在着寒邪伤表阳，温煦失司的问题，所以它
不恶寒，不仅不恶寒，还可能反恶热。
〃独语如见鬼状〃，这就是谵语。〃若剧者，发则不识人〃，这正是热盛神
昏的表现，或者后世温病学家所说的热陷心包的特征。
〃发则不识人〃是热盛神昏。〃循衣摸床、惕而不安〃，〃循衣摸床〃是热盛
伤津，津竭正衰，津液耗伤之后正气虚衰的一种表现，出现了一种热盛
躁扰不宁的特征。〃惕而不安〃是精神失养。〃微喘〃是阳明里实迫肺，肺
气上逆。〃直视〃是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采，这是阳明燥热下
伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现。
下面呢〃脉弦者生，涩者死〃，这个弦和涩是相对应的，涩脉提示了真阴
已经耗竭，所以预后不良，脉还能够弦而不是涩，那提示了真阴还没有
耗伤，所以它的预后还可能会好。〃微者〃就是证候轻一些的，〃但发热谵
语者〃，只是有发潮热有谵语的，那就用大承气汤来治疗，严重的他认为
用大承气汤治疗，它的疗效就可能把握不大，所以严重的，他没有说用
大承气汤来治疗，他只是说阳明腑实证轻一些的，只是发潮热和谵语的
用大承气汤来治疗。〃若一服利，则止后服〃，只要吃了一次，大便通
了，那就是中病即止不可泻下过头。
我们讲义上在这个条文里头附了一个参考资料，参考资料有一个医案记
录2，就是112页，我们读一下这段原文，〃江××，男，28岁，农民，于
1961年9月16日初诊，突发腹痛腹胀，呕吐已一天，不发热，不恶寒，不
能食，腹胀痛拒按，西医协助会诊，肠鸣音亢进，可闻到气过水声，腹
部透视，中腹有两处较大液平，结肠充气，白细胞12000/mm3，中性
70％，印象：肠梗阻，建议先服中药，舌苔黄厚，脉沉滑有力，二日未解
大便，小便短赤，阳明腑气不通，可下之。下面用的这个方子，基本上
是大柴胡汤加味，我正在想问大家，这个病例放在这里，这个病例能诊
断为阳明腑实证不能？我们有同学说了，不能诊断为阳明腑实证，为什
么？它没有全身热盛的证候，所以这个单纯性肠梗阻，充其量你只能诊
断为它是个杂病的实证的腹满，所以要举典型的阳明腑实证的病例的
话，你不能举它，这只能是大承气汤另外的适应证。这是大承气汤可以
用于治疗单纯性肠梗阻，单纯性肠梗阻它属于杂病，它不属于热证，所
以不能够诊断为阳明腑实证。
这之所以读这个病例就是提醒大家，不要把肠梗阻当成阳明腑实证，因
为它没有全身毒热的症状。当然另外一种情况例外，就是那个绞窄性肠
梗阻，伴有肠壁血液循环障碍的，甚至伴有肠壁坏死，已经有了全身中
毒症状了，那个时候你可以诊断为阳明腑实证，当然那个时候已经不能
够用下法了，肠壁已经坏死了，泻下就会导致肠穿孔，那就会导致死
亡，后面张仲景会说，肠梗阻都是以呕吐为主要表现的一个症状，除了
腹满、腹痛以外，以呕吐为主要表现的，所以后面张仲景会说，〃其人呕
多，虽有阳明病，不可下〃，那就是指的刚才这种绞窄性肠梗阻，肠壁循
环障碍，甚至伴有肠壁坏死，已经有了发烧，可以诊断为阳明腑实证，
但是因为它有明显的呕吐，不能够用下法。
这是后话，我们以后再谈。
下面看第241条，〃大下后，六七日不大便〃，不大便，这是一个症
状，〃烦不解〃，这是有里热，〃腹满痛〃这是有里实热，〃此有燥屎也〃，
这就是有燥屎。可见张仲景诊断有燥屎，他的根据是什么？他的根据是
症状，有不大便、有烦不解、有腹满痛，这就是有燥屎，因此燥屎这个
词，看起来它不是指的说，张仲景有透视功能，直接看到了这个人肠管
里有屎球，不是这个意思，而是他通过症状判断，这就是燥热阻结的比
较重了。为什么下后还有燥屎，这是因为，〃所以然者，本有宿食故
也〃，之所以有这样的情况，是因为病人原来有食积内停，现在又得了阳
明腑实证，泻了一次之后，它的实邪没有完全排泄干净，所以下后不解
可以再下。
前面说〃若一服利，则止后服〃，这是常规的情况，吃了一次药，大便通
了，症状都缓解了，当然后面就不要再吃了。这里说下后可以再下，是
因为它症状没有缓解，下后仍然有不大便，仍然有烦不解、仍然有腹满
痛。
汗后可以再汗，下后可以再下，和那个〃得汗后，止后服〃和这个〃得下
后，止后服〃完全是根据具体情况下具体处理的，所以我们学习的时候，
我们在临床应用的时候，也应当灵活对待。我们在太阳病篇不是学过
嘛，伤寒发汗已解，半日许复烦（脉浮数者），可以再发汗，宜桂枝汤
吗，那是汗后可以再汗。我们学241条是下后可以再下，这样就提示我们
在临床上，应当灵活对待。治疗以后，根据随后的临床现象，来确立新
的处理方法。
242条〃病人小便不利〃，这是津液被伤了。〃大便乍难乍易〃，大便难是燥
热阻滞，大便易是燥热下迫。这个燥热下迫的概念我们上次课在讲那个
表的时候已经提到。
阳明燥热损伤津液的途径有三个，一个烦热逼迫津液外越表现为汗，第
二个燥热逼迫津液偏渗表现为多尿，第三个烦热逼迫津液下泄表现为下
利，这个下利拉的不是粪便而是肠液，肠液分泌多，也是机体排除邪气
的一种表现方式，所以这里的大便难呢，是燥热阻结，这里的大便易
呢，是燥热下迫，是津液下泄，所以它解大便就�
