郝万山伤寒论讲稿共70讲-第80章
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呢，是燥热下迫，是津液下泄，所以它解大便就比较容易了，还没有达
到那个下利清水、色纯青的地步，因此大便乍难也是燥热，大便乍易也
是燥热，这真是成也萧何，败也萧何。〃时有微热〃就是微有潮热，时就
是定时，定时有微热，那不就是微有潮热吗？它潮热不严重。〃喘冒不能
卧〃，这是燥热上攻，肺气上逆，就可以出现喘，冒呢是头晕目眩，那是
燥热上攻，清阳被扰。所以仲景就凭上述的小便不利，大便乍难乍易，
时有微热，喘冒不能卧，这些症状来判断是〃此有燥屎也〃，说这是有燥
屎，用大承气汤来治疗。这又证明，它判断燥屎是根据病人的临床症
状。
下面我们看第252条，〃伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，
大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。〃一个外感病，六
七天的时候，病情当然就容易发生变化了，〃目中不了了，睛不和〃，有
的注家说目中不了了是视物不清楚，那就应当是病人的一个主诉症状，
病人说大夫我看东西不清楚，你看看书上这五号字，我怎么看不见。现
在这个病人已经发展到眼睛都呆滞凝视无神的状态了，他还能够主诉说
大夫我看东西不清楚这样的话吗？所以我觉得，目中不了了不是病人的
一个主诉症状，而是医生看到的一个客观现象，是他两目呆滞凝视无
神，目中不了了就是目睛昏暗，不清爽，没有光泽。你看这个小孩眼睛
黑白分明，亮亮的，闪着光。看年轻人的目光，炯炯有神，这是精、
气、神充足的一种表现。而我们看到的这个病人，眼睛昏暗无神，没有
神采，两个眼睛呆滞凝视，像那个羊的眼睛一样，这不正是阳明燥热内
盛下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现吗？这实际上也是一
种失神的表现，肝肾阴精被伤，目睛失养，实际上也是失神的表现。所
以我觉得〃目中不了了，睛不和〃是医生望诊所看到的现象，而不是病人
主诉看东西不清楚。〃无表里证〃并没有明显的潮热，〃心中懊恼，大汗
出〃，从外表上可以看得到的热证。也没有明显的绕脐痛、腹满痛，腹大
满不通这些里证，只要有大便难，只要有身微热，这就是实！不仅是
实，你还要用大承气汤来急下阳明燥热。后世医家就觉得，前面呢有谵
语，有潮热，只是因为脉滑而疾，症状象大承气汤的适应证而脉象不
象，张仲景还小心翼翼的用小承气汤，先试探试探它是不是转气？转气
以后呢他还是继续用小承气汤，而不用大承气汤，小心翼翼。可是到了
条呢，大便难，身微热者，无表里证，只是目中不了了，睛不和，他就
冒然用大承气汤，还要急下，所以觉得不大好理解，因此就给它补充
上，要想急下的话，一定有潮热谵语，要想急下的话，一定有绕脐痛，
腹满痛、腹胀满不通。实际上这个补充是画蛇添足，为什么这么说，病
人到了失神的地步，到了正气大衰的地步，到了肝肾阴精被伤的地步，
他的机体的反映能力，他对邪气的抗病能力就大大下降了，所以那个正
邪相争很激烈的临床症状，它就表现不出来。
前些日子我看一个肝移植的病人，这个病人本来要选为我们国家的科学
院院士的，结果他得了肝病，一检查是肝癌，在天津做的肝移植，因为
他是我们国家很难得的人才。这个人原来的性格和脾气，特别特别的
好，特别宽怀，特别大度，在家中是个长子，上面孝顺父母，下面关爱
自己的弟弟妹妹，在单位也是一个非常出类拔萃的工作优秀，待人接物
都是非常宽厚的，一个长者风度的人。做完肝的移植以后，这个移植效
果还不错，他活下来了，从此性情大变，变的暴躁，变的自私，变得无
情。
他妈妈去看他的时候说，儿子呀，你还有什么事情给妈妈交待啊？
回去回去回去，我什么都没有交代的了。
他妈妈说，你怎么变成这个样子？
我就这个样子。
所以让别人觉得丝毫不能理解，怎么这个样子，六亲不认。他还有更多
绝情的话，六亲不认。他的妹妹曾经是我的学生，就跟我说这件事情，
我说你知道给他提供肝移植的是什么人吗？她说〃我知道，是在石家庄抢
银行枪毙的人，你想抢银行的人他能去认六亲吗？他能对别人宽厚吗？
就这么一个肝脏给移植到他身上，他的性格大变。
随着现代自然科学的发展，现代医学确实取得了许多举世瞩目的成绩，
器官的移植也挽救了成千上万的生命。但是许多情况下，一些重要器官
的移植，心脏的移植，肝脏的移植，成功了以后，肾脏的移植问题不
大，对心理性格的影响问题不大，心脏的移植和肝脏的移植，成功以
后，人存活下来以后，心理和性格多发生了变异。
英国的一位女士，40多岁，她原来性格是内向的，和丈夫的关系特别
好，深居简出，一个彬彬有礼的人，由于她得了急性扩张性心肌病，医
生给她做了心脏的移植。心脏的移植成功以后，她康复以后，性情大
变，吃辣椒，抽烟，泡迪斯科舞厅，还傍上几个吉普赛男孩，还喝酒，
她丈夫忍受不了她的这种特殊的变化，说你怎么变成这个样子了，她说
我也不知道，就好象另外一个灵魂活在我的躯壳里一样，莫名其妙。
其实医生明白，因为给她提供心脏的是一个18岁的男孩子，这个男孩子
是个不良青年，好飞车，好喝酒，好吃辣椒，他有好多女朋友，天天泡
迪斯科舞厅。搞器官移植的医生们，也注意到了这个问题，但是他们西
医不承认心理情志是五脏所主，他认为是在手术的过程中，由于大脑缺
氧时间长，引起了心理的变态。但是我们学中医的清楚的知道，心理情
志和情感和五脏的健康状况，是密切相关的。
我还说这个病人，肝脏移植以后，也许是用免疫抑制剂，也许是因为其
他什么原因，他每天心烦急噪，烦躁易怒，睡不着觉，然后全身疼痛，
后来知道全身疼痛是肿瘤细胞的转移。
为什么给他做肝的移植呢，他是肝癌，后来知道，天天给他用度冷丁，
最后用到最高级的麻醉药，国家给他花了150万元，有一天他突然全身不
痛了，也不暴躁了，也不心烦了，医生问他，你还有什么不舒服的吗？
我没有什么不舒服的了，医生很奇怪，你还有什么事情需要我们帮忙的
吗？我没有什么事情需要你们帮忙的了，你们都走吧，12个小时以后他
去世了。这正是去世之前，人体的正气对邪气完全没有反映能力，就连
那个疼痛的感觉都没有了，所以症状就隐匿不见了。
而我们现在这一条，252这一条，它是正气大衰，神气已失，正邪斗争，
正气抗邪的能力已经没有了，正邪斗争的趋势已经和缓了，所以你要给
他补充上潮热，谵语，腹满痛，绕脐痛，这些正邪斗争激烈的症状，那
等于画蛇添足，不符合实际病人的情况。
在18世纪英国有一个医生，他提倡对抗疗法。什么叫对抗疗法呢？
你这个病人不是送到我这个诊所里头，在发高烧吗？你这个病人不是狂
躁不宁吗，四个小伙子都摁不住吗？我给放血，放到你失血性休克的时
候你还狂不狂，不狂了，你还烧不烧？不烧了，哎，你看看这个病人不
狂了吧，老实了吧，躺下了吧，你把他拉走吧，有些病人拉到半路上就
死了。他是不狂了，都快到失血性休克了，他还狂吗？他是不烧了，都
快到失血性休克的地步，他还能够烧得起来吗？所以这叫对抗疗法。不
放血的话，他就用泻下疗法，要下，拉到使病人产生虚脱的地步，所以
很大一部分病人因为失血性休克，因为虚脱，就使那些症状隐匿不见
了，而随后就可能诱发死亡。
所以他这种对抗疗法，在18世纪末，就是这个医生用，不久就再也没有
人用了，这个医生发现这个（太危险），他也不在用了。
所以我们对阳明急下的这一条原文，不要去给他补充多的，阳明腑实证
的临床特征，仅从身微热，大便难，就应当判断这种肝肾阴精大伤而失
神的症状，就是阳明燥热造成的，当然对于临床来说，我们还可以根据
病程来判断。
253条，〃阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。〃这主要是因为
汗太多，伤阴，化燥的发展趋势比较快，所以要当头泻下。
254条也是讲的病情发展比较〃发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气
汤。〃一个太阳表证，发汗病没有好，很快出现了腹满痛，就说明邪气入
里伤阴，化燥，成实的这种发展趋势也非常急，所以要用大承气汤积极
的泻下。这三条都用了〃急下之〃这三个字，后世医家把它叫做〃阳明急下
三证〃。
阳明病之所以要急下，就是因为它已经损伤了下焦的阴液，所以是急下
阳明来救少阴，以后我们讲到少阴病篇的时候，还有少阴急下三证，我
们到时候再和阳明病这三条，来一起讨论。
下面我们看255条，〃腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。〃这一
条没说伤寒，也没说太阳病，也没说阳明病，它只是说腹胀满，持续不
消退，即使偶尔有减轻的时候，这种减轻也是微不足道的。我们再结合
《金匮要略》〃腹满寒疝宿食病脉证并治〃它那个里头提到了腹满不减，
减不足言，当下之，宜大承气汤，也提到了腹满按之痛为实，按之不痛
者为虚，因此我们可以判断，第255条讲的不是阳明腑实证，讲的是大承
气汤的另外一个适应证，那就是杂病的实证的腹满。我们前面谈到的大
承气汤的适应证，都是指的阳明腑实证，我们现在谈到的是大承气汤，
可以治疗杂病，杂病的腹满属于实证的，可以用大承气汤来进行治疗。
这就是我们今天，为什么可以用大承气汤，来治疗单纯性肠梗阻的依据
所在。单纯性肠梗阻它的一个特点之一就是腹满不减，减不足言，按之
痛，因为它没有全身的热毒的症状，所以我们准确的说它不是阳明腑实
证。
下面看256条，〃阳明、少阳合病〃，阳明是有热的，少阳是有胆热的，所
以这种阳热下迫〃必下利〃，因此这个下利呢，是阳明和胆热下迫肠道所
造成的下利，应当属于热利。〃其脉不负者，为顺也，负者，失也，互相
克贼，名为负也。〃阳明的脉是滑数实大，阳明有热的脉象，应当是滑、
数、实、大，少阳有热的脉象应当是弦。阳明是属土的，少阳是属木
的。这是我们涉及到的条文中，直接涉及到五行生克的问题，木是克土
的，〃其脉不负者，为顺也〃，阳明和少阳同病，如果脉象表现为滑、
大、数、实、提示了阳明脉盛，木气不能克土，这就叫做〃顺〃，这就叫
做〃不负〃。少阳和阳明同病，脉象表现的是阳明病的脉象，这就提示了
木不能克土，这就叫做〃顺〃，它的预后就好。如果脉象表现的是少阳弦
脉为主，这就叫木气盛，土气虚，木就容易克土，这就叫〃负〃这就
叫〃失〃预后它就不好，〃互相克贼，名为负也〃，为什么把它叫
做〃负〃啊？木旺而土虚，木气能够克土，这就叫〃负〃，这就是〃逆〃，这
就是〃不顺〃。这段话呢临床意义不是太大，我们就把它放在这。
下面〃脉滑而数者，有宿食也当下之，宜大承气汤。〃这是讲的大承气汤
的第三个适应证，可以治疗食积内停。所以这里没有说阳明病，也没有
说潮热、谵语，这些全身毒热的症状，只是脉滑而数，仲景又说有宿
食，就是食积内停，食积内停，也可以泻下啊。
这样的话大承气汤的适应证，我们已经谈了三个了，一个是阳明腑实
证，一个是杂病的实证的腹满，就是那个〃腹满不减，减不足言，当下
之，宜大承气汤。〃再了就是食积内停而见到滑数脉的，那当然有食积内
停热化热的倾向，而不是寒积内凝，滑主食积，数主里有热，所以是食
积化热的一个特征，而不应当是寒积内凝。
239条，〃病人不大便五六日，绕脐痛〃，就说明燥热内结，不仅气机壅
滞，腑气不畅，而且又血脉不和，出现了疼痛。〃烦躁，发作有时〃，怎
么叫烦躁发作有时呢？就是在日晡前后出现了烦躁，烦躁在日晡前后发
作，实际上这和那个日晡潮热的病机是一样的。阳明有燥热，在日晡前
后，阳明经气旺盛，正邪相争激烈，就出现了烦躁，仲景就凭这样三
点，不大便一点，绕脐痛一点，再加上日晡前后发烦躁，这就证明〃此与
燥屎也〃，你们（讲义上）那个〃燥〃是足字边的，是火字边的，火字边是
对的，我这个版本是足字边的，是错的。〃此有燥屎，故使不大便也〃，
既然有燥屎的话，当然可以用大承气汤来泻下了。
下面看215条，〃阳明病，谵语，有潮热〃，典型的大承气汤适应证已经存
在了，〃反不能食〃那为什么用个〃反〃字呢？应当说阳明有热应当消谷善
饥，现在呢不是消谷善饥而是不能食，所以它用个〃反〃，为什么会这样
呢？〃胃中必有燥屎五六枚也〃我们说胃代表整个胃肠系统，燥屎它不可
能在我们解剖学的这个胃中，如果解剖学的这个胃里有燥屎的话，那打
嗝的气味是相当不好的，所以这个胃是指整个胃肠道。有燥屎五六枚，
所以有人提出来大承气汤适应证，就是干结的粪球，仲景曾经说过用数
枚来数，实际上我的理解是，这个五六枚是既不多也不少，它在这里实
际是提示阳明燥结的程度不轻，也不是特别重的，特别重的它要急下，
不轻也不重，这就导致了燥热阻结，阳明胃受纳功能受到影响，所以它
就不能食。〃胃中必有燥屎五六枚也〃，下面应当接〃宜大承气汤下之〃，
那这个时候应当用大承气汤来泻下，〃若能食者，但硬耳〃如果吃饭还可
以的话，进食还可以的话，这只不过是大便硬结罢了，所以这里的燥屎
和大便硬，只不过是来说明阳明燥结的程度的轻和重，条讲的是里实兼
有表的时候怎么办？〃汗出，谵语者，以有燥屎在胃中。〃汗出是热迫津
液外越，谵语是燥热循经上扰心神，所以仲景说这是有燥屎在胃中，也
就是这是阳明燥热内盛。〃此为风也〃，他同时说，这是还兼有太阳表
邪，这个风是太阳风邪在表。〃须下者，过经乃可下之〃因为里有燥热，
外有表邪，如果需要用泻下的话，〃过经〃是指的太阳经的邪气，已经离
开了太阳经，完全过度到了阳明，这个时候你才可以下。〃下之若早，语
言必乱，以表虚里实故也。〃如果泻下太早的话，你就会伤表气，因为泻
下药是使人体的正气趋向于体内的，表气就趋向于体内，所以他说表
虚，原来就有里实，结果导致了谵语，语言必乱就是谵语啊，由于表气
被伤，表气虚，邪气入里，加重了阳明里实，所以就导致了谵语这种变
化，这种证侯〃下之愈，宜大承气汤〃，就是过经，邪气完全过渡到阳明
的时候，你才可以下，泻下的话就应当用大承气汤来治疗，所以〃下之
愈，宜大承气汤。〃它的意思是接在〃过经乃可下之〃这句话的后面。
238条〃阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎，可攻。〃这就是一下
不解，可以再下，这条我们就注意一个〃心中懊恼而烦〃是判断阳明有燥
结�
