郝万山伤寒论讲稿共70讲-第81章
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238条〃阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎，可攻。〃这就是一下
不解，可以再下，这条我们就注意一个〃心中懊恼而烦〃是判断阳明有燥
结的一个症状特征，邪热和阳明糟粕相结，导致了热郁，郁热扰心就出
现了心烦的重证。
我们在《伤寒论》中，出现心中懊恼的证侯曾经做过归纳，栀子豉汤适
应证是无形郁热，大结胸证是水热互结，热郁胸膈，大承气汤证是燥热
互结，热邪和阳明糟粕相结，然后郁热扰心，都可以出现心中懊恼，可
见心中懊恼，出现这个症状都是郁热扰心。〃胃中有燥屎者，可攻〃，最
后一句话，〃若有燥屎者，宜大承气汤〃，中间指的是什么呢？〃腹微满，
初头硬，后必溏，不可攻也〃。你要用大承气汤的话，一定是腹胀的，腹
胀满、绕脐痛，腹满痛，如果是肚子轻度的胀满，大便是初头硬，后必
溏，这不是燥热而是太阴脾虚。太阴脾虚为什么会出现初硬后溏，这样
的临床表现呢？当然太阴脾虚，运化失司，寒湿下注，升降紊乱，经常
可以有下利。其实也有的时候，太阴脾虚，运化无力，腐浊不化，肠道
不运。也就是说我们通常情况下脾虚的，脾虚腐浊不化，肠道不运，肠
道内的这些饮食物呢，存留的时间太长，所以日久初头从阳明燥化而成
硬，这就造成了初头硬，可它毕竟是太阴脾虚啊，运化机能差，水湿运
不走，所以后必溏，又因脾虚，水湿不运而后必溏。所以大便初硬后
溏，是一个脾虚的很典型的表现。脾虚水湿不能运走，大便本应当是溏
的，为什么初头硬呢？因为肠蠕动太慢了，这些湿浊，这些腐浊在肠道
停留的时间太长了，太阴和阳明相表里，所以那个初头就从阳明燥化，
而变的干燥，把这个干燥的初头排出来之后，随后还是稀的，初硬后溏
是典型的一个太阴脾虚的证侯。你不要把这种太阴脾虚的初硬后溏，当
作阳明腑实证，更不能够用攻下的方法治疗。
好，关于大承气汤适应证的条文，我们就谈这么多，如果我们一开头就
讲条文的话，大家会觉得这些条文非常散乱，难以把握它的全局，所以
我们一开始用表解的方式，大家基本抓住它的病机。阳明腑实证两组证
侯，一组是毒热盛的证侯，一组是腹部的实证表现，以热盛为主的用调
胃承气汤，以腑气不畅为主的用小承气，热既盛而腑气壅滞又重的，我
们用大承气汤，在临床上就这样区别就可以了。
阳明实证的三个承气汤证，我们就谈完了。三个承气汤在临床上，一般
的内科临床用得不是太多，但是在传染病，传染病病房，在外科急腹证
方面应用的机会很多，有许多高热的传染病发展到后期，不用承气常常
不能够解决问题。
也许我们在座的有的人接触过临床，因为我们是一般的内科门诊，觉得
用它的机会不多，但是我们把握了这个方法，今后在许多情况下，都可
能会有用它的机会。
实证的下一个证侯是脾约证。
脾约证看原文247条，〃趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩
相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。〃趺阳脉就是足背动脉，足
背动脉搏动的地方，正好是足阳明胃经冲阳穴所在的部位，所以在《伤
寒论》中，就以摸这个趺阳脉，也就是摸足背动脉，来判断脾胃之气的
盛衰。趺阳脉浮主胃有热，趺阳脉涩主脾阴虚，你看又一次是浮主热，
第五次了吧？趺阳脉浮主胃有热，趺阳脉涩主脾阴虚，所以脉搏才涩滞
不利，仲景自己说〃浮则胃气强〃就是胃有热，胃气盛的表现，当然这个
胃气盛是指邪热了。〃涩则小便数〃是因为胃阳盛，脾呢它能够把津液向
全身输布，但是脾阴不足，它不能够把津液还入胃肠道。
脾为胃行其津液的功能包括两个方面，一个是把胃肠的水谷精微和水液
吸收，向全身输布，还有一个，就是把已经气化好的津液还入胃肠道，
使食物的渣滓，使粪便能够滋润地通顺地下行，也就是说我们今天所谈
到的，肠道的吸收机能和分泌机能，都属于中医所说的脾的机能。
现在胃阳盛而脾阴不足，脾只能把津液吸收走，没有力量把津液还入胃
肠，这样的话津液就都从小便偏渗，所以涩则小便数，涩不是主脾阴虚
吗？脾阴虚无力把津液还入胃肠，结果津液、水液都从小便偏渗了，所
以造成了小便数多。〃浮涩相搏〃，这个相搏呢不是相争、相斗，而是相
合。在《伤寒论》中这个〃搏〃有时候是指的相搏结、相斗争，有的时候
是指的两个因素相结合。〃浮〃在这里代表胃阳盛，〃涩〃在这里代表脾阴
虚，胃阳盛和脾阴虚这两个因素相结合，结果就导致了大便硬，胃阳盛
当然就要伤津液了，脾阴虚，脾不能够把津液还入胃肠道，结果就造成
了大便硬，〃其脾为约〃，所以这是脾为胃输布津液的功能受到了制约，
不能够把津液还入胃肠道。
这就象我们生炉子，你说你在炉子外面撒一点水，这个水能进到炉子里
头去吗？因为里头有火，哗。。。就给蒸发掉了，不能够把津液还入胃肠
道，这个脾输布津液的功能，受到了胃的阳气的制约和约束，所以简称
它是〃脾约证〃，治疗用麻子仁丸。
麻子仁丸大家都知道，是一个润肠通便的一张方子，它的药物组成那，
我们前面说过三次了吧，因为是为了通便，所以用小承气汤作底方，为
了润肠加了麻子仁，加了杏仁，这两个都是含油脂的药，为了养血滋
阴，加了一个芍药，所以我们说〃二人（仁）一勺（芍）小承气〃。〃上六
味，蜜和为丸，如梧桐子大〃，梧桐子就是相当于我们今天看到的黄豆
大，〃饮服十丸，日三服〃，一天吃三次，〃渐加〃就是慢慢的加，〃以知为
度〃什么叫〃知〃？
《方言》说〃差、间、之、愈也。〃就是以愈为度，大便通了这就行了。
所以这个量，它的加减是根据用药以后，病人的反映来决定的。
今天市场上的麻仁润肠丸和麻仁滋脾丸，它的药物组成都是在《伤寒
论》麻子仁丸的基础上加减化裁而来的，它们都有润肠通便的作用。
显而易见，虽然说润肠通便但是它毕竟用了大黄，偏于寒凉，所以我们
在临床上用麻子滋脾丸，和麻仁润肠丸的时候，真正的高年体弱的这种
便秘的人用的时候呢，还要稍稍当心一些。
我用这个药来治疗习惯性便秘，治疗老年人便秘，治疗产后便秘，我有
个习惯，习惯是什么呢？就是让病人晚上吃一次药，先吃一丸看看，如
果不行呢，吃一丸半，还不行呢，一次吃两丸，看看第二天早晨有没有
大便，我一般不习惯早一丸晚一丸这样吃，这是一个润下通便的方子。
现在我们在临床上什么通便灵啊，还有芦荟的那些药啊，都很多，它们
的功能都和麻仁润肠丸有些接近，用于习惯性便秘有一定的疗效。
阳明实证，我们讲了腑实证，讲了脾约证，这样的话，阳明实证的两个
证侯我们就谈完了，关于津亏便结证，关于阳明蓄血证，这都属于阳明
的实证，那我们就留在下次课来上。
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第44讲津亏便结证、下法辨证和禁例
第44讲津亏便结证、下法辨证和禁例
我们上次课谈到了阳明实证的腑实证的部分和脾约证的部分。阳明腑实
证我们已经做过多次的复习和总结。关于脾约证，主要是胃阳盛而脾阴
虚。脾有为胃输布津液的功能。所谓为胃输布津液的功能，一方面是把
胃肠道的水谷精微和水液通过吸收向全身输布。另一方面呢是把津液还
入胃肠道，使糟粕能够滋润下行。可是当胃阳盛而脾阴虚的时候，脾只
能把津液吸收走，而不能够把津液还入胃肠道，也就是说脾为胃行津液
的这种功能受到了一定的制约，这样的话水液就偏渗于膀胱，出现了小
便数多，大便就出现了干燥。这个症状，在伤寒论中叫〃其脾为约〃，后
世医家把他叫脾约证，治疗用麻子仁丸来润肠通便。这就是我们后世所
说的〃润下法〃。
这就是我们上次课讲到的最后的内容。
关于阳明实证的第三个证候，叫津亏便结证，也就是我们下面要讲的新
课。
讲大家打开讲义的118页。看原文的233条，〃阳明病，自汗出，若发汗，
小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导
而通之。若土瓜根及大猪胆汁皆可为导。〃阳明病本身就有自汗出，假如
果你再去发汗，而病人呢，小便又多，小便自利，这样的话，津液就从
汗，从尿排泄出体外，就导致了津液的耗伤。所以我们把他叫做津亏。
津液耗伤以后大便就会干结，因此把它叫津亏便结证。这种证候呢，没
有全身的毒热症状，只是因为津液不足，使大便干燥。所以张仲景说，
虽然大便结硬，但是没有全身的毒热症状，你也不可以用苦寒攻下的方
法来治疗。应当怎么办呢？当病人有便意的时候，就是须自欲大便的时
候，宜蜜煎，蜜煎是个方名，〃导而通之〃，是再个并列的动词，用蜜煎
方导便通便。所以这个导不是方名，而是一种治法，叫做导便法，用导
便的方法来通便。叫〃导而通之〃。方子叫什么，方子就叫〃蜜煎〃，也可
以把它叫做蜜煎方，有的人把它叫做蜜煎导，是把那个导的治法和方名
混淆起来了，我想这应当提醒大家的注意。〃若土瓜根〃，或者用土瓜
根，〃及大猪胆汁〃，或者用猪胆汁，〃皆可为导〃，都可以作为导便的手
段和方法。这里所说的导便法，实际上就是肛门坐药。
我们看蜜煎方：〃食蜜7合〃，食蜜就是蜂蜜，7合，在这里他用了二七一
百四十毫升的蜂蜜。〃上一味，于铜器内，微火煎〃，放在铜制的器具里
头，微火就是小火，煎是什么意思？我们在讲半夏泻心汤、生姜泻心汤
和甘草泻心汤的时候，曾经提到过：〃凡有汁而干之谓之煎〃，蜂蜜它本
身是一种液状的物质，放在火上，用小火加热、浓缩，这就叫做煎，因
此这个方名他就叫做蜜煎方，而不叫蜜煮方，所以应当特别注意在《伤
寒论》中，煎的含义和煮的含义是不同的。浓缩到什么程度呢？
〃当须凝如饴状〃，饴糖就是麦芽糖，我们在前面小建中汤方药组成中提
到过它，饴糖的粘稠度比较高，拿筷子可以挑起来，蜂蜜呢，新鲜的蜂
蜜，拿筷子是挑不起来的，把蜂蜜加热到拿筷子一挑可以挑起来，这么
一转能够在筷子头上形成一个圆坨状的时候，这就可以了。〃搅之勿令焦
著〃，一边加热浓缩一边拿筷子搅，不要让它焦锅，在这儿应当划一个句
号，搅之勿令焦著，划一个句号，〃欲可丸〃，加热到什么程度呢？
要可，就是适宜，丸就是团，就是加热到适合做成团的时候，你能够团
成团的时候。〃并手捻作挺〃，两个手合并起来把它搓成一个挺状的东
西，〃令头锐，大如指，长二寸许。〃要一头尖一些，搓成多么大的挺
呢，要手指粗。当然我们现在临床用的时候，像小指这么粗就可以了，
不要像大拇指这么粗，这太粗了，像小指这么粗。〃长二寸许〃，一寸是
2。厘米，二寸左右呢，是4。6厘米，也就是4…5厘米，实际上4厘米就可以
了，当然你要看给小孩用呢，还是给成年人用，给小孩用的话，你把蜂
蜜栓或者蜂蜜条再作得小一些。给成年人用呢，就像张仲景书上描述
的，像小手指这么粗，有4…5公分这么长，一头是比较尖的。〃当热时急
作，冷则硬〃，这个冷则硬后面应当划一个句号，一放凉了它就硬了，你
就团不成这种条状的东西，所以要趁热的时候做，实际上趁热的时候你
不急做的话，它烫手，所以人们手上沫上一点油，得赶快搓，倒来倒去
的这个手，你要不赶快做的话，它非常烫。你想刚做的蜂蜜，它温度是
很高的。
我做过这种东西，我才体会到在《伤寒论》中所写的真是要趁热做，放
凉了它就硬了，你不动作快一点的话，它可以烫手。为什么〃冷则硬〃划
一个句号呢？下面讲的是它的用法，〃以内谷道中〃，这是讲的它的用
法，所以有的同学看这划上个逗号就说〃老师，是趁热的时候放到肛门里
吗？〃我说拿手搓的时候还很烫，你趁热的时候放到肛门里，那还不把病
人烫得哇哇叫吗？所以我就把这儿改成个句号。〃以内谷道中，以手急
抱〃，是放凉以后，用的时候，放到肛门里头。可是用的时候放凉了这个
东西还是比较硬的，所以我们一般在放的时候，稍稍蘸上一点温水，在
头上蘸上一点温水，把那个蜂蜜表面稍微溶化，它就比较润滑了，容易
往肛门里边放，〃以手急抱〃，这也不用以手急抱，就是告诉病人稍稍憋
一会，〃欲大便时及去之〃，其实你也不要再拔出来了，等他大便的时
候，这个栓基本上都已经溶化了，没有溶化的那部分，就随着大便一块
儿排出来了。
我们现在在临床上给儿童、给老年人出现的便秘，经常用开塞露，那确
实可以起到软化结粪，对津亏便结的证候，当大便阻结在肛门那个地方
而排不出来的时候，用开塞露是有效果的。但是我发现一个什么问题
呢，用开塞露几乎每次大便都要用，改成用蜂蜜栓之后呢，除了润大便
之外，它还有很好的调整结肠功能的作用，用上几次蜂蜜栓之后，它就
有很好的远期疗效，用上几次，这次大便解出来了，下次大便解出来
了，以后你再不用它，仍然可以自己排大便。
去年的一个夏天，有一个大学的教授，这个教授很有名气，他的老妈妈
快有90岁了，长期卧床，肠蠕动缓慢，当然就大便干燥了，她的孩子
们，他的姐妹们在她每次大便的时候都放上开塞露，有的时候还要拿手
指来抠，老人自己也痛苦，孩子们也感到这妈妈解大便真是个问题。
后来我让孩子们去按照《伤寒论》中的方法作蜂蜜栓，他作了好多，其
实就用了三个还是四个，以后，老人说你们不用给我放蜂蜜栓了，我自
己可以解大便了。她果然自己能够解大便了。半年以来每次解大便的时
候都要用开塞露，自从用了三四粒蜂蜜栓以后就自己可以排便了，所以
这种方法，它和开塞露相比较，还有调整结肠的功能，远期疗效比较
好。
我的小孩小时候吃牛奶，吃许多人工的添加剂，他也有大便干，每次解
大便的时候脸都憋得通红，孩子都哭，有时候还有轻度的肛裂。开始
呢，我为了方便也是用的开塞露，后来我哥说这个用开塞露每次都得
用，咱们作一次蜂蜜栓吧。我哥特别细心，他就作了蜂蜜栓，其实就用
了两次，当时大概搓了10来条，用了两次以后，从此他的大便就不再用
开塞露了，还是这些饭食物，所以用蜂蜜栓对于儿童、老年的津亏便结
这种证候要比开塞露的远期疗效要好。
我觉得很可惜，我们巿场现在还没有人开发这种制剂，如果开发的话，
做成很好的包装，不用每个人家里自己熬这种东西，直接买来就可以
用�
