郝万山伤寒论讲稿共70讲-第82章
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做成很好的包装，不用每个人家里自己熬这种东西，直接买来就可以
用，我觉得这是一件很好的事情。
土瓜根这个方子，已经丢失了，我们不知道它是什么东西。猪胆汁方是
大猪胆一枚。〃泻汁〃就是把猪胆汁挤出来。猪胆汁是碱性的，它对肛门
的粘膜、结肠的粘膜有一定的刺激。肛门的粘膜神经末梢相对来说比较
丰富，它是有感觉的，所以当我们吃辣椒太多的时候，排大便的时候就
会肛门有火辣辣的疼，现在用一个强碱性的猪胆汁，直接从肛门注入的
话，它会有刺激，会有不舒服的感觉，所以在《伤寒论》中，〃和少许法
醋〃，法醋就是我们食用的醋，在《伤寒论》中把醋也叫做苦酒，醋和胆
汁一调和，就把它的碱性给中和了，〃以内谷道中〃，然后灌入谷道中，
这是最早的灌肠的方法，因为它是流体的。
我前面曾经说过，我现在一直不清楚张仲景是用什么方法灌肠，是竹管
还是其它的什么，因为那个时候，不可能有我们今天的胶管，人工制造
的这种管子。灌肠以后，〃如一食顷〃，像吃一顿饭的功夫，〃当大便出宿
食恶物，甚效〃。
今天在大的城市里，猪胆汁，新鲜的猪胆汁不太容易找，但是用猪胆汁
来灌肠，这应当说在世界医学史上有文字记载的灌肠疗法的最早的记
录。这个方法今天我们听起来是非常简单的一件事情，但是在那个时候
就用这种灌肠技术应当说还是了不起的。
我们现在清洁灌肠经常用肥皂水。医学上的东西，该用什么就用什么，
不能够随便找替代品。不是有一家医院嘛，这个医生开了医嘱，让小护
士给一个病人灌肠，因为这个病人好几天没有大便，灌肠也是一个通便
的很好的方法。这个小护士一看呢，灌肠用的肥皂水没有了，而肥皂也
没有，她一想，肥皂可以洗衣服，洗衣粉可以洗衣服，旁边放着一大堆
洗衣粉，她说那肥皂可以灌肠，，肥皂水也可以灌肠，洗衣粉也可以灌
肠，所以她就创造发明，把洗衣粉倒到水里一混就给病人灌了肠。没想
到这个病人就出现了肠粘膜的损伤，出现了肠出血。这作为一个医疗事
故，就问她，她就是这么解释的，她说你看肥皂可以灌肠，肥皂可以洗
衣服，洗衣粉可以洗衣服，洗衣粉也可以灌肠。所以我们医学和日常生
活来说，那是不一回事，因此我们在运用医学手段的时候，不要随便想
当然。
阳明实证的内容，我们前面讲的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，都
属于阳明实证中的气分证。阳明实证中也有血分证，那就是阳明蓄血
证。
我们打开讲义的128页，看237条，〃阳明病，其人喜忘者，必有畜血，所
以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵
挡汤下之。〃阳明蓄血证是阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成的一个
病证。由于瘀血久留，新血不生。这就导致了心神失养，出现了喜忘这
个症状。所谓喜忘，就是健忘、好忘、就是容易忘，所以这个喜不是喜
欢的意思。以后我们讲到少阳病的心烦喜呕那个症状，有的人说少阳是
一个气郁的证候，气郁呢，他要吐的话，会感到郁气得到疏通，所以他
喜欢吐，这个解释是不对的，这个喜不是喜欢，呕吐是一个很痛苦的症
状，哪有一个病人喜欢吐呢？所以这个喜呕也罢，喜忘也罢，是指的什
么呢，都是指的善。少阳病是多呕、善呕；阳明蓄血证精神失养，多
忘、善忘，也就是我们今天所说的健忘。
瘀热互结，这就出现了大便干燥，屎虽硬，为什么反易解呢？这是因为
瘀血毕竟是阴性物质，它有濡润的作用，所以虽然干燥反而容易解。
因为有瘀血，所以大便是黑的，所以从这个角度来看，这个病人是原来
有上消化道慢性出血、慢性渗血。为什么说它不是急性的呢，急性的可
能有更多的并发证，而且急性的呢，出血量比较大，大便是柏油便，比
较稀的便。也不会出现大便硬结的这种情况，所以它是少量的。由一个
慢性的少量的渗血，血液积在肠道，再加上有热，热和血相结，就造成
了大便硬结。
一个慢性的上消化道出血的人，可能伴有贫血；心神失养，所以他有脑
供血不足、供氧不足的这种表现健忘。这个证候，张仲景把它叫做阳
明蓄血，他用了抵当汤来治疗。
我们在临床上对这种病能不能用抵当汤来治疗呢？这主要观察他出血是
不是停止了，如果出血在继续，血色素呢，或者说还有下降的这种趋
势，我们想还是用止血为主，比方我们通常所用的三七粉和人参粉混和
起来，三七，白芨，和少量的人参粉合起来，然后让他吞服，对胃的出
血有比较好的效果。如果出血已经停止了，血色素不再下降而有上升的
趋势，肠道的这种积血，由于阳明有热，瘀热互结，又没有及时的排出
体外，这种情况下，我们可以考虑用活血化瘀的药，但不一定要用抵挡
汤，《伤寒论》中说的抵当汤，我们要根据情况，如果是热证的话，我
们可以适当的使用桃核承气汤，如果是瘀血特别明显而热像不特别重的
话，抵当汤的剂量我们要减轻一点来用。所以对阳明蓄血证来说，真正
的用破血逐瘀的机会不是特别多，主要看他上消化道出血的情况怎么
样。
这样的话，关于阳明实证的内容，我们就谈完了。
下面我们翻回119页，看下法的辩证。
下法的辩证一共有4条原文，这4条原文呢，实际上是讨论了两个问题，
一个是讨论大小承气怎么区别，一个是讨论大便和小便的关系。
我们先看208条，〃阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，
腹满而喘。〃这是讲的一个阳明实热壅滞的证。这个脉迟不是主阳虚，也
不是主阴血不足，而是实热壅滞，脉道不利，因此他的迟应当是迟而有
力。汗出是热迫津液外越的表现，不恶寒是在外没有风寒表证；身重是
实热邪气壅滞气机，经气不利，热重则身重。我们在第6条还是火邪伤阴
内热证那些地方都提到过；短气是阳明腑气不得通降，阳明浊热迫肺，
不仅有短气而且有喘；这个腹满是实热壅滞腹部气机的表机。上述的证
候是个阳明实热内盛的证候，〃有潮热者，此外欲解，可攻里也。〃阳明
实热这些症状都具备了，能不能攻里，潮热是一个辩证的关键。所以只
要有潮热，这就提示了表邪已经解除了，你就可以攻里。下面一段话是
另外一个意思，〃手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。〃有
实热壅滞的症状，是不是大便已经结硬，就用大承气汤攻下呢，如果有
手足濈然汗出的，手足汗出如流水连绵不断的这个症状，那就提示了燥
热邪气逼迫津液处越的一种特殊形式，这就可以用大承气汤。
仲景所描述的手足濈然汗出，这我在临床上遇到过一次。这是在多年
前，有一个老太太，黄疸、消瘦，高热，在我们北京的某个医院住院，
那个时候我们还没有引进B超，更没有引进CT这些现代的检查设备，医院
看到她顽固性的黄疸，重度的消瘦，而且确诊为阻塞性黄疸，怀疑她是
胰头癌，另外这个病人现在神志也不太清楚，医生说基本没有什么希
望，你们是愿意在医院还是接回家？她家的孩子呢就找我去，希望给她
妈妈看一看。我说你妈妈过去有什么病？他说我妈妈过去经常感冒，我
说多长时间感冒一次，他说前几个月每一星期都感冒一次。我一听，很
奇怪，怎么能每个星期感冒一次呢，我就再问他，我说每星期几感冒
呢，他说每星期五的晚上感冒，我说很规律吗？他说大体都是这样，每
星期五的晚上感冒。我说感冒是什么症状，他说先是发冷，冷得打哆
嗦，随后就发高烧，我们常常就给她吃一片退烧药，然后烧就退了，有
时候不吃退烧药呢，到了后半夜烧也就退了。我说第二天会出现什么情
况，他说第二天我们给她倒痰盂的的尿的时候，她的尿就特别特别的
黄。我们你们第二天有没有注意她的眼睛、脸发黄啊，他说我们不注
意，没有注意过，因为我们也不是医生，不懂这个。我说她感冒发烧的
时候，有没有肚子疼，他说有，感冒发烧她肯定就肚子疼。我一听这个
症状的描述，这叫周期性的寒战高热，又伴有上腹疼，又伴有他说的尿
黄，我估计肯定有轻度的黄疸，这样的话病人不就符合夏科氏三联综合
证的临床特征吗？典型的周期性的寒战高热，伴有上腹痛，伴有黄疸，
这正是胆道结石的一种临床特征，这叫夏科氏综合证。由此她这次出现
了梗阻性黄疸，而且出现了高烧不退，我觉得她很像是一个结石的梗
阻，如果是结石的梗阻，而不诊断为胰头癌的梗阻的话，那在治疗上还
是有希望的，所以我就决定去看一看。等我到病房的时候，我看到她另
外一个女儿坐在她妈妈的旁边，她妈妈神志不清楚，高热，在不断地给
她擦手上的汗。我一看，大吃一惊，这个手非常非常的瘦，手背的汗毛
孔都开着，就像那个筛子的窟窿眼儿一样，晶莹的汗就不断往外渗，那
个小女儿就不断地擦，一看这个我就想到了《伤寒论》中所说的〃手足濈
然汗出〃，这不就是手脚汗出如流水不断的样子吗？这肯定是阳明里实，
但是我又想到她的病史，那我们肯定不能单独的用大承气汤来治疗，于
是乎我就用大柴胡汤来治疗，当然又加上海金砂和金钱草，我只开了一
付药，我说咱们现在只能死马当作活马医，医院不是说了吗，她是胰头
癌，你们想给她吃点什么就吃点什么，不是让你们准备后事吗，我现在
就给她开一付药，就吃这一次，如果成就成，不成就别再找我。
没想到吃完这付药以后，当天下午没有什么动静，到了晚上神志有些清
醒，夜里就开始拉，结果一拉大便，她神志清醒了，然后她闺女就给我
打电话，说我妈妈拉了。我说你现在淘洗大便，如果大便能够淘洗出结
石，我们就判断她是结石的梗阻而不是胰头癌的梗阻，你妈妈以后会没
有什么大的问题。头一次大便没有淘出来，第二次的大便也没淘出来，
到了第二天的晚上，第三次的大便淘出来了，像玉米粒大的，还有黄豆
大的，大概淘出二十多块来。从此以后，老太太烧就退了，黄疸逐渐逐
渐的消退了，那付药不是让她只吃一次吗，这个药渣子也没有继续让她
吃，就好了。
那个老太太说，我如果以后再犯了怎么办？
我说你再犯了，我再给你开一个方子，你留着，如果犯了再去抓药。
所以有时候胆道结石，如果它不发作的时候，你硬是用攻石的方法，当
时不一定有疗效，只要是胆道结石在急性发作的时候，你用攻石的方
法，这叫因势利导，常常有很好的疗效。
这个老太太呢一直到现在还活着，80多岁了，去年我上老太太家看她，
一见我就哭了，说郝大夫，你二十多年前救了我一命，我想了想，实际
上那个时候死了就好了，现在我的小女儿也死了，她告诉我她的小女儿
因突发中风就死了，所以我白发人送黑发人，我心里难过呀，那个时候
死了的话，我现在不是没有多伤心的事情了吗？
这个病人手足濈然汗出就是明显，所以我们在临床上见到手、脚汗出如
流水连绵不断的话，这一般是有阳明腑实证的存在，张仲景以此作为一
个辨证的指标，那他是从临床得来的。
〃若汗多〃，这个汗多是阳明里热，〃微发热恶寒者，外末解也〃。这个的
微发热恶寒，显然不是刚才所说的有潮热。因为有潮热你才可以攻里，
现在不是潮热而是微发热恶寒，这是外未解也，因此特别强调〃其热不
潮，末可与承气汤〃，如果这个发热不是潮热的话，那你不要给他用大承
气汤。〃若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。〃没
有潮热这个症状，但又有腹大满不通的这种临床实证的特征，这个时候
怎么办呢？不要用大承气，用小承气汤来通便就可以了。所以潮热提示
了毒热盛，腹大满不通提示了腑气壅滞比较明显。有潮热的用大承气，
大承气既泻热又通腑。没有潮热的，只是腹大满不通的，用小承气汤，
以通便为主，不以泻热为主。这样的话，大、小承气汤的区别就非常明
确了。
第209条，〃阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤。〃这个大便微鞕
的〃微〃字，后世医家很多认为是衍文，衍文就是说是多出来的文字。应
当大便硬才可以用大承气汤，为什么微鞕就可以用大承气汤呢？
所以这个〃微〃字可能是多出来的，我们也这样来解释。〃不鞕者，不可与
之。〃如果大便不硬的话，尽管有潮热也不可以用。
我们到少阳病篇会提到，就是前面虽然强调了有潮热才可以用大承气
汤，那是在大便硬，再有腹部实证体征的这种前提下，见到潮热，那你
用大承气就比较放心。如果单有潮热而没有大便硬，那还是不能用大承
气。我们到少阳病篇就会提到，说〃阳明病，有潮热，大便溏，小便自
可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。〃那个阳明病，为什么说他是阳明病
呢？他有潮热。可看他大便，大便是溏薄的，他没有大便硬，没有阳明
燥结，没有那种腑气不畅的表现。看看小便呢，也没有小便数多，而是
小便自可，小便正常，又有胸胁满不去这样的少阳病的特征，所以这种
潮热充其量仅是阳明的郁热，我们的讲义把它放到少阳病篇里了，就用
小柴胡通过和解少阳，畅达枢机的方法，来疏解阳明的这种郁热所造成
的潮热。
所以虽然我们像208条强调了〃其热不潮，不可与承气汤〃，那是在大便
硬，有腹部实证表现的前提下说的。209就进一步补充说，虽然有潮热，
大便不硬的话，你还是不可用大承气。下面接着说〃若不大便六七日，恐
有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。〃如果有六七天不大便，怕有燥屎的
话，你又觉得心中无数，这个时候怎么办？不要贸然使用大承气汤而先
给他用小承气汤。吃完小承气汤以后，有转矢气的，也就是有排气
的，〃此有燥屎，乃可攻之。不转矢气，此但初头硬，后必溏，不可攻
之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕（yǔe）。〃所以后世医
家就认为，能够转矢气，说明阳明有郁气；阳明有郁气，说明有燥屎阻
滞，只要用小承气汤了，推动了这个燥屎，然后郁气得到了排泄，然后
转矢气，如果燥屎不下，你接着用小承气汤来攻就可以了，后世医家是
这样认识的。
我上次在讲这个问题的时候，我说一个正常的人是没有燥屎的，也没有
郁气，吃完小承气汤，难道就不转矢气吗？我看吃完小承气汤连大便带
气体都能够排的出来，所以我们对这个解释就要仔细地想一想。仲景是
怎么解释不转矢气的呢，仲景说这是〃初头硬，后必溏〃。〃初头硬，后必
溏〃的人如果按照我们今天所说的一般的脾虚解释的话，难道用完小承气
汤以后，他的大便能不下来吗，只是排个气，大便不下来吗？一个脾
虚，〃初头硬，后必溏〃的人用完小承气汤以后�
