郝万山伤寒论讲稿共70讲-第87章
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所以对于食谷欲呕这个症状，它不是典型的朝食暮吐，暮食朝吐的胃
寒，也不是典型的随吃随吐谓之热胃热，所以你判断的时候，应当综合
全身的证候，综合脉象，综合舌苔来辨证准确。所以这一条，为什么要
和胃热相鉴别呢，就是因为它有食谷欲呕的这个表现，也可能是上焦有
热。
关于吴茱萸汤，我们在少阴病篇还会提到，在厥阴病篇也会提到，到时
候我们会和阳明病篇的243条联系起来学习。
下面看第四节的第二部分内容，辨虚证和实证，〃夫实则谵语，虚则郑
声，郑声者，重语也，直视，谵语，喘满者死，下利者亦死。〃这里是讲
实证容易见到谵语，或者说，谵语多见于实证。而郑声呢，多见于虚
证。〃郑声者，重语也〃是他的自注句，郑重（chong）郑重（chong），
我们今天念郑重（zhong）郑重（zhong）意思是一样的，所以郑声，是
指的这个人语言重复，声音低微，反反复复就是一句话，这是一个正气
虚衰、心神失养的一种表现，所以郑声属于虚证。〃直视，谵语，喘满者
死，下利者亦死〃，直视是肝肾阴精被伤，目精失养的表现。我们在前面
已经提到过这个症状，肝肾阴精被伤，目精失养的表现。谵语是阳明燥
热内盛，喘满是肺气上脱，这样一个证候。
直视是肝肾阴精被伤，喘满是肺气上脱，又有谵语这样一个邪气盛，正
衰邪实，所以预后不良。如果出现了下利，这是中气衰败，当然预后不
良，所以说〃下利者亦死〃。这一条告诉我们应当记住的是郑声见于虚
证，谵语见于实证。
下面看211条，〃发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自
和者不死。〃这里所说的谵语有的注家认为是个虚证，看原文的释义，阳
明病属里热实证，证见谵语多由邪热炽盛扰乱心神所致，本条谵语则属
于虚证，由于汗为心之液，必得阳气蒸腾施化而始出，故发汗过多，阴
液走泄，阳气外亡，导致心气散乱，神明无主，故发谵语，所以这是谵
语属虚证的表现，对于这样的虚证，预后怎么样呢，所谓脉短是上不及
寸，下不达关，这是真阴耗伤，脉道不能充盈的表现，所以预后不良。
〃脉自和〃提示了病情仍有生机，所以预后还好，当然对于这条呢，注家
也有不同的看法。有的人认为这是正衰邪实，认为这个谵语也属于实
证。这两种不同的意见，我们讲义上都提到了，供大家参考。
后面三条原文，201，245，246都属于自学的原文，大家结合讲义上的注
释看一看就可以了。
我们讲义阳明病篇的最后一条，196条，〃阳明病，法多汗〃，这句话我在
前面曾经重复过多少次，我们在这里才遇到，阳明病，理应当多出汗，
因为阳明病主要是里热里实的证候，阳明里热里实逼迫津液外越，当然
就是多汗的了，所以阳明里热里实证，以多汗为主要特征，〃反无汗，其
身如虫行皮中状者，此以久虚故也。〃为什么阳明热证、阳明实证反而没
有汗呢？这是因为津液已伤，化源不足，汗出无源，所以才导致没有
汗。
出汗本身是为了散热，现在没有汗，热就散不出去，热郁在肌肤，就出
现了〃如虫行皮中状〃，实际上就是皮下有蚁走感，蚂蚁的蚁，这是由于
热郁肌肤所造成的一种异常感觉，遇到这种情况，这种情况没有汗，你
千万不要再发汗，你应当用养阴、生津、清热的方法来治疗。这给我们
提供了在临床上遇到皮肤有蚁走感的时候，我们看一看他是不是阴虚，
是不是有热郁肌肤而不得外达。
阳明病是应当多汗的，阳明无汗见于什么证候呢？
一个是阳明无汗，见于寒邪闭于阳明经表，还记得吗？〃葛根浮长主阳
明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁〃。所以对于阳
明病来说，阳明经表被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁，可以是无汗的。
阳明无汗，可以见于阳明的湿热发黄证，那是湿热互结，热不得外越，
是阳明病，但是湿热互结，热不得外越，可以无汗，有的可以见到但头
汗出，有的呢，连头上也没有汗。
阳明无汗的第三个症状就是热盛伤津，汗出无源，也就是我们现在讲的
196条，热盛伤津，汗出无源，所以热郁于肌肤见到身上痒，或者说身如
虫行皮中状。
这是阳明无汗的三种情况，我们在临床应当注意，这样的话，阳明病篇
的内容我们就谈完了，我们学习阳明病，主要学它热证和实证。热证热
在上焦的，我们用栀子豉汤清宣郁热；热在中焦的，我们用白虎汤来辛
寒折热，或者用白虎加人参汤辛寒折热兼以益气生津；热在下焦的，和
水相结，又伴有下焦阴伤的，我们用猪苓汤来清热利水育阴。
当阳明热盛伤津，津伤化燥，因燥成实而出现阳明腑实证的时候，如果
阳明腑实证是以热盛为主的，我们用调胃承气汤；阳明腑实证以腑气不
通为主的，我们用小承气汤；阳明腑实证热也盛，腑气也不通的，我们
就用大承气汤。当阳明胃热盛而脾阴虚，脾不能把津液还入胃肠道，出
现了小便数多，大便硬结，我们把它叫做脾约证，治疗用麻子仁丸滋津
润燥，润下。如果是在一个外感病的病程中，在治疗的过程中伤了人体
的津液，津枯便结，在这种情况下，没有全身的毒热症状，只是大便到
肛门，想解而解不出来的时候，我们就用蜜煎方来导便，来通便，也可
以用猪胆汁来灌肠。当阳明之热和阳明久有的瘀血相结的时候，我们把
它叫做阳明蓄血证，这也属于阳明实证的范畴，它的临床特征是，其人
喜忘，屎虽硬，反易解，其色必黑，我们可以根据具体情况，在《伤寒
论》中用了抵当汤，我们根据情况也可以用抵当汤。
阳明实证也是我们学习的重点。
阳明变证我们主要重点学的是湿热发黄，阳明之热和太阴之湿相合，湿
热郁阻体内不得外越，不得下泄，阻遏肝胆的疏泄，导致了发黄，在一
般情况下我们用茵陈蒿汤。如果在治疗湿热发黄的过程中，湿热未退而
中气已经不足的时候，我们改用栀子柏皮汤，如果在湿热发黄的过程中
兼有表证，我们又改用麻黄连轺赤小豆汤，当然表证解除了之后，湿热
发黄还没有完全好，我们再改回来用茵陈蒿汤或者栀子柏皮汤。
这样的话，阳明病的核心内容就是多，似乎又是那句话，历历在目，如
数家珍。
好了，阳明病我们就讲完了，我们下次课讲少阳病，今天的课就讲到这
里，谢谢大家。
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第47讲少阳病概说
第47讲少阳病概说
前些时间我们把三阳病的太阳病和阳明病都谈完了，我们今天接着讲三
阳病的最后一经病少阳病。
我们在讲少阳病的原文之前，仍然要把少阳病的大概情况作一个介绍，
这就是我们要谈到的少阳病的概说。
第一，我们谈少阳病的病变部位。从《伤寒论》的原文来看，少阳病涉
及到了足少阳胆经，涉及到了足少阳胆腑，涉及到了手少阳三焦。
从少阳病的原文主要涉及到三焦腑的病变而没有明显的三焦经脉受邪、
经气不利的这种临床特征。所以我们说，少阳病的病位涉及到足少阳胆
经、足少阳胆腑和手少阳三焦腑。
从少阳病的成因来看，不外是两大方面，一大方面是少阳本经受邪，因
为经脉是循行于人体的体表的，它直接和外界接触，所以它直接感受外
来的风寒邪气而发病，然后邪气循经入腑，这就形成了少阳病。
少阳病成因的第二个方面是邪由它经传来，哪经的邪气容易传少阳呢？
首先是太阳，因为太阳是主表的，体表防御外邪的第一道防线被邪气突
破以后形成了太阳病。如果太阳病失治或者误治，邪气就可以传其它五
经。所以少阳病的成因之一是邪由太阳传来。
少阳病的成因之二，由于少阳和厥阴相表里，当厥阴的阳气恢复之后，
可以出现厥阴之邪外出少阳，我们把它叫做脏邪还腑，阴病出阳。
我们在讲太阳病的时候，谈到太阳的成因，可以是少阴阳气恢复以后，
少阴的脏邪还腑，阴病出阳，由少阴外出太阳。我们谈到阳明病的时
候，说阳明和太阴相表里，所以阳明病的成因也可以是太阴之邪脏邪还
腑，阴病出阳。但是少阴传太阳的原文，太阴传阳明的原文，我们都要
在三阴病篇谈到，要分别在太阴病篇谈到，在少阴病篇谈到，少阳病成
因之一是厥阴之邪外出少阳，使脏邪还腑，阴病出阳，这个成因我们也
要在厥阴病篇来谈。
为了使大家能够很好的理解少阳病证的基本病机，所以我们有必要复习
少阳的有关生理。我们也是从经脉、从脏腑、从阳气这三个角度来谈少
阳的基本生理。
从经脉的角度来讲，我们主要讲的是足少阳胆经，足少阳胆经循于人体
的头身两侧，凡是一侧，头的一侧，身的一侧，胸胁部，这都是少阳所
主。太阳经脉行于后头部、颈项部、后背部，头项、后背，所以头项、
后背部的肌肉痉挛的这种征候，我们认为是太阳经脉受邪，头项强痛，
项背强几几，这都是太阳经的病。阳明经脉行于头面胸腹，所以当额头
疼痛、满脸通红、目痛鼻干、夜卧不宁，以致热郁上焦的栀子豉汤证，
热在中焦胃热弥漫的白虎汤适应证，热在下焦、阴虚水热互结证，我们
都把它看成是阳明经循行部位的一些征候，那都是属于阳明病。如果是
偏头痛，胸胁疼痛，这就属于少阳所过的部位，那是少阳经脉受邪。
我们在了解少阳经受邪部位的时候，还应该注意少阳的经脉络肝属胆，
这就沟通了肝和胆的关系，肝和胆，脏腑相连，经脉相互络属，在生理
上它们有密切的关系，我们把它叫做肝胆相表里，在病证上它们会相互
影响。少阳之邪不解可以传厥阴，厥阴阳气恢复，可以脏邪还腑，阴病
出阳。我们还应当注意的是足少阳的经别，经别我们以前都谈到过，是
十二经脉别出的一个分支，它的循行特点是入季胁，布胸腔，过心脏，
有季胁、有胸腔、有心脏，所以少阳病才有心烦喜呕、胸胁苦满，入季
胁，布胸腔，少阳经气不利的时候，少阳经脉受邪，经气不利的时候可
以有胸胁苦满。少阳病有心烦喜呕，有心烦正是由于足少阳经别过心脏
的缘故。
在30多年以前，我在医院做住院医生，我们医院是一个中医的医院，协
和医院是一个西医的医院，协和医院的心内科和我们医院的心内科相互
协作，我们治疗一些冠心病的病人用协和医院的西药的治疗方案，当然
我们也用我们中药的治疗方案，中西医结合。协和医院的心内科用他们
医院的西医治疗方案，我们用中医中药的治疗方案，这样来搞协作，来
观察病人。我们在观察病人的过程中，发现有一些冠心病的病人用我们
中西药物的治疗方案，这种常规的治疗方案，或者说叫群体化的治疗方
案，有一部分冠心病的病人心绞痛疗效不好，然后我们再仔细研究这些
病人为什么疗效不好，发现他们或者有慢性的肝病，或者有慢性的胆道
疾患，比方说胆囊炎、胆道结石、胆囊息肉等等，而这些病人当他们肝
胆疾病比较重的时候，心脏症状也明显加重，当他们肝胆证候比较轻的
时候，胸闷、心绞痛的症状发生的次数或者程度也明显减轻，于是乎我
们想到了对这类的病人是不是应当转头去治疗他的肝胆疾患，结果我们
发现肝胆疾患经过治疗有明显好转以后，这些冠心病心绞痛的病人心绞
痛的发作几乎非常非常少，或者说基本缓解了，而再去用心电图作检查
的话，心电图都有所改善。所以那个时候协和医院的心内科主任说，看
起来这些心脏病的病人或者说冠心病的病人，我们可以不可以把他叫
做〃胆心病〃啊。你看从心脏病的角度来说，我们听说过肺心病、先心
病、风心病、冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病，没有听说过胆
心病，是我们协和医院的专家，那个西医科专家看到很多病人他是慢性
肝胆疾患，结果出现了心脏的心绞痛的症状，而肝胆疾患治好了之后，
心绞痛的症状也缓解了，他就提出了一个胆心病的概念。
实际上从中医学的角度来说，早就有胆和心的概念，而且心和胆是通过
什么来联系的呢？通过经脉来联系的，所以这就给我们在临床上治疗某
些心脏病提供了另外一条思路：从肝胆来论治。
这是我们从经脉的角度来讲，我们要注意它的经别和胁和胸有联系，和
心脏有联系，下面我们谈谈胆腑。
胆腑的生理功能我们用四句话来概括，这就是藏精汁，喜疏泄，主决
断，寄相火。胆腑所藏的精汁是肝之余气所化，胆汁是在肝脏里头生成
的，胆囊只不过起到了一个贮藏胆汁，然后排泄胆汁的这样的一个作
用，所以它是藏精汁。藏精汁和喜疏泄的功能相合，它的精汁排放有规
律，该排的就排，不该排的就贮存着。比方说我们吃过饭以后，胆囊收
缩，胆汁排入十二指肠来促进消化，我们不吃饭的时候，胆汁就贮存起
来，等到下次吃饭的时候再集中使用，这就叫精汁排放有规律，该排的
排，该贮存的就贮存，这个是靠胆腑藏精汁，主疏泄的功能来实现的。
所以我经常提倡要吃早饭，好多中学生不吃早饭，有许多成年人也不吃
早饭，我曾经追访过大约20例胆道结石的病人，这20例之中，有十几例
是长期的不吃早饭。你想想，这一夜胆汁的贮存，早晨不吃饭，甚至连
一口水也不喝就匆匆忙忙的上班，所以胆汁贮存在胆囊中，没有机会排
泄，要吃饭胆汁才能够排泄啊，就瘀积在胆囊，瘀积的时候长了，胆盐
沉积，那就有可能形成胆结石。所以不吃早餐，我认为是诱发胆囊结石
的可能的一个原因。精汁排放有规律，它对哪个脏器有影响呢？这个时
候则阳明之气可降，太阴之气可升，也就是说少阳胆腑藏精汁和主疏泄
的功能关系到阳明之气的降浊，太阴之气的升清，也关系到阳明的受纳
和太阴的运化，和消化系统有密切的关系。阳明属于里，太阴也属于
里，你看少阳胆腑的正常和里气的升降，和阳明太阴的受纳和运化有密
切的关系。胆是主决断的，肝是主谋略的，而胆和肝喜疏泄的功能除了
有促进消化系统的功能外，还有调畅情志的作用。
肝胆能够正常的疏泄，胆气不虚，这对人的情绪、心情和思维有着重要
的影响。
首先从精神来说，精神愉悦而少抑郁，肝胆能够正常的疏泄，少阳胆气
不虚，它能够正常的主决断，他的精神就愉快而少抑郁，所以我们看到
的一些忧郁证的病人，他们大多是在先天的心胆阳虚、气虚的基础上，
稍稍受到一点外来的刺激，他就不能够疏泄，于是乎导致了精神的抑
郁。
从心情的角度来说，少阳疏泄功能是正常的，主决断的功能是正常的，
他的精神就轻松而少焦虑�
