郝万山伤寒论讲稿共70讲-第90章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
汗吐下，下面我们看少阳本证，看小柴胡汤的适应证96条，96条是我们
要求大家背诵的一级重点条文。〃伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦
满＇men4＇，嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中
痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，
小柴胡汤主之。〃这一条所描述的小柴胡汤证，正是少阳经腑受邪，枢机
不利的主要临床表现。〃伤寒五六日，中风〃，这是什么意思？是说伤寒
或者中风五六天，五六天就接近七天了，就接近太阳病的自然病程，将
要结束的时间了，但是病邪没有自己解除，当太阳病的病程结束的时
候，邪气传入其它经了。传到哪里了呢？我们就以证判断。
第一个症状〃往来寒热〃，这是大家非常熟悉的一个症状，是病人他自觉
冷的时候不发热，热的时候不发冷。对于这个症状，历代注家的解释都
不尽一样。有的注家说，少阳主枢，少阳介于表里之间，当少阳之邪外
出太阳之表的时候，他就恶寒，太阳病不是有恶寒吗。当少阳之邪内入
阳明的时候，他就发热，阳明不是但热不寒吗，有的注家就是这么解
释。还有的注家说，三阳有发热，三阴没有发热，说少阳是阴阳之枢，
是阳证转入阴证的阶段，当邪气外出三阳的时候就发热，当邪气内入三
阴的时候就恶寒，所以出现了往来寒热。你看，这两种解释正好是相反
的，正好是矛盾的。前面一种解释说，是邪气出表就恶寒，入里就发
热，后一种解释是出表就发热，入里就恶寒，所以使后世的学者无所适
从。
我这里怎么解释往来寒热呢，我认为寒邪在少阳经，而少阳为小阳，其
抗邪的能力较弱，这就出现了正邪分争、互有进退。它不像太阳的阳气
强大，是持续能够抗邪的，它也不像阳明的阳气比较盛，也是能够持续
抗邪的，而少阳的阳气比较弱小，所以它和邪气相争的时候，互有进
退，就像拉锯一样，一会儿邪气占优势，一会儿正气占优势，这叫正邪
分争、互有进退，于是乎邪胜则寒，胜我们用胜利的胜，正胜则热，这
就出现了往来寒热的临床特征。所以我们不和邪气出表、邪气入里相混
淆，邪气就是在少阳本经，没有出表，也没有入里，只是正邪分争、互
有进退的问题。
第二个症状〃胸胁苦满〃，我们刚才说少阳经是布胸胁的，少阳经别也是
布胸胁的，这正是少阳经脉受邪，少阳经气不利的表现，这两个症状都
是少阳经证。
〃嘿嘿不欲饮食〃，这个嘿嘿（mò）（mò），我们不能读成（hēi）（hēi），这是个
联绵词，联绵词无定字，怎么写都可以，也可以写成这个〃墨〃，也可以
写成沉默的〃默〃，怎么写都可以，黑墨的墨也可以，沉默的默也可以，
因为我们以前多次强调过联绵词无定字。一般注解都认为这种病人表情
沉默，一看就是一种精神抑郁的状态。
因为我接触这种病人很多，我说你为什么问题满脸不高兴的样子呢？他
说大夫，我老觉得心里不痛快。因为他心里不痛快，心里高兴不起来，
表情才没有那种喜形于色的表现，因此我在解释这个〃嘿嘿〃的时候，把
它解释成心中不爽快的一种感觉，这比解释成表现沉默好像更接近于病
人本身的内心的感觉。
有的病人见了大夫，当然他是有求于医生，他问题满脸堆笑的在和你说
话，可有的病人，家属陪着，往这儿一坐，满脸不高兴。
你摸摸脉，或者是脉沉，或者是脉弦。
z你问他，你高兴不起来是吗？
z他说是，我总是高兴不起来。
z遇到高兴的事情也高兴不起来是吗？
z他说是，遇到高兴的事情也高兴不起来。
z那你觉得生活有兴趣吗？
z他说，我对什么事情都没有兴趣，看电视、跳舞、观光旅游，我什么兴
趣都没有。
z那你觉得活着还有意思吗？
z我觉得活着没有意思。
z那你想到过自杀吗？我想到过。
z那你有行动吗？
z我曾经准备过绳子，但是没有使用。
第一组症状出来了：情绪低落、精神抑郁，郁郁寡欢、兴趣减少。
z你体重下降了吗？
z下降了。
z下降了多少？
z两个月下降了10公斤。
z那你吃饭有兴趣吗？
z没有兴趣，吃饭像嚼木头渣子一样，没有食欲。
z那你有劲吗？
z全身重度的乏力，胳膊、腿都拉不动。
这是一组症状：情绪低落、精神抑郁，食欲减少，对许多事情都丧失兴
趣，就是觉得活着没有意思，有自杀想法，这是一组症状。
那你接着问：z你思维有迟钝的表现吗？
z他说别人说话，我都听不明白了，人家说好几遍，我才能听得明白。
思维迟钝，这是第三组证候。
z那你动作慢吗？
z动作慢了。
动作迟缓，是第四组症状。
这四组症状都具备了，你就可以诊断为精神抑郁证。
所以《伤寒论》中小柴胡汤适应证中的〃嘿嘿〃实际上是情绪低落、精神
抑郁的一种表现。精神抑郁证的病人，常常有自杀的倾向，而自杀的成
功率也很高。
台湾的著名作家三毛是精神抑郁证自杀死的，我们北京老作家俆迟，写
过多少好的文章，他是老年精神抑郁证自杀死的，最近的香港的陈宝莲
也是精神抑郁证自杀死的，所以精神抑郁证自杀的这种机率很多。
精神抑郁证和精神分裂证不同，精神抑郁证是可以完全治好的，治好了
是不留后遗证的，如果治疗得当的话，而且可以同样发挥他的聪明才
智。
我临床观察到的精神抑郁证的病人都比较聪明，傻子一般不得精神抑郁
证。所以我们挽救这样一些人，给他们解决痛苦，那应当说是很有意
义、很有临床价值的。
在《伤寒论》的第96条，小柴胡汤的适应证，〃嘿嘿〃实际上是一种心中
不爽快、情绪低落、精神抑郁的一种反应，这就给我们提示，我们用柴
胡剂来治疗精神抑郁证是有可能的。
〃不欲饮食〃同样也是少阳受邪，疏泄失司，胃气失和的一种表现。
我们刚才描述了这么多的精神抑郁证的临床表现，是抑郁，那就是少阳
受邪，疏泄失司，情志不爽。〃不欲饮食〃是少阳受邪、疏泄失司、胃气
失和。
〃心烦喜呕〃，心烦是胆腑郁火上扰心神，因为足少阳经别和心相通，所
以胆腑郁火上扰心神，可以有心烦。喜呕的喜不是喜欢的意思。有人解
释说，少阳气郁，他喜欢吐，一吐就能够疏通气郁，这个解释是不对
的。喜者，多也，善也，是多呕，善呕，这是胆火犯胃。胆火最容易犯
胃，肝气最容易犯脾，胃气上逆的表现。
这样的话少阳病的四大主证，寒来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心
烦喜呕，我们就都谈完了。所以要讲少阳经腑受邪，它的主证都有哪
些，我们要和提纲证结合起来。它的主证有口苦、咽干、目眩、寒来寒
热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕这七个主要症状。我们都要背
会，都要记住，指少阳经腑受邪，枢机不利的主要临床表现。
脉呢？我们先记住脉弦细。
我们在少阳概说里面说了，说少阳是主枢的，少阳不和，常常兼有太
阳、阳明和太阴之气的不和。少阳不和也常常兼有三焦水道的失调而生
痰生饮生水。所以96条下面的这些或见证，就是少阳病容易兼夹的太
阳、阳明，少阳不和，和三焦水道的失调，〃或胸中烦而不呕〃，胸中烦
和心烦的病机是一样的，这是胆热上扰；不呕是胆热没有犯胃。〃或
渴〃和咽干的病机是一样的，是胆腑郁火伤津；〃或腹中痛〃这是木郁土
壅，为什么出现肚子痛？这是木郁土壅、脾络不和，因为脾主大腹，肚
子痛我们要责之于脾，脾络不和，气滞血结，所以才出现了腹中痛；〃或
胁下痞硬〃，胁下是少阳经所过的部位，胸胁苦满是少阳经的气机不利，
这个胁下痞硬是气血郁结，比单纯的气机不利又进一步，它不仅是胸胁
苦满，而且有一种结滞、堵塞、硬满的这种感觉，还没有发展成疼，再
进一步发展就是疼了，胸胁痛了，是气郁的症状，有一种结滞、堵塞、
不通的这么一种感觉。〃或心下悸、小便不利〃，小便不利是三焦水道不
调，三焦水道不调就容易生水、生饮，于是乎水饮凌心就出现了心下
悸，所以心下悸这个症状是由于三焦水道不调，生饮生水，水气淩心所
造成的；〃或不渴〃是没有明显的伤津液，〃身有微热〃是有太阳表证。所
以它可以兼有太阳表气不和，〃或咳〃，咳嗽的咳，〃或咳者〃是水邪犯
肺。三焦失调，小便不利以后就有水饮邪气内生，水邪犯肺就可以出现
咳嗽，水气凌心就可以出现心下悸。可见这些症状就具体的体现了，我
们在少阳病概说中所说的少阳受邪，枢机不利，可以兼夹太阳表气不
和。96条有没有身微热就是太阳表气不和，可以兼夹太阴里气不和，腹
中痛就是太阴里气不和；可以兼有阳明胃气不和，心烦喜呕的这个呕吐
就是阳明胃气不和，嘿嘿不欲饮食的这个不欲饮食，也是阳明胃气不
和，可以兼有三焦水道的失调而生痰生饮生水，而那个心下悸就是生水
之后，水气凌心，而那个咳，主是生水之后水邪犯肺，所以它的这些或
见证的临床表现都体现了我们在少阳病概说中所说的少阳病每多兼夹证
的这个论点。
综上所述第96条所讲的证候是一个少阳经腑受邪、枢机不利的证候，所
以在治疗上我们用小柴胡汤和解少阳。
我们学习《伤寒论》，应当说学它的方药组成，学它的方药临床应用，
这是我们必须学的内容。当然在讲《伤寒论》的过程中，我们讲方剂的
方义，应当说它不是《伤寒论》中重点内容，因为方义应当在方剂里头
讲。但是《伤寒论》中小柴胡汤这张方子在临床上应用比较广泛，所以
我在这里特别的讲一讲它的方义。
第一组药是柴胡和黄芩。柴胡是解经邪的，因为柴胡这个药是个解表
药，我们在学中药的时候是在解表药里面学的它，所以它有解经邪的作
用。黄芩是清热药，可以清腑热，我们这里所说的经，所说的腑都是指
的少阳胆经和胆腑。柴胡解经邪，黄芩清腑热，这不正是针对了少阳病
经腑同病的第一个特点吗？柴胡又是个解郁的药，黄芩是清火的药，这
不又是针对了少阳病的容易气郁、容易化为的特点吗？因此，小柴胡汤
中柴胡和黄芩这两个主要药针对了少阳病中的经腑同病和容易气郁、容
易化火的两大特点，当然它应当是主要药物了。小柴胡汤中柴胡用了半
斤，半斤就是八两，它是三次治疗量，一次治疗量是40克，这个量是够
大的，黄芩一次用了15克，人参用了15克，半夏用了15克，甘草15克，
生姜15克，大枣一次用了四枚。
现在有些医生说柴胡这个药容易劫肝阴，容易伤肝阴，尤其是我们南方
一些医生用柴胡的量非常少，说它伤肝阴。柴胡这个药伤不伤肝阴，这
主要看这个人的身体素质。如果他身体平素就是阴虚的，肝肾阴虚，肺
阴虚，那你用柴胡的时候应当适当的量少一些，或者适当，用一些其它
的方法来保护肝肾之阴。
大家都看过《红楼梦》，《红楼梦》里有一个人物叫林黛玉，你想林黛
玉从小父母双亡，寄居在她姥姥家，一方面她交朋友上面不顺利、情场
失意；另一方面她待业在家，你说她心情能好吗，所以她每天就是以泪
洗面，肝气抑郁的这种情况是明显存在的，你看看那些小说里所描述的
一些症状，明显有肝气抑郁的这种表现，有肝气的郁结。另外她还有肺
结核，还有月经失调，有盆腔结核，结核病的病人大多是肝肾阴虚，对
林黛玉来说她还有肺阴虚，经常咳血，所以王太医在给林黛玉开方子的
时候要疏肝就要用柴胡，可是她又有肝肾肺阴虚不足，怎么办？王太医
用的是鳖血拌柴胡，就是防止柴胡这个药来伤肝肾之阴的。鳖血是个很
好的保护阴液的一种东西。当然我们今天不用鳖血，还是用其它的来保
护肝肾之阴的药物呢，我们临床可以灵活对待。这说明写《红楼梦》小
说的曹雪芹是个很高明的医生，他很懂得药性，很懂得药和药之间的相
互制约、相互辅助的这种配伍作用。
柴胡如果是为了解热，那20克以上，真正的是往来寒热的证候，发烧的
时候到39度以上，或者持续是偏头痛，持续发热的证候，20克，30克，
量太少了不行。柴胡要疏肝，10克就够了。逍遥散里的柴胡不要用20
克、30克，要疏肝的话，10克就够了。你要用柴胡升阳，5克、克就够
了。像补中益气汤里的用升麻、用柴胡，那个柴胡量就不能大，克、4
克、5克、6克，不要再多了，只是用它蜻蜓点水，在补气的基础上升一
升阳气。这是我们在临床上应用的时候需要注意的。
第一组药谈完了。
第二组药是半夏和生姜。这两个药都是辛散的，凡是辛散的药都可以疏
通气郁，半夏和生姜助柴胡以解郁，这是半夏和生姜的第一个功能。
柴胡疏肝解郁，在配伍上半夏和生姜这两个辛味的药，它就提高了疏肝
解郁的、疏理少阳气郁的这种作用。半夏和生姜的第二个作用提化痰、
消饮、去水，生姜有利水的作用，有消饮的作用，这就针对了少阳病三
焦不畅以后容易生痰生饮生水的这种病变特点。把痰饮水湿袪除掉之后，
也利于少阳气机的畅达。你看半夏和生姜这两个药能不用吗？半夏和生
姜的第三个作用是和胃降逆止呕，针对了少阳病喜呕的这个临床特点。
对少阳病来说，如果没有呕吐，你看96条说〃或不呕〃吗，那我们还用不
用半夏和生姜呢？当然用，为什么呢？因为它还有两个作用，一个疏气
郁，一个是化痰、消饮、去水。所以用半夏和生姜，不单纯是为了针对
那个呕，它们还有其它的更多的作用。
第三组药是人参、甘草、大枣，我们把它简称为参草枣，在治疗外感发
热性疾病的过程中，用了三个补正气的药，把它看成是半个理中汤也可
以，把它看成是半个四君子汤也行。用在这里有什么作用？有两个作
用，一个是助少阳正气以袪邪，这三个补气的药在柴胡的带领下，它可
以助少阳的正气，少阳是个小阳，是个弱阳，抗邪能力不足。在柴胡的
带领下，可以助少阳的正气来袪邪，这是第一个作用。第二个作用是补
太阴脾气，防止少阳之邪内传太阴。
在《金匮要略》、《难经》里都有类似的话，说〃见肝之病，知肝传脾，
当先实脾〃，少阳病虽然不是肝病，但是肝胆相表里，少阳受邪，少阳阳
气抗邪不力的话，邪气容易从阳入阴，从少阳内传太阴，所以在小柴胡
汤里用了人参、甘草、大枣这三个补太阴脾气的药，还有治中防传，有
预防邪气内传太阴的效果。
可见，小柴胡汤中这7个药配伍严密、思路清楚，针对了少阳病的主要病
变特点，所以它在临床上是一个应用非常广泛的方子。
我们再看看这张方子，寒热并用、攻补兼施、寒而不凝、温而不燥、补
而不腻，在临床上加解表药可以治疗外感，加活血药可以治疗血分病，
加补气药可以扶正袪邪，加化痰药可以化浊以畅达气机，无论男女老
�
