郝万山伤寒论讲稿共70讲-第91章
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加补气药可以扶正袪邪，加化痰药可以化浊以畅达气机，无论男女老
少、气血阴阳各种病变，使用它可以达到左右逢源，左宜右有的效果。
这个左右逢源，左宜右有并不是我说的话，而是陈修园所说的话。
所以我们学习《伤寒论》其它方子大家没有记住我好像还不太觉得怎么
样，如果说学了《伤寒论》了，你连个小柴胡汤都记不住，小柴胡汤的
方义都记不住，小柴胡汤不会用的话，我觉得我这个教学是失败的。
小柴胡汤作为和解剂，我们在服药方法上应当注意什么事项，小柴胡汤
的话，除了治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候之外，还有哪些适应
证，或者说少阳病还有哪些临床表现，这是我们下次课要讲的内容，我
们这次课就讲到这里。
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第49讲小柴胡汤的适应证（2）
第49讲小柴胡汤的适应证（2）
我们上一次课主要讲了小柴胡汤的适应证之一，第96条。
第96条讲得是少阳经腑受邪、枢机不利而出现的一组证候，它以往来寒
热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕为主证。如果我们要把在少阳
病篇提纲证所说的口苦、咽干、目眩结合起来的话，这就是少阳病的七
个主证：口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心
烦喜呕，再加上我们前面提到的脉弦细，它是少阳病的主脉。这七个主
要症状和一个主脉，我们应当把它的症状表现，把它的每个症状的病机
都应当娴熟于胸中，都应当很好的掌握。
少阳枢机不利使用的治疗方剂是小柴胡汤，小柴胡汤这张方子是七个药
所组成的，柴胡和黄芩，柴胡解经邪，黄芩清腑热，针对了少阳病经腑
同病的第一个特点。柴胡疏气郁，黄芩清胆热，针对了少阳病容易气
郁、容易化火的第二个特点，所以柴胡和黄芩这两个药是小柴胡汤中的
最主要的一组配伍。至于半夏和生姜，它们的作用有三点，第一点这两
个药都是辛味的，辛可以散，助柴胡以疏通少阳气机的郁结。第二个功
能，这两个药都是化痰、消饮、去水的，针对了少阳病三焦水道失调以
后容易化饮、生痰、生水的这样病理的特点。然后半夏和生姜还有和胃
降逆止呕的作用，针对少阳病胆热最容易犯胃，胆热犯胃，胃气上逆就
出现了喜呕、多呕、善呕这样的症状。可见第二组药在治疗少阳病的过
程中也是非常重要的。第三组药是人参、甘草、大枣，说它是半个理中
汤也可以，说是半个四君子汤也行，在治疗发热性疾病的时候，用上三
个补气的药，它的作用，一是助少阳正气以袪邪，因为我们说了少阳是
个小阳，是不弱阳，少阳阳气抗邪的能力不足，所以在三个补气的药在
柴胡的带领下可以助少阳正气以袪邪。
另外在《金匮要略》里、《难经》里都有〃见肝之病，知肝传脾，当先实
脾〃这样的话。少阳之邪不解，少阳阳气又比较弱小，邪气很可能由阳入
阴，而少阳传入太阴，所以在小柴胡汤这张方子之中用了三个补气的
药，也有补太阴脾气，防止邪气内传太阴的这种预防作用。
所以小柴胡汤是一个寒热并用、攻补兼施，是一个典型的，具有和解作
用的方剂，和枢机、解郁结、行气机、畅三焦、化痰浊。既然是和解
剂，所以在服药方法上它就有特殊的要求。我们打开讲义看138页，小柴
胡汤后，〃上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升〃，这
就叫煮后去滓再煎的方法，煮是什么意思？我们在太阳病篇提到过了，
就是药物加水以后，在火上共同加热的过程，叫煮。煎是什么意思？我
们前面也说过，引用了西汉杨雄《方言》的话说，〃凡有汁而干谓之
煎〃。
用现代汉语说，就是把液汁状的东西加热浓缩的过程。小柴胡汤煮了以
后，把药渣子去掉，剩下药液再加热浓缩。这样做，从现代药理实验来
看，有提高柴胡解热作用的效果。传统的注家说，这样做的目的，有利
于药物的寒热并用、攻补兼施，更好的起到和解作用。
在《伤寒论》里，凡是和解剂，无论是和解中焦半上半下枢机的半夏泻
心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋复代赭汤也罢，还是和解少阳半表
半里枢机的小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤也罢，这七个方子，
都属于和解剂，都要求煮后去滓再煎。这种服药方法仍然值得我们今天
去研究它、去应用它。
在小柴胡汤方后，附了加减应用，正因为少阳病或者兼有太阳、或者兼
有阳明、或者兼有太阴、或者兼有三焦不畅的痰饮水湿内生。痰饮水湿
内生以后，水气凌心，或者有心悸，水邪犯肺，或者有咳嗽，这样的
话，或见症状多，张仲景常常随证加减。所以小柴胡汤方后附了加减的
举例示范。这些内容我布置给大家，是大家下去自己学的内容，我在课
堂上就不多讲了。
在《伤寒论》中，有多少方子后面附有加减化裁呢？一共有七个方子，
这七个方子就是二小，小青龙汤、小柴胡汤；四逆散，我们将在少阴病
篇讲；通脉四逆汤，也会在少阴病篇讲；真武汤在太阳病篇提到，在少
阴病篇还会讲到；理中汤，我们在太阴病篇会提到，但是理中汤这张方
子我们将在霍乱病篇遇到；枳实栀子豉汤，我们会在阴阳易差后劳复病
脉证并治篇里遇到。以上七个方子张仲景在方后都附有加减举例，小青
龙汤、小柴胡汤、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤以及枳实栀子
豉汤，其中枳实栀子豉汤只有加一味药，就是加大黄，而前6个方子的后
面的加减，从中我们可以体会张仲景在什么情况下习惯用什么药，在什
么情况下习惯去什么药。这些内容我们不在课堂上讲，所以希望大家课
下自己去学习学习，从中来学习张仲景用药的一些规律。
下面我们接着谈小柴胡汤的适应证，讲义的139页，原文的97条，〃血弱
气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒
热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使
呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。〃这条原文
开头所说的〃血弱气尽，腠理开，邪气因入〃是指的正气不足，气血虚
弱，抗邪能力差，就容易感受外邪，所以这既是少阳病的成因，实际上
也是其他六经病的成因。〃邪之所凑，其气必虚〃，气血虚弱，抗邪能力
差，邪气于是就侵入了人体，侵入到哪一经呢，要根据临床症状来分
析。〃与正气相搏，结于胁下〃，胁下是少阳所过的部位，就提示这是少
阳本经直接感受外邪而发病。我们不是说少阳病的成因可以是少阳经脉
直接感受外邪吗？依据就是这一条，正气不足，外来邪气直接侵犯少阳
经，和正气相争，结于胁下，这是和正气相争的部位，是在少阳经的部
位。邪入少阳会出现什么样的表现呢？正邪分争、往来寒热、休作有
时，这正是寒邪伤少阳经的表现，所以我上次课在解释往来寒热的时
候，我说往来寒热是寒来而热往，热来而寒往，既然有恶寒的这个症
状，它一定有寒邪的存在，有寒伤阳气、温煦失司的因素，它才可以恶
寒。而对于少阳病寒邪在经的这种情况来说，当然寒在经、正邪相争，
寒邪占优势的时候，就会感到恶寒，当少阳阳气蓄积力量奋起抗邪，阳
气占优势的时候，就不恶寒而发热，正气时进时退，所以临床表现就是
寒来热往、热来寒往。所谓〃休作有时〃就是有时候发作，有时候不发
作，期间可以有一定的间歇，这正是寒邪在经的一种表现。〃嘿嘿不欲饮
食〃我们在96条已经谈到过了，〃嘿嘿〃是胆腑受邪、少阳气郁、情志不爽
的一种表现，因此病人主诉心中不痛快，高兴不起来。医生看到病人的
表情，精神忧郁、沉默寡言，这就是〃嘿嘿〃的意思。〃不欲饮食〃我们上
次课也说过，指少阳气郁、胃气不和的表现，没有食欲。下面的〃藏府相
连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也〃是解释少阳喜呕的病机。所谓藏府
相连是指肝和胆一脏一腑相连，脾和胃一脏一腑相连；所谓〃其痛必下，
邪高痛下〃这个下，这个高不是指的解剖学的部位，而是指的在五行相克
的次序中，克我者为高，我克者为下。木和土的关系，木为高，土为
下，因为是木克土。肝胆相连，肝胆木脏有病，它必然影响到脾胃这样
的土脏，这就叫〃其痛必下，邪高痛下〃。直接地说，少阳胆腑有病，最
容易影响胃气，横逆犯胃，胃气上逆，〃故使呕也〃。绕了这么一个大圈
子，实际上就是一句话，胆热最容易犯胃，胃气上逆就容易出现呕吐。
上述的证候已经提示了这是少阳经腑受邪而枢机不利，所以用小柴胡汤
来治疗，〃小柴胡汤主之〃。〃服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之〃，如
果吃了小柴胡汤以后，少阳邪气已经解除了，结果仍然有口渴，这说明
有一部分少阳的邪气已经传入阳明，阳明热盛伤津，就出现了口渴，对
阳明热盛伤津的口渴怎么治疗呢？那就按照治疗阳明热盛的方法去治
疗，这就叫以法治之。这又提示了少阳之邪可以传阳明。
所以我们在讲《伤寒论》整个的总论的时候，我们谈到六经病的传经，
提到少阳可以传阳明，少阳可以传太阴，这都是以《伤寒论》原文为依
据的。
下面我们看讲义140页，第266条，〃本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬
满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤〃，这一
条讲的仍然是小柴胡汤用于治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候。
不过这一条，少阳病的成因不是直接感受外邪，也不是太阳病误治而导
致邪传少阳，是太阳之邪自然传入少阳。〃本〃就是原来，原来是太阳
病，太阳病没有解除，〃转入少阳者〃，没有经过误治，自然内传少阳。
传入少阳以后出现的临床症状〃胁下硬满〃，这是邪在少阳经，少阳经气
不利的表现。〃干呕〃和96条所说的〃心烦喜呕〃的喜呕病机的一样的，都
是胆热犯胃，胃气上逆都是胆热犯胃，胃气上逆，至于〃不能食〃和条
的〃嘿嘿不欲饮食〃的病机也是一样的，都是胆气内郁、胃气失和。
〃干呕不能食〃是胆腑有热，〃往来寒热〃，是寒邪在少阳经。这里所列的
三个症状，胁下硬满、往来寒热是邪在经，干呕不能食提示了邪在腑，
又是经腑同病的特征。〃尚未吐下〃，如果没有经过误治的话，〃脉沉
紧〃，我们学这一条就要特别注意少阳的主脉还可以是沉，沉也主气郁，
紧是什么意思呢？紧和弦脉不大好区别，紧脉是血管紧张度增高，弦脉
也是血管紧张度增高，所以这里的沉紧实际上就是沉弦。
从我们临床观察来看，如果气郁是个新病，新得的病，脉常常是以弦为
主，而不是以沉为主；如果是多年的由于情志因素造成的气郁，脉常常
是沉，因为气郁在体内而不能向体表疏泄，脉常常表现了沉弦，你摸到
这样的脉，一看他的面色，是一种苍黄，没有光泽的，他的手经常是凉
的，你把手搭在他有脉上，你会感觉到他的手寒气逼人，他必然常常有
心烦，常常有急躁，常常许多事情不顺心，容易紧张、容易焦虑。所以
你见到这样的沉脉，就提示他的气郁时间已经比较长了。弦也是气郁，
也是肝郁、胆郁，沉也是气郁。
有许多年青人来找我，让我用中药给她美容，我说我不会美容。她说我
们单位的谁谁谁地，过去的脸色苍黄苍黄的，你给她吃了一段药以后，
现在脸色可好看了，所以都说你会美容。我说我不记得这件事情，我从
来没有用中药给人美过容，你什么时候把她叫来，我看看我到底给她用
的什么方子。后来她带着这个病人一块来了，是北城的百货公司的年青
的售货员，我一看她的病历，她过去就是心烦、失眠、焦虑紧张、手脚
冰凉，睡到后半夜，膝盖以下还是凉的，容易激惹，脉是沉的。我就是
用的四逆散、小柴胡汤合方，再配合二陈汤，调理一段时间以后，手脚
转暖了，心里头不烦了。她现在觉得人世间的任何事情都不足以引起她
着急生气了，她心态就发生了一种变化，能够放松了，不焦虑了，不紧
张了，周围的血液循环了，她手脚不凉，面部的血液循环也改善了，所
以就面色红润，容光焕发。她就跟别人说，哎，你看我原来脸色多难
看，现在吃了郝大夫的药以后，我现在的脸色多红润。所以她们这一大
帮售货员都要找我来美容。实际上是通过调整内脏的气血，使肝气得以
舒达，使胆气得以疏泄，周围循环好了，面部就自然光泽红润了。
我们在临床遇到沉脉、沉弦脉，也主气郁。所以我们学习266条就特别强
调少阳病的脉象可以见到沉弦。
这样的话少阳病的主脉我们遇到两个了，一个是脉弦细，一个是脉沉
紧。
以上我们谈的是小柴胡汤的第一个适应证，就是少阳经腑受邪、枢机不
利的证候，下面我们谈小柴胡汤的第二个适应证，小柴胡汤可以治疗三
阳同病。
看原文99条，〃伤寒四五日〃，一个外感病四五天的时候，〃身热，恶
风〃，这是不是太阳表证？这应当是太阳表证。〃颈项强〃颈是脖子的两
侧，项是脖子的后部，后项部拘紧不柔和是太阳经脉有邪，太阳经气不
利。颈部是脖子的两侧，既是少阳所过的部位，也是阳明经所过的部
位，脖子两侧拘紧不柔和提示了少阳经脉和阳明经脉有邪，少阳经和阳
明经经气不利。〃胁下满〃，胁下是少阳所过的部位，胁下胀满提示了少
阳经有邪，少阳经脉不利。〃手足温而渴〃，阳明主四肢，太阴也主四
肢，手足温而不渴的，属于太阴有邪；手足温而渴的，属于热在阳明。
这个渴当然属于阳明热盛伤津的表现。〃手足温而渴〃是热在阳明。所以
我们在这里说这是三阳同病，为什么有用三阳合病，或者并病这样的话
呢？
因为张仲景没有用并病和合病，只不过我们分析了它的临床表现，三阳
经的症状都存在，所以我们才用了同病的词，以避免和《伤寒论》原书
中所说的合病和并病相混淆。这里的三阳同病，哪一经的邪气偏盛呢？
还是少阳经的邪气偏盛。太阳病应当发汗，阳明病应当清下，而发汗是
少阳应当禁用的，清下特别是下法，少阳也应当是禁用的，所以当三阳
同病，少阳邪盛的时候，最好的办法是和解少阳，治取少阳，用小柴胡
汤，通过和解少阳、畅达枢机，在外可以调和太阳经气，在里可以疏达
阳明郁热。小柴胡汤在外可以调达太阳经气，在里可以疏达阳明郁热的
这个功能，我们后面还会专门提到一句话，那就是吃了小柴胡汤以
后，〃上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解〃，等我们讲到
那一条的时候，我们再具体分析。所以这是小柴胡汤的第二个适应证，
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