郝万山伤寒论讲稿共70讲-第93章
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第50讲小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1）
第50讲小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1）
我们上次课主要讨论的是小柴胡汤的适应证。
小柴胡汤的适应证首先是少阳经腑受邪、经气不利，这部分内容我们已
经讲了很多了。
小柴胡汤的适应证的第二个方面是讲的少阳病兼有太阳表气的不和。
第三个方面是讲的少阳病兼有阳明里气的不和。兼有阳明里气的不和可
以是兼有阳明不大便的，也可以是兼有阳明热郁而见到发潮热的。
小柴胡汤为什么可以在和解少阳的基础上达到外解太阳、内和阳明的效
果呢？这主要是小柴胡汤有畅达三焦的作用，用过之后就可以使上焦得
通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解。当然小柴胡汤同样也可以
治疗三阳同病而病变的重点在少阳的，因为它既然可以治疗少阳不和兼
有阳明不和，又可以少阳不和兼有太阳不和，它当然可以用于治疗三阳
同病而少阳邪气偏重的。
这是我们上次课所谈的内容。
下面我们谈小柴胡汤的下一个适应证，是治疗阳微结。见于原文第148
条，讲义的142页，〃伤寒五六日，微汗出，微恶寒，手足冷，心下满，
口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结。〃什么叫阳微结呢？从症状的
描述来看，就是三阳气机的轻度郁结。〃微〃就是轻的意思，〃结〃就是郁
结的意思，〃阳〃就是三阳，三阳气机的轻度郁结，〃必有表，复有里也，
脉沉亦在里也，汗出，为阳微，假令纯阴结。〃在这里又提出一个病证的
名词来叫做纯阴结。什么叫纯阴结呢？就是三阴气机的郁结。
〃假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽沉
紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴
也。〃在这儿应当划一个句号，〃可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而
解。〃这个〃可与小柴胡汤〃它的意思应当接在第二行〃必有表，复有里
也〃之后。中间这段话是阳微结和纯阴结的鉴别。
我们从开头分析这个条文。〃伤寒五六日〃，一个外感病或者说太阳伤寒
病到五六天的时候，病情发生了新的变化。〃头汗出〃是三焦热郁、郁热
上蒸的表现，为什么说这个〃头汗出〃是三焦热郁，我们后面还有一条，
三焦热郁可以见到但头汗出，这个头汗出是三焦热郁，热郁在体内，它
就不得向外发越，因此身上就没有汗。郁热上蒸，见到了但头汗出。〃微
恶寒〃这显然是太阳表证，〃手足冷〃是阳郁于里，阳气郁于体内而不能外
达于四末，这在以后的少阴病篇把这叫做阳郁致厥，阳气郁于体内而不
能达于四周，所以手脚是发凉的。〃心下满，口不欲食〃这是少阳气郁。
心下这个部位是少阳经的一个分支所过的部位，所以少阳气郁的时候可
以有心下满，后面我们还可以提到〃心下支结〃，那都是少阳经气郁的表
现。〃口不欲食〃呢，它正是胆腑疏泄失调，胃气失和的表现。
所以〃心下满〃是邪在少阳经，〃口不欲食〃是热郁少阳腑。〃大便硬〃是阳
明热结。既然叫阳微结，应当是指的三阳气机的郁结，同时也指的大便
的干结，所以这里的〃大便硬〃是阳明有热结。〃脉细〃在这里的脉细应当
是沉细，这个沉细的并不主阴虚，它是主阳气内郁，气血内伏，所以血
管细而不扩张，阳气内郁，气血内伏，伏是潜伏的伏。〃此为阳微结〃说
这就是阳微结证的临床特征。既然是阳微结的话，〃必有表，复有里
也〃，既然有太阳表的微恶寒，又有阳明里的大便硬。当然中间少阳枢机
不利、少阳气郁的这些症状，像头汗出，像心下满，像口不欲食，这是
最为突出的临床表现。这样的阳微结的证候，〃可与小柴胡汤〃，应当用
小柴胡汤通过和解少阳的方式来外和太阳，内调阳明阳明。这和我们前
面提到的三阳同病是一回事，只不过这一条所说的三阳气机的郁结是一
个轻证而不是个重证，所以把它叫做阳微结。吃了小柴胡汤以后，气机
得以畅达。如果身上还不爽快的，这个时候不要再用药了。〃设不了了
者〃，不了了就是不爽快，吃了小柴胡汤以后，身上还不爽快的，那就等
着，因为上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时间，津液向肠
道的输布需要一定的时间，身上还不爽快，暂时不要用药，等到津液能
够输布了，肠道能够滋润了，〃得屎而解〃，大便通了，这个阳微结的证
候就会缓解。所以吃了药以后，需要等待一段时间，不是说立竿见影就
会好的。
下面就是作鉴别诊断了。〃脉沉，也在里也〃，由此我们提示前面的第一
行后边〃大便硬〃后边〃脉细〃应当是脉沉细，沉是主气郁啊，阳气郁在体
内，脉就沉。〃阳微结〃有脉沉，作鉴别的话，脉沉这也可以主里啊，所
以他提出来〃也在里也〃。他有汗出，头汗出，能不能把这个汗出不解释
成三焦热郁而解释成阳虚呢？汗出为阳微，把这个汗出解释成阳虚，如
果是沉脉主里阳虚，汗出是阳不摄阴，你把前面的那个脉沉细解释成阳
虚，把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可以呢？那不就是纯阴
结了吗？这个纯阴结就是三阴气机的凝结，其中特别是少阴气机的凝结
为主。〃假令纯阴结〃，假若你把上面的头汗出和脉沉看成是纯阴结的
话，〃不得复有外证〃，那就不应当有外证，不应当有太阳病，〃悉入在
里〃应当全是里证，〃此为半在里半在外也〃，可是上面的证候呢去是有一
部分是表证，有一部分是里证。这个半在里半在外，是在《伤寒论》中
唯一提到了半在里半在外的一处，《伤寒论》并没有把少阳叫做半表半
里，把少阳叫做半表半里的来自于成无已的《注解伤寒论》，他是不是
根据了148条半在里半在外的这句话，我们不知道。不过这里所说的半在
里半在外是指的这个证候有一部分是太阳表证，有一部分是阳明里证，
而不全部是里阴寒证，所以说它不是纯阴结。因此，〃虽脉沉紧〃，为什
么虽然有沉紧的这种脉象或者沉细的这种脉象，〃不得为少阴病〃，它不
是少阴的纯阴结，它不是少阴病，〃所以然者，阴不得有汗〃，为什么这
样呢？之所以这样，阴证是没有汗出的。〃今头汗出〃，现在呢，有头汗
出，〃故知非少阴也〃，所以少阴病不见但头汗出，只有少阳三焦热郁的
时候才可以见到但头汗出。后面我们随文释义，说明后面这段话主要是
把纯阴结和阳微结相鉴别的。
对于纯阴结来说，有人解释成纯少阴的气机的郁结，也有人解释成它属
于三阴气机的郁结，以便和前面的三阳气机的轻度郁结，把它叫做阳微
结相对应。其实这两种解释都没有关系，因为纯阴结就是阳虚为主，阳
微结是三阳的气机郁结为主。
这一条提示了小柴胡汤可以治疗阳微结，阳微结实际上是三阳同病的一
种轻度的证候，其中以大便硬为一个突出的表现，这又提示了小柴胡汤
可以通大便。
我们在临床上遇到少阳不和又兼有大便不通的，你是用小柴胡汤还是用
大柴胡汤，一定要辨舌像。如果舌红苔黄燥，舌面干，那你就用大柴胡
汤；如果舌苔白，甚至水滑，那你不能够用大柴胡汤，只能够用小柴胡
汤。因此小柴胡汤的适应证，在舌像上，我们就补充一个舌苔白，但是
这个舌苔白是和大柴胡汤的那个黄燥而干的舌苔相对而言的，因为少阳
病毕竟是个胆热气郁的证候，它绝对不像寒湿凝滞的那种白厚苔是不同
的，这是我们需要注意的。这里的白苔是和大柴胡汤适应证中的那个黄
燥苔相比较、相鉴别，它不够黄，不够燥，而绝不是寒湿凝滞的那种白
腻苔。
这样的话，小柴胡汤适应证我们就把舌像也补充进去了。其它主证，口
苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或
者脉沉紧，或者脉弦细，舌苔白，这就是少阳经腑受邪，枢机不利的最
主要的临床表现，主证、脉象、舌像都有了。
以上我们谈了小柴胡汤的适应证，在这里小柴胡汤还可以治疗热入血
室。热入血室是个很特殊的病，在热入血室这个证候中，它也可以分成
不同的类型，在治法上也不都是用小柴胡汤，因为我们少阳病的后面还
附有关于热入血室的专篇讨论，所以小柴胡汤的最后一个适应证，治疗
热入血室的问题，我们在这里暂时不讨论，等我们把少阳病的其他内容
讲完之后，专门讨论热入血室证的时候，我们再谈小柴胡汤在治疗热入
血室中的应用。
这样的话，小柴胡汤适应证我们就基本谈完了。
下面98条是小柴胡汤的使用禁忌。这一条它有的症状类似于少阳病，像
胁下满而痛，像颈项强，但是它不是少阳受邪，而是脾虚湿盛，湿邪阻
滞气机，或者说脾虚饮盛，饮邪阻滞气机。湿盛也罢，饮盛也罢，这都
不是用小柴胡汤能解决的问题。因为小柴胡汤它毕竟是一个解热的方
子，它有黄芩，苦寒的，对于脾虚湿盛、饮盛的，用了之后不仅没有疗
效，可能会导致一些变证的发生，所以这是小柴胡汤的使用禁忌。至于
原文，我们大家自己学，又给大家留一个作业，小柴胡汤的使用禁忌的
98条原文怎么解释，自己看释义就可以了。
这样的话关于少阳经腑受邪、枢机不利的证候我们就谈完了。这个证候
用小柴胡汤治疗，我们随后把小柴胡汤的其他适应证也作了介绍，小柴
胡汤的使用禁忌证也作了介绍。
下面我们看少阳病的另外一部分内容，我们讲义上把它叫做少阳病的兼
变证。我的感觉，它只是少阳病的兼证而没有变证，下面都是少阳病的
兼证，都是以小柴胡汤为基础方。
我们现在还应当补充一个内容是，现在在临床上，小柴胡汤治疗什么病
证？一个是治疗发热性的疾病，在《伤寒论》里，小柴胡汤治往来寒
热、发潮热、头痛而发热、呕吐而发热、差后复发热，是个解热的很好
的方子。因此我们现在在临床上治疗各类型发热性的疾病，都有用到过
小柴胡汤的，而且疗效很好。
我们学校不少的毕业生毕业后一两年、两三年、三四年回到学校来看
我，说郝老师，小柴胡汤真是个解热的很好的方子，在临床上遇到多种
的发热的病人，不管是高热还是低热，只要用的合适，它都有效果。
这是一类。
第二类用于治疗消化系统疾病，这个消化系统疾病包括了肝、胆、胰、
胃、肠，整个消化系统。慢性肝炎有用小柴胡汤的，像我们刘渡舟老师
在小柴胡汤的基础上，他当然主要用黄芩、柴胡，再加一些清热解毒的
药像草河车、凤尾草、土茯苓、垂盆草、叶下珠，这是人们认为对乙型
肝炎病毒具有抑制作用的一些药物，再加一些血分药物，像茜草、土鳖
虫，抗肝纤维化。这样组成的方子治疗乙型肝炎，刘老师长期用这种柴
胡解毒汤治疗乙型肝炎有很好的效果，这是肝病。慢性胆囊炎、胆道结
石、胆囊息肉经常用小柴胡汤。比方说胆道结石、胆囊炎的，经常在小
柴胡汤的基础上加金钱草，加海金砂，加郁金，加鸡内金，这不就四金
吗，金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，这不就四金吗，它有利胆、催胆
的作用，有消石化石的作用，甚至也有排石的作用。慢性胰腺炎也经常
用到小柴胡汤，通过疏肝解郁，利胆和胃的方法，来达到缓解慢性胰腺
炎的症状，改善胰腺功能的效果。各种慢性胃肠炎，你看小柴胡汤适应
证或见证中可以有腹痛，甚至可以有下利，而它常常见到不欲饮食，它
的适应证还见到喜呕，这都是胃肠系统的病。在消化系统的这些器官的
疾病，小柴胡汤用的机会很多。
第三个用于精神、神经系统的疾病。因为柴胡这个药它有疏肝解郁的作
用，通过疏肝解郁，通过疏利肝胆就可以调畅气机，气机调畅就可以调
畅情志，所以用小柴胡汤治疗神经官能证，治疗精神抑郁证，治疗各种
神经证，像神经性多食证、神经性多食证厌食证、神经衰弱、神经官能
证都有一定的疗效。
我想归纳起来小柴胡汤在临床使用的时候主要用于这三大类疾病，一类
是发热性的疾病，一类是消化系统的疾病，一类是精神神经系统方面的
疾病。
我们在讲小柴胡汤加减应用之前，先看看少阳变证的成因和少阳变证的
治疗原则。
原文267条，〃若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏
病，知犯何逆，以法治之。〃它没有说是什么病，因为它放到少阳病篇，
所以大家就认为这是少阳病，用过吐法，用过下法，用过发汗，用过火
针。
对于少阳病来说，汗、吐、下、火针，这都是误治，误治以后出现了谵
语，而柴胡汤的适应证没有了，〃柴胡汤证罢〃这就提示原来它就是少阳
病，或者说是小柴胡汤证，所以〃此为坏病〃，这个病你给治坏了。这个
病是由少阳病误治而来的，所以把它叫做少阳变证或者少阳坏病，怎么
去处理它呢？〃知犯何逆〃，你了解他用过什么样的错误的方法，〃以法治
之〃，然后根据具体情况，按照一般的治疗规律和法则去处理它，〃知犯
何逆，以法治之〃是太阳病篇第16条，〃观其脉证，知犯何逆，随证治
之〃的简称或者说缩写。
应当说把267条放在这里，我觉得搁的地方不对，因为下面的这些证候
呢，都还是少阳病，只不过是少阳兼证而已，没有少阳的坏病。但是我
们放在这儿了，那我们就在这儿讲就是了。
第一个方证柴胡桂枝汤证。146条〃伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦
疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。〃太阳伤寒六七日
的时候，正好是太阳病的自然病程结束了，邪气就会传经，传到哪一经
呢，从临床症状来看，〃发热、微恶寒〃是邪气还在表，表邪生重不重
呢，不重，只是微恶寒。〃支节烦疼〃，支是四肢，节是关节，烦是什么
意思？心烦，四肢关节心烦，这话通吗？烦是什么意思？支节疼这个好
理解。〃烦犹剧也〃，这个话不是我说的，而是《周礼》郑玄注，郑玄注
的是《周礼》，郑玄注这个烦字的时候说〃烦犹剧也〃，烦在这种特殊的
语言环境中，它不当心烦讲也不当发热讲，而当剧烈，当〃很〃〃甚〃来
讲，所以〃支节烦疼〃呢就是四肢关节剧烈的疼痛，这提示了风寒邪气侵
袭四肢。风寒邪气侵袭四肢这个证候我们会在什么地方遇到呢，会在太
阴病篇遇到，在太阴病篇有〃太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，
为欲愈〃。什么叫太阴中风啊？是太阴系统被风邪所伤，伤到哪个部位
呢，四肢烦疼，四肢剧烈的疼痛，四肢和脏腑相比，它属于表还是属于
里呢？当然属于表，所以脉应当是浮的，因为四肢是表啊。正气抗邪于
表，气血浮盛于外，脉应当是浮。〃脉阳微阴涩而长者，为欲愈〃，轻
取，脉由浮而转微了，提示了邪气退。阴涩，沉取，阴脉是沉取，沉取
由涩脉而转长，阴涩而长，沉取由涩而转长，提示了里气
