郝万山伤寒论讲稿共70讲-第94章
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取，脉由浮而转微了，提示了邪气退。阴涩，沉取，阴脉是沉取，沉取
由涩脉而转长，阴涩而长，沉取由涩而转长，提示了里气的恢复。脉由
浮而转微，由沉取由涩而转长，提示了邪气退而正气复，所以这种四肢
烦疼可以自愈，这是在太阴病篇的一条。我们到太阴病篇还要详细的
谈，你们在这里没有听太明白没有关系的。太阴病篇还有一条说：〃太阴
病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。〃太阴里虚寒能够发汗吗？太阴里虚寒
它能够脉浮吗？所以他这里所说的太阴病就是指的风邪侵袭四肢的那种
四肢烦疼这个证候，它叫太阴病，它叫太阴中风。也就是说太阴中风，
四肢烦疼，脉浮者，可以发汗，用桂枝汤。由太阴病的这两条，我们来
体会146条的〃支节烦疼〃，应当说这是风寒邪气侵袭四肢所造成的一种证
候。
这样的话，我们把发热微恶寒可以看成太阳表证，我们把支节烦疼可以
看作是太阴中风，这两个都需要用桂枝汤来治疗。〃微呕〃这是胆热犯
胃，少阳热邪重不重？不重，只是轻度的呕吐，〃心下支结〃这是胆气内
郁，因为少阳经的分支布于心下的，所以胆气内郁，气机不利，又是经
腑同病。少阳邪气重不重？不重。所以这一条少阳邪气不重，太阳邪气
不重，但它有一个很引起人们注意的四肢关节剧烈的疼痛，在《伤寒
论》中把它叫做太阴中风，这个症状倒明显，所以这种情况下你光用小
柴胡汤能解决少阳不和的问题，也可以解决上焦得通，津液得下，胃气
因和，身濈然汗出而解，也可以解决太阳的问题，但它不能够解决支节
烦疼的问题，所以必须用小柴胡汤和桂枝汤合方，这就是柴胡桂枝汤。
我讲的和我们传统的说法有些不一样。我们传统的说法，忽略了支节烦
疼这个症状，只是说发热，微恶寒，支节烦疼，是太阳表证，说太阳表
证不重，可是我们在太阳病篇讲太阳表证的时候，从来没有提到过四肢
关节剧烈的疼痛，这个症状呀，这个症状甚至作为一个病人的主诉症
状，你能把它忽略成太阳表证轻的一种现象吗，所以不行。如果是太阳
表证很轻的话，那我们通过和解少阳就可以解决这种太阳表证啊。我们
前面还说了〃伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具〃，你在这里
为什么要配合桂枝汤用呀。所以这一条，太阳、少阳的邪气都不重，只
是因为有支节烦疼这个症状，光用小柴胡汤不能解决问题，所以必须要
配合桂枝汤，因为桂枝汤它有疏通经络，缓急止痛的作用。它有桂枝、
甘草疏通经脉，它有芍药和甘草缓急止痛。
柴胡桂枝汤这张方子是桂枝汤和小柴胡汤两个方子相合，并且减少药
量。桂枝一两半，这个方子是三次治疗量，一次是用了8克，黄芩用了8
克，人参一次用了8克，甘草一次用了5克，半夏在一次用了8克，芍药一
次用了8克，大枣一次用了两枚，生姜一次用了8克，柴胡一次用了20
克。所以柴胡还是个主要药，尽管它没有写在第一位。要求以水七升，
煮取三升，去滓，温服一升，这是三次治疗量，不过我刚才念的剂量是
一次治疗量，《伤寒论》开的这个方子是三次治疗量。注意到没有，没
有要求去滓再煎，所以它的主要目的不在于和解，凡是和解剂，都要求
去滓再煎，这里的没有要求去滓再煎，它的主要目的不是和解，显然是
通络止痛。
柴胡桂枝汤我们在今天临床上用于治疗什么证候呢？首先说，和小柴胡
汤一样，各类发热性的疾病，伴有四肢关节剧烈疼痛的，光用小柴胡汤
不行，要和桂枝汤一起用。各类消化系统的疾病，又伴有痹证的，伴有
关节疼的，用柴胡桂枝汤很好，这是第二类。第三类，精神神经系统的
疾病。
在过去，门诊经常见到一些老年妇女全身窜痛。我作为一个医生，什么
地方疼呢，我就要去摸一摸。大夫，我这个疼你是摸不到的，一会儿胸
疼，捶着捶着它就跑到肚子这里了，你按一按呢，它又跑到退上了。
捏一捏呢，没准放个屁就不疼了。我说，那你这个病叫什么呀。她说大
夫，我就是肝气窜的，肝气窜。这个病当然中医书的没有，西医书上也
没有，是北京的老太太们自己起的名字。所以我一生气，这个疼就满身
乱窜。开始用逍遥散没有效果，又用柴胡疏肝散，还没有效果。既然是
肝气窜，我用疏肝的怎么能没有效呢？以后我就问刘老（刘渡舟），刘
老说，嗨，这个方子最好的就是柴胡桂枝汤，因为已经有了疼痛了，就
涉及到血脉不和的问题，不光是在气分，不光是气郁，所以你光疏气，
效果并不好，你应当加一些活络脉的药，那就是柴胡桂枝汤，很好。用
柴胡桂枝汤以后，这些肝气窜的老太太们都觉得吃这个方子很好，然后
然后疼痛就减轻很多的。后来我看刘老师也经常用这个方子治疗肝气郁
结，又伴有周身窜痛的证候。
我们再分析柴胡桂枝汤这张方子，它里头有桂枝、甘草这一组药，这一
组药是补心阳的，以柴胡为首的，加上辛温的生姜、半夏，它们有疏肝
解郁的作用。而我在临床上观察到精神抑郁证的病人，我上上次课曾经
提到过，他们的临床表现有三组症状，一组是情绪低落、精神抑郁，对
许多事情丧失兴趣，活得没意思，自责内疚，食欲不振，体重下降，这
是一大组症状，他也可以表现为全身重度的乏力，周身窜痛，莫名其妙
的疼痛，思维迟钝，动作迟缓，或者多睡或者少睡，或者思维迟钝，或
者思维激越。什么叫思维激越呀，脑子想起一件事情就浮想联翩，不能
控制，直到想得心疼脑胀，仍然不能控制。有些精神抑郁证的病人是这
种思维状态，而且这种病人还有个共同的特点，是晨重夜轻。早晨一醒
来，全身重度的乏力，心情特别不好。他自己就说，我怎么一睁眼又来
到了这个〃苦难〃的世界，我怎么没有睡死过去？到了傍晚的时候，病人
身上轻快了，这种痛苦难耐的症状没有了。
精神抑郁证的病人自己非常痛苦，痛不欲生，可是到医院一检查，CT、B
超、心电图，各种现代化的理化检查都没有发现，所以有的家属就特别
恨他：你有病看病，你到底是什么病，医生都不知道你是什么病。
可是病人痛苦难耐，痛不欲生。
我观察到这些病人，他们常常有晨重夜轻的感觉，我想这是怎么回事，
这些病人胆子还小。早晨正是少阳阳气开始生发的时候，如果这个病人
少阳胆气比较虚，无力生发，而早晨呢，又是五脏六腑的新陈代谢，开
始由衰退转旺的时候，所以它依靠少阳阳气支持的力量也比较大。当少
阳一阳之气不足的时候，而在清晨五脏六腑都需要它支持的时候，它无
力支持，所以该生发的生发不起来，该疏达的疏达不起来，无力疏达，
因此清晨就重，这就是精神抑郁证晨重的一个原因吧。到了傍晚为什么
就轻了呢，五脏六腑新陈代谢转衰落了，对少阳阳气的这种要求，少阳
阳气支持的力度降低了，所以这个时候他倒觉得身上轻巧了。
根据这样的一个规律，我就用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁证，主要取桂
枝和甘草这两个药来温补心阳，来助胆阳，助少阳的一阳之气。桂枝有
生发阳气的作用，桂枝、甘草本来是补心阳的，在柴胡的带领下它可以
助胆阳，助胆阳阳气的生发。
但是精神抑郁证的病人由于气机的郁结，由于少阳一阳之气不足，就导
致了三焦气机的失调，痰饮水湿内生，特别是痰浊内生，上蒙神窍，这
就是造成他思维迟钝、记忆力减退的原因，因此光用柴胡桂枝汤我感觉
还不行，所以才配合上温胆汤，就把它叫做柴桂温胆汤。
孙思邈在《千金要方》里有一个方子叫作定志小丸，定志小丸治疗什么
呢，治疗忽忽喜忘，说这个人就是忘事，记忆力减退，忽忽喜忘。
它还治疗什么呢，说朝发暮差，早晨发了，晚上好了；暮发朝差，晚上
发了，早晨好了。这不就是典型的精神抑郁证的晨重夜轻的这种证候
吗？
我在临床上观察到也有极个别的病人他不是晨重夜轻，而是夜重晨轻，
我就纳闷，为什么我分析时，少阳胆阳不足，该生发的时候生发不起
来，应当是晨重夜轻，他这个病人为什么是晨轻夜重呢。原来这个病人
多年来是开电梯，夜班电梯，他就阴阳颠倒，所以他发病也和别人不一
样。
所以我们遇到这种情况，就把定志小丸也拿来，定志小丸由什么药物的
组成的呢？人参、茯苓、菖蒲、远志。组合起来我把它叫做柴桂温胆定
志汤，用柴胡桂枝汤来振奋心胆阳气，用定志小丸，有党参、有人参、
有茯苓，重证的病人我用人参，轻的病人我用党参，人参、茯苓这两个
药是补气养心的药，茯苓有强心的作用，菖蒲、远志有除痰，宁神的作
用，用温胆汤化痰浊，醒神窍。当然对一些失眠的病人，抑郁证失眠的
病人也常常加炒枣仁，再加龙骨、牡蛎。这个方子就把它叫做柴桂温胆
定志汤的加减吧。
这些年来，我用这个方子大概用了二十多年，治疗精神抑郁证的病人大
概上百例，重证的病人我也配合一些西药，抗抑郁药，这些病人现在绝
大多数都完全康复而且恢复工作。
西北电业局有一个科长得了精神抑郁证，那简直工作不能工作，他的领
导不能理解，说你有病你就到医院看病，你给我说出你是什么病来，你
要没病就好好工作。他自己痛苦难耐，他痛苦呢又不能给领导说清楚，
工作也做不下去，思维迟钝、动作迟缓。他听说我治这个病，然后就坐
着飞机从西安来北京。坐在飞机上他想飞机掉下去，飞机掉下去，我就
一了百了，一死一切都完了。他突然又想，我这个家伙太坏了，我一掉
下去，这一飞机上的人都会倒霉。于是又自责内疚、痛不欲生，就是这
么一个心态。我见了他之后说，这种病只有聪明的人才得，治好了之后
不留后遗证，不留价格缺损，你将来还有飞黄腾达的时候，还有发挥你
聪明才智的余地。他说不可能，你在安慰我吧。我说咱们拉钩，今后你
要是飞黄腾达，你不要忘掉我。然后我给他吃柴桂温胆定志汤，现时也
给他用抗抑郁的西药。他说，那你多长时间给我治好，我说三个月。三
个月以后他上班了，但是三个月以后还得继续吃药，中药不再吃了，西
药继续吃。一年以后他提升处长。去年他来北京开会，到我那里说，郝
大夫您还记得当年我痛不欲生的时候您给我拉钩吗。我说我当然记得。
他说我当时只认为您是安慰我，我根本不可能想象到我还能像过去那样
敏捷，能够胜任工作，现在我真的达到了这个地步了，我真的非常感谢
您，您是我的真正的救命恩人。那我用的是什么方子呢，就是柴胡桂枝
汤为基础方，再结合温胆汤，再结合孙思邈的定志小丸。
精神抑郁证的病人我们在治疗的过程中，有少数的可能转化为狂躁。
精神躁狂证和精神分裂证不是一回事，精神躁狂证它的特点是情绪高
涨，盲目乐观，每天高兴得不得了，思维敏捷、动作迅速。上课的时
候，一句话在这边写，另一句话就跑到那边去了，动作特别迅速，自认
为能力很强，盲目乐观，每天高兴得不得了，精力充沛，性欲旺盛，二
十四小时不睡觉，那一样是精力充沛。这些人我们常常以为是我们正常
人中的强者，也是精神躁狂证，精神躁狂抑郁证中的躁狂型，一旦遇到
挫折情绪必然低落，然后就转为抑郁。所好的是我们中国人之中躁狂和
抑郁交替发生的非常少。如果你在治疗抑郁证的过程中，这个病人突然
睡觉少，精神亢奋，盲目乐观，狂妄自大，说起话来天下他最行，说我
要当总理怎么样，我要当主席怎么样，那你就要小心，这可能是精神躁
狂证的病人。这个时候，这些治疗抑郁证的药马上停掉。
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第51讲少阳兼证（2）
第51讲少阳兼证（2）
我们前两次课谈到了治疗少阳病的主方小柴胡汤，小柴胡汤这张方子是
柴胡剂的牵头的方子，它有和枢机、解郁结、行气机、畅三焦、化痰浊
的作用，是和解剂中和解少阳半表半里的基础方。这张方子攻补兼施，
寒热同调，它温而不燥，寒而不凝，而且我们在讲少阳概说的时候曾经
谈到，胆腑气机调畅，阳明胃可以降浊，太阴脾可以升清，三焦气机通
达，水升火降，气通津布，太阳表气就可以调和。所以凡是表里寒热虚
实，气血津液各种病证，都可以用小柴胡汤加减使用。热病用它可以解
热；郁证用它可以解郁；配合补药，可以扶正袪邪；配合血分药，可以
行气而活血；配合生津药，可以解热而生津；配合利水药，可以行气以
利水；配合助阳的药，可以调气以通阳；配合袪寒的药，可以行气以袪
寒；配合养阴的药呢，又可以行气以育阴。
上次课我曾经说过，只要加减得当，不管表里寒热虚实，还是男女老
少，各种病证可以是左右逢源，左宜右有。
就《伤寒论》来说，小柴胡汤的适应证除了治疗少阳胆腑、少阳经腑受
邪，枢机不利的证候以外，还可以治疗少阳兼有太阳的不和，可以治疗
少阳兼有阳明的郁热，或者兼有阳明的不大便，也可以治疗三阳同病，
还可以治疗阳微结等等。由于小柴胡汤这张方子它的适应证，我们在后
面的一些篇章里还会涉及到，所以我们在这里不再作更多的总结和复
习。
关于柴胡桂枝汤，是小柴胡汤和桂枝汤两个方子合在一起以后，把它的
剂量减少的一张合方。从《伤寒论》的原文来看，它治疗太阳表证又兼
有少阳不和，太阳表证也不重，少阳不和也不重，所以是太少两证都轻
的证候。所以他把桂枝汤和小柴胡汤合起来，减少剂量，来治疗这种证
候。
可是我们在学小柴胡汤适应证的时候曾经提到过，说〃伤寒中风，有柴胡
证，但见一证便是，不必悉具〃，这样一个少阳和太阳同病的证候，专用
小柴胡汤不就可以了吗，为什么要小柴胡汤和桂枝汤合起来用呢？
最主要的是它有一个支节烦疼这个症状，支节烦疼就是四肢关节剧烈的
疼痛，〃烦犹剧也〃，我上次课曾经提到过这个问题四肢剧痛的原因，这
是一个什么证候呢？这个证候不见于太阳表证而见于太阴中风。在太阴
病篇有太阴中风，四肢烦疼。这个证候如果正气恢复、邪气衰退以后，
它可以自愈。但是如果不能自愈的话，在太阴病篇，是用桂枝汤来治疗
的。正由于柴胡桂枝汤适应证的这条条文中虽然说是太阳和少阳两证都
轻，但是它有一个四肢剧烈疼痛的这种太阴中风的临床表现，所以必须
加上桂枝汤。因此，柴胡桂枝汤就有疏解少阳郁热、解肌袪风、调和营
卫、疏络止痛的效果。
那我们在临床上柴胡桂
