511-金匮玉函要略辑义-第4章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
则先伸引其头尔。项背强者。动亦如之。非若几案之几而偃屈也。程注本于此为是。本事
方。为几足之义。三因方。作兀兀。证治准绳。引诗幽风。赤鸟几几为解。并不可从。）
x栝蒌桂枝汤方x
栝蒌根（二两○程沈作三两） 桂枝（三两） 芍药（三两） 甘草（二两○徐沈有
炙字） 生姜（三两○徐沈有切字） 大枣（十二枚○徐沈有擘字）
上六味。以水九升。煮取三升。分温三服。取微汗。汗不出。食顷啜热粥发。
案神农本经云。栝蒌根。治消渴身热。烦满大热。
三因。栝蒌桂枝汤。治柔 身体强兀兀然。脉反沉迟。
自汗。（即本方。）
又桂枝栝蒌根汤。治伤风汗下不解。郁于经络。随气涌
泄。衄出清血。或清气道闭。流入胃管。吐出清血。遇寒泣之。色必瘀黑者。
于本方。加川芎等分。
太阳病。无汗而小便反少。气上冲胸。口噤不得语。欲作刚 。葛根汤主之。
〔尤〕无汗而小便反少者。风寒湿甚。与气相持。不得外达。亦并不下行也。不外达。不下行。
势必逆而上冲。为胸满。为口噤不得语。驯至面赤头摇。项背强直。所不待言。故曰欲作刚痉。葛根汤。
即桂枝汤。加麻黄葛根。乃刚痉无汗者之正法也。
x葛根汤方x（三因。名葛根麻黄汤。）
葛根（四两） 麻黄（三两去节） 桂（二两去皮○伤寒论作桂枝当补枝字） 芍药
（二两○赵作三两非） 甘草（二两炙） 生姜（三两○伤寒论有切字） 大枣（十二枚○伤寒论有擘字）
上七味。 咀。以水一斗。先煮麻黄葛根。减二升。去沫。纳诸药。煮取三升。去滓温服
乙升。覆取微似汗。不须啜粥。余如桂枝汤法。将息及禁忌。（一斗。赵作七升非。）
柯氏来苏集云。葛根味甘气凉。能起阴气。而生津液。滋筋脉而舒其牵引。故以为君。麻黄生姜。
能开玄府腠理之闭塞。祛风而去汗。故以为臣。寒热俱轻。故少佐桂芍。同甘枣以和里。此于麻桂二汤
之间。衡其轻重。而为调和表里之剂也。葛根与桂枝。同为解肌和里之药。故有汗无汗。下
利不下利。皆可用。与麻黄专于治表者不同。案神农本经曰。葛根气味甘辛平。治消渴身大热。起阴气。
柯氏以为发表生津之品。全本于本经。而刚痉所主。亦在乎此。实卓见也。
徐沈诸家。皆以为解阳明之邪者。非。
为病。（〔原注〕一本。 字上。有刚字。）胸满口噤。卧不着席。脚挛急。必 齿。可与大
承气汤。（玉函脉经。作刚痉为病。必上有其人二字。徐沈 。作介。）
〔程〕胸满。即气上冲胸之互文。卧不着席。亦反张之互词也。庞安常曰。 病卧不着席者。小儿腰背去
席二指。大人手侧掌。为难治。邪在太阳则挛急。邪在阳明则口噤。灵枢经曰。热而痉者死。腰折螈 噤
齿也。（出热病篇。） 。切齿也。噤之甚者则切。灵枢热病篇。有啮齿。当是 齿之类。
病属表属虚。未可与承气下也。当详之。
〔鉴〕此申痉病入里。以明其治也。痉病而更胸满。里气壅也。卧
不着席。反张甚也。脚挛急。劲急甚也。必 齿。牙紧甚也。此皆阳明热盛灼筋。筋急而甚之象。故以大承气
汤。直攻其热。非攻阳明之实也。
柯氏伤寒论翼云。六气为病。皆能发热。然寒与热相因。暑与湿相从。独燥与湿相反。湿病多得之地气。
燥病多得之内因。此病因之殊也。病机十九条。燥症独无。若诸痉项强。皆属于湿。愚窃疑之。今本论
有痉湿之分。又曰。太阳病。发汗太多。因致 。则 之属燥无疑也。夫 以状命名。因
血虚而筋急耳。六气为患。皆足以致 。然不热则不燥。不燥则不成 矣。又云。治风寒。不惜津液。所以
发汗太多。因致 者多矣。夫 本有由来。一经妄治。即奇形毕现。项背强KT KT 。是 之征兆。故用
葛根。身体强。是 之已着。故用栝蒌根。卧不着席。脚挛急。口噤齿 。是 之剧甚。
故用大黄芒硝。无非取多津液之品。以滋养阴血。不得与当汗不汗者同例也。
x大承气汤方x
大黄（四两酒洗） 浓朴（半斤炙去皮） 枳实（五枚炙） 芒硝（三合）
上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。纳大黄。
煮取二升。去滓。纳芒硝。更上火微一二沸。分温再服。得下止服。（火微。宋版伤寒论。作微火。）
三因。大承气汤。治刚 云云。以阳明养宗筋。阳明者
胃也∶风湿寒入于胃。则热甚。宗筋无以养故急。直利阳明。以治其能养也。
案甲乙经云。刚痉。太阳中风。感于寒湿者也。其脉往来进退。以沉迟细。异于伤寒热病。巢源千金并
云。风邪伤于太阳经。复遇寒湿。则发痉也。于是成无己以降。皆宗其说。无复异论焉。特至张介宾则云。病
在筋脉。筋脉拘急。所以反张。其病在血液。血液枯燥。所以筋挛也。柯氏因而以燥证断之。其说固确矣。
故徐沈诸家。凡以寒湿注之者。皆不可凭也。
徐氏兰台轨范云。 病乃伤寒坏证。小儿得之。犹有愈者。其余则百难疗一。其实者。或有因下而得
生。虚者竟无治法。金匮诸方。见效绝少。
案千金方云。病发身软时醒者。谓之痫也。身强直。反张如弓。不时醒者。谓之痉也。此痫痉之辨也。
所谓痫。即圣惠方以降。称惊风。（急惊。即阳痫。慢惊。即阴痫。）二证自判然矣。
沈云。方中行伤寒条辨。谓小儿角弓反张。手足抽搦。后世儿科。总名惊风误治。谓非惊风。亦为痉病。余
详此乃少阴少阳。客热所至。为惊为螈。感冒热邪所致。实非惊风。并非痉。故详及之。沈此说极是。惜似
不知惊风即是古之痫焉。
太阳病。关节疼痛而烦。脉沉而细（〔原注〕一作缓）者。此名湿痹。（〔原注〕玉函云。中湿。）湿痹
之候。小便不利。大便反快。但当利其小便。
〔尤〕湿为六淫之一。故其感人。亦如风寒之先在太阳。但风寒伤于肌腠。而湿则流入关节。风脉浮。
寒脉紧。而湿脉则沉而细。湿性濡滞。而气重着。故亦名痹。痹者。闭也。其人平日土德不及。而湿动于中。
由是气化不速。而湿侵于外。外内合邪。为关节疼痛。为小便不利。大便反快。治之者。必先逐内湿。而后
可以除外湿。故曰。当利其小便。东垣亦云。治湿。不利小便。非其治也。然此为脉沉而小便不
利者设耳。若风寒在表。与湿相搏。脉浮恶风。身重疼痛者。则必以麻黄白术。薏苡杏仁。桂枝附子等。
发其汗为宜矣。
溯源集云。夫湿者。六气之一也。然一气之中。犹有别焉。雾露之气。为升于地之轻清而上腾者。故
为湿中之清。伤人皆中于上。雨雪泥水之湿。为着于地之重浊而在下者。为湿中之浊。伤人皆中于下。经云。
清邪中上。浊邪中下。所以金匮要略云。湿伤于下。雾伤于上。雾伤皮腠。湿流关节也。亦称太阳病者。以风
寒暑湿之邪。皆由卫气不密。其气得从皮毛而入。以营卫皆属太阳故也。关节。筋骨肢节之间也。以雨露
水湿之气。因卫阳不能外固。由太阳。而流入于关节筋骨之间。致肢节疼痛。而烦扰不宁。其脉沉而细者。
寒湿流于皮肉筋脉之间。血凝气滞。营卫不快于流行也。寒湿内淫。则三焦不能施化。气化不得流行。其人小
便不利。是以水谷不能泌别。湿气流溢于大肠。故大便不得燥结。而反快也。若此者。不必以燥湿为治。其
湿气淫溢。非燥湿之所能胜。故但当利其小便。小便利。则谷水分而湿淫去矣。此条盖论雨雪泥水。地气之
湿。乃湿中之浊者。故曰。但当利其小便。若雾露之清邪。即当以微似汗解之矣。然利小便
句。当察其脉证机宜。未可泛然以淡渗为治也。脉既沉细。
关节已疼。而小便不利。则阴寒可知。自当以寒湿为治。责
之下焦无火。膀胱之气化不行。则五苓散。及甘草附子汤之类。当意在言表。
活人书云。若小便不利。大便反快。当利其小便。宜甘
草附子汤。五苓散。至真要论云。治湿之法。不利小便。非其治也。
医说引信效方云。春夏之交。人病如伤寒。其人汗自出。肢体重痛。转仄难。小便不利。此名风湿。非
伤寒也。阴雨之后卑湿。或引饮过多。多有此证。但多服五苓散。小便通利。湿去则愈。切忌转泻发汗。小
误必不可救。初虞世云。医者不识。作伤风治之。发汗下之必死。案此盖与本条之证同。附以备考。
湿家之为病。一身尽疼。（〔原注〕一云疼烦。）发热。身色如熏黄也。（玉函。作一身疼烦。）
〔程〕脾主身之肌肉。湿为寒邪。郁于肌中不得散。则一
身尽疼发热也。阳明瘀热。则黄色鲜明如橘子。太阴寒湿。则黄色黧暗如烟熏。
成无己云。身黄如橘子色者。阳明瘀热也。此身色如似熏黄。即非阳明瘀热。身黄发热者。栀子柏皮汤
主之。为表里有热。则身不疼痛。此一身尽疼。非伤寒客热也。知湿邪在经。而使之。脾恶湿。湿伤则脾
病而色见。是以身发黄者。为其黄如烟熏。非正黄色也。张卿子云。湿热。即栀子柏皮
汤证也。此白术附子汤症。溯源集云。湿邪充塞。浸灌于表里肌肉肢节之间。所以一身尽疼。而身色如熏黄
也。熏黄者。如烟熏之状。黄中带黑。而不明润也。盖黄家有阴阳之别。阳黄则明润。阴黄则黑暗。而无光
泽。身如橘子色者。湿热停蓄所致。属阳黄。此一身尽疼。已属寒湿之邪。流于关节。
而身色如似熏黄。即阴黄之属也。当于寒湿中求之。
湿家其人但头汗出。背强。欲得被覆向火。若下之早则哕。或胸满。小便不利。（〔原注〕一云利。）
舌上如胎者。以丹田有热。胸上有寒。渴欲得饮。而不能饮。则口燥烦也。（不利。玉
函。作利。脉经。无烦字。似是。庞氏总病论。烦作故。神巧万全方。胎。作苔。胸上。作胸中。）
〔程〕湿为阴邪。阴邪客于阴。则阳上越。而不行于腠理肌肉。故但头汗出。背为阳。寒湿胜则阳
虚。故背强。欲得被覆向火也。若当表邪未解之时。误以阳明内湿之热。上越之头汗。而早下之。则虚其胃。
湿干于胃。则哕。寒客于上。则胸满。亡其津液。则小便不利。以寒湿在上。故舌上如苔
而实非苔也。丹田有热者。以下后里虚。上焦阳气。因虚而陷于下焦。为丹田有热。表中寒气。乘虚而客于
胸上。为胸上有寒。唯其丹田有热。则渴欲饮水。胸上有寒。不能散水。虽得水。而不能饮。故口燥烦也。
〔魏〕口但燥。而心发烦。
溯源集云。舌上如苔者。若热邪入胃。则舌上或黄或黑。或芒刺。或干硬。或燥裂。皆苔也。此云
如苔。乃湿滑而色白。似苔非苔也。此因寒湿之邪。陷入于里。而在胸膈。命门之真阳。不得上升。而在下
焦。上下不通。故曰丹田有热。胸中有寒。下焦之真火。既不得上达。即所谓清阳不升。是下焦无蒸腾之用。
气液不得上腾。而为涕唾。故渴。又以寒湿在胸。道路阻绝。故虽欲得水。而不能饮。则口燥而烦渴
也。仲景虽不立治法。然以理推之。下文之桂枝附子汤。甘草附子汤。即其治也。前人拟小陷胸汤。恐非其治。
即五苓散理中汤虽近于理。犹未尽善。（案以上三方。见张卿子注。）何也。以
但能温中而不能解外。故必以用桂枝者为妥也。
案胸上有寒。丹田有热。诸注欠详。第程钱二氏。义似
稍通。然犹未清晰。因考此寒热互误。黄连汤条云。胸中有
热。胃中有邪气。邪气。即寒也。方中用干姜桂枝。其义可见耳。他诸泻心汤。乌梅丸之类。悉为上热下冷
设。巢源有冷热不调之候云。阳并于上。则上热。阴并于下。则下冷。而无上冷下热之证。其故何也。盖火性
炎上。水性就下。病冷热不调。则热必浮于上。寒必沉于下。是所以无下热上冷之候也。凡误下之证。下焦之
阳骤虚。气必上逆。则上焦之阳。反因下而成实。以火气不下行。故为上热下冷之证。此
条证亦然。舌上如苔而口燥者。上热之征。渴欲得饮。而不能饮者。下冷之验。与厥阴病。心中疼热。饥
而不能食。虽有饮食之别。其理则一也。故如此证。亦必非寒热错杂之剂。则难奏效。学人宜致思焉。
湿家下之。额上汗出。微喘。小便利（〔原注〕一云。不利。）者死。若下利不止者亦死。
〔尤〕湿病在表者宜汗。在里者宜利小便。苟非湿热蕴积成实。未可遽用下法。额汗出微喘。阳已离而上
行。小便利。下利不止。阴复决而下走。阴阳离决。故死。一作小便不利者死。谓阳上游。而阴不下济也。
亦通。
〔鉴〕李玮西云。湿家当利小便。以湿气内瘀。小便原自不利。宜用药利之。此
下后里虚。小便自利。液脱而死。不可一例概也。
风湿相搏。一身尽疼痛。法当汗出而解。值天阴雨不止。医云。此可发汗。汗之病不愈者何也。盖发
其汗。汗大出者。但风气去湿气在。是故不愈也。若治风湿者。发其汗。但微微似欲出汗者。风湿俱去也。（
伤寒论。玉函。脉经。冒问曰二字。盖。作答曰二字。玉函。雨下。有溜字。湿气在。作湿气仍在。脉经。
作湿气续在。玉函。脉经。医。作师。成本。作似欲汗出。）
〔徐〕此言风湿当汗解。而不可过也。谓风湿相搏疼痛。
原当汗解。值天阴雨。则湿更甚。可汗无疑。而不愈何故。
盖风性急。可骤驱。湿性滞。当渐解。汗大出则骤风去。而湿不去。故不愈。若发之微。则出之缓。缓则风湿
俱去矣。然则湿在人身。粘滞难去。骤汗且不可。而况骤下乎。故前
章曰。下之死。此但云不愈。见用法不当。而非误下比也。
〔程〕兹条为治湿汗之严律。
王宇泰云。风湿宜汗。桂枝加白术黄 防己汤。张卿子
云。风湿相搏。法当汗出而解。如麻黄加术汤。使微微蒸发。表里气和。风湿俱去。
湿家病。身疼发热。面黄而喘。头痛鼻塞而烦。其脉大。自能饮食。腹中和无病。病在头中寒湿。故
鼻塞。纳药鼻中则愈。（〔原注〕脉经云。病患喘。而无湿家病以下。至而喘十三字。○案十三字。当
作十一字。伤寒论。作湿家病。身上疼痛。）
〔沈〕此湿淫于上。与湿从下受不同也。湿邪感于太阳。与肺气相合。气郁于表。故身疼发热。面黄
而喘。头痛鼻塞而烦也。邪居于表。故脉大。自能饮食者。腹中和而无病。当责病在头中寒湿。寒湿者。以湿
属阴故也。盖鼻为肺窍。肺气受湿。则鼻塞。故当纳药鼻中。搐去黄水。俾肺气通调。大气一转。肌腠开
而湿痹解矣。
〔魏〕瓜蒂散方。瓜蒂上一味。为末吹鼻中。
溯源集云。病浅不必深求。毋庸制剂。但当以辛香开发
之药。纳之鼻中。以宣泄头中之寒湿则愈。朱奉议及王氏准绳。俱用瓜蒂散。
湿家身烦疼。可与麻黄加术汤。发其汗为宜。慎不可以火攻之。
〔鉴〕赵良曰。湿与寒合。令人身疼。大法表实成热。则可发汗。无热是阳气尚微。汗之恐虚其表。
是证虽不云热。而烦以生。烦由热也。所以服药。不敢大发其汗。且湿亦非
暴汗可散。用麻黄汤治寒。加术去湿。使其微汗耳。不可火攻。火攻则增其热。必有他变。所以戒人慎之。
喻昌曰。麻黄加术。则虽发汗。不至多汗。而术得麻黄。并可以行表里之湿。
〔程〕若以火攻之。则湿热相
搏。血气流溢。迫而为衄。郁而为黄。非其治法。
x麻黄加术汤方x
�
