684-三十年临证经验集-第5章
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陆定圃《冷庐医活》曰：“大肠脉候左寸，小肠脉候右寸，此《脉诀》之言也。自滑伯仁候大小肠于两尺，李士材称为千古只眼，后人遂皆信之。”然大小肠究当候之于寸抑候之于尺？依旧扑朔迷离，令人莫衷一是。
小肠脉候于左寸，大肠脉候于右寸，诸书辩论颇多，姑不赘述。而大小肠察于两尺，前人早起疑窦。如《古今医案按》载虞天民“治一妇人年五十余，小腹有块作痛二月余。一医作死血治，与四物加桃仁：等药，不效。又以五灵脂、延胡索、乳香、没药、三棱、莪术等丸服，又不效。其六脉沉伏，两尺脉绝无。虞曰：‘此乃结粪在下焦作痛耳，非死血也。’依法治之，下黑粪如梅核者碗许而愈。”俞震按：“尺脉沉实，则为下结粪。今两尺绝无而断结粪，又见取脉之巧非出一途。”余谓此非取脉之巧拙，乃为大小肠本不该侯于两尺部之明证。
清季龙柏氏著《脉药联珠》一书，于大小肠之脉诊部位，标新立异，自成一说。其书曰：“古脉诀皆以大肠附肺，小肠附心，包络附命门，以为火附火，而金附金也。独不知心肺乃清净之腑，居之最高。而大肠为传导之官，行之最下，岂得与之同部？况经云：“上附上，右外以侯肺，内以侯胸中；左外以侯心，内以侯膻中。并未及于大小肠，足见不附两寸可知也。夫胸中者，腔之内，肺之外空处电；膻中者，肺之下，包络之外空处也。夫既候膻中，非包络而何？包络之居左寸无疑，岂得置于右尺？况于肝木厥阴同位，其附左寸更无疑矣。又口：左寸之下，关之上，曰人迎之表，正应小肠太阳经也：右寸之下，关之上，曰气口之里，正应大肠阳明经也。余于斯道究心有年，切脉应症未尝差失，故更以易。非敢臆度也。”
按前说“左寸之下，关之上，曰人迎之表。”“右寸之下，关之上，曰气口之里。”非谓人迎气口位于两寸关之中间，而谓人迎位于左关，气口位于右关。故“关之上”一语中之“上”字，不当解为“在关部之上方”，而应解作“正在关之部位上。”李士材《诊家正眼》曰：“按古称关前一分，人命之主，左为人迎。以察外因；右为气口，以察内因。”“夫寸关尺三部，各占三分，共成寸口。故知关前一分，正在关之前一分也。”以是可见人迎、气口实在左右两关之前端，并不在寸关两部之中间。直捷而论，则人迎属在左关，气口属在右关。龙氏谓小肠经候于人迎，实即候于左关之前端。大肠经候于气口，实即候于右关之前端。若以腑论之，则其部位当在关部之中下端，故其在《脉药联珠》“入手认脉脏腑部位脉诀”一节中，直抉心源：“左尺属水，膀胱与肾；小肠肝胆，左关细认；心君包络，膻中左寸；右尺三焦，相火曰命；右关脾胃，大肠附盛；胸中肺金，右寸部定；左寸关间。人迎表症；右寸关间，气口里应。”
高阳生《脉诀》虽将大小肠之脉诊部位定于两寸，而于“芤脉”条下却曰“寸芤积血在胸中，关内逢芤肠里痈”，又将肠痈之诊断，明确定于关部。余意此非前后矛盾而然，可能前者从《脉经》承袭而来，后者为作者临证实践所得。无独有偶，宋代王明清《挥尘录》卷二“余话”中记载名医杨吉老之婿凭关部芤脉治肠痈一例，恰为《脉诀》作佐证。
“杨吉老者，泗州人，以医术闻四方。有儒生李氏子，弃业，愿娶其女，以受其学，执了婿礼甚恭。吉老尽以精微告之。一日，有灵璧县富家妇有疾，遣人邀李生以往。李初视脉云：‘肠胃间有所苦耶？’妇曰：‘肠中痛不可忍，而大便从小便中出。医者皆以为无此证，不可治，故欲屈君子。’李曰：‘试为筹之，若姑服我之药，三日当有瘥。不然，非某所知。’下小元子数十粒，煎黄芪汤下之。富家依其言。下脓血数升而愈。富家大喜，赠钱五十万，置酒以问之。曰：‘始切脉时，觉芤脉现于肠部。王叔和《脉诀》云：‘寸口积血在胸中，关内逢芤肠里痈，’此痈生肠内所以致。然所服者，乃云母膏为丸耳。切脉至此，可以言医矣。李后以医科乃第，至博士。”
余谓大肠诊于右关，小肠诊于左关，较之诊于两寸或两尺，不仅更符临床之实际，且深契于脏腑之排列。倘以现代医学中“系统”二字将中医脏象作一归纳，则一目了然：左寸诊循环系统；右寸诊呼吸系统；左尺诊泌尿系统；右尺诊生殖系统；左右两关则共诊消化系统。由是观之，界划井然，紊丝不乱。
再观古典医籍，脾胃与肠，每每混杂不分。古云“大腹属脾”，而大腹中所藏者正是大肠与小肠。仲景《伤寒论》谓“阳明之为病，胃家实是也。”主证为燥屎内结，法用攻下。据证据法，皆是肠病肠治，而非胃病胃治也。书中明言“有燥屎在胃中”，实为“有燥屎在肠中”，此属常识，已不须辨之矣。
综上所述，大肠诊在右关，小肠定于左关，自无疑义也。
脉学三题
一、自病亲验脉双弦
弦为肝经之主脉，肝属木而气横，因而每易侵凌其他脏腑而变生病患，故魏之琇尝言曰：“肝为万病之贼。”临证间常见弦脉或兼弦之脉，掌握弦脉之诊察方法及诊断意义，既极需要，亦极重要。弦脉有单弦、双弦之分，恒常之说弦脉，实为单弦脉。即无论左右手，一手仅见一道呈现弦象之脉象，亦即通常所说之弦脉。另有一种双弦脉，虽所见较少，然一旦出现多主重病、久病或证情复杂之病，此时倘不能把握病机、当机立断，则毫厘千里之失在所难免，故仍有研究之必要。余于六十年代一病非轻，沉困之极，脉见双弦挺劲，屡访名流，竟无识其脉而能论其证者，所用方药不惟无效，反致益疾。每忆及此孟城心有余悸，今据余之切身体验，将双弦脉稍加引述，以饷读者。
双弦脉之体状，前贤有两种见解：
一者以左右两手中，见于一手为单，见于两手即为双，意即左右手同时出现弦脉者为双弦。如《四诊抉微》引《脉鉴》云：“两手脉弦为双，一手脉弦为单。”而戴同父更以“两关俱弦，谓之双弦。”两者虽小有不同，实则仍属一类。
另者认为双弦脉当于一手寸口脉中出现两道弦脉，或见于左手，或见于右手，若左右两手俱见则为四道弦脉，即左右手各有两道弦脉。如日人丹波元简之《脉学辑要》引吴山甫曰：“双弦者，脉来如引二线也……若单弦，只一线耳。”又如徐忠可于《金匮要略论注》中曰：“有一手两条脉，亦日双弦。”
上述两种意见中余意为当以后者为是。盖前者所述即是普通之弦脉，或见于一手，或同见于两手者，亦即通常所说之“单弦脉。”余当年于病中所现乃左右手各有两道弦细挺劲之脉，平行而驶，稍带数象，按之不衰。亦有人曾见患者一手之两道弦脉并不平行，而呈高低昂藏之形，理亦可通，而余未之见也，存之以待明者。
其次，双弦脉之主病，不出弦脉主病之范围，前人论述可概括为三条：一为《脉经》之说“双弦则胁下拘急而痛。”滑伯仁，吴山甫皆土于此说。二曰“双弦寒痼”。张璐玉《诊宗三昧》，徐洄溪《脉诀启悟注释》，李延罡《脉诀汇辨》等见解相同。三为双弦主虚。如徐忠可于《金匮要略论注》中曰：“此乃元气不壮之人往往多见此脉，亦主虚，适遇概温补中气，兼化痰。应手而愈。”
就余当时之病状而论（参见“镇肝涤痰疗癫狂”篇上半部分），为心肝痰热内扰，兼阴虚气郁，经巢念祖先生治以清肝涤痰、养阴安神而效。彼时见证之中，最为主要之症为腹笥气撑作疼，牵引两胁不适，应于上述第一条。确亦见虚，而非宜温补。最不同者为寒热相左，彼主寒痼，余为肝热。此非前贤论述之误，须知脉乃四诊之末，须合望闻问而断，始为合辙。倘单以脉论，则脉有兼象，亦应取之沉候，此处常为主脉真性隐伏之地，诊脉者不可忽也。如为寒痼，必双弦而兼见沉、迟、紧、涩等象。如余自病时所主痰热，乃双弦劲细有力兼带滑数，按之不减。于此等处细心体认，必有意外收获。久久纯熟，自可出奇制胜。
二、芤脉求是
芤脉之形态，前人皆以慈葱为譬，因是形象模拟，以致理解不一，而成分岐。古籍中对此有两种见解：一者以浮沉俱有，中候独空，为芤脉之体状。如《脉诀汇辨》曰：“芤草状，与葱无异，假令以指候葱，浮候之着上面之葱皮；中候之，正当葱之中空处；沉候之又着下面之葱皮。”二者主以两边俱有，中央独空，如《脉经》曰：“芤脉浮大而软，按之中央空。”又如《四诊抉微》：“芤形脉大软如葱，按之傍有中央空。”
上述二种意见相类而不相同：两者均以慈葱为喻，一者执其左右，一者据其上下，而所成之脉体形象仅略有参差，无有本质区别。今人《肖通吾脉决及脉案》，则将上述两种意见合二为一：“芤脉之主要特征是四周浮大，中间空虚，并非浮沉取之有，惟独中取不见。”
对于芤脉体状之意见，余赞同叔和《脉经》之说。芤脉于临床中很少见到．较难实证。余曾见一说，以细小柔软而具一定弹性之橡皮管与人体之血管类比，芤脉见于大出血之后，此时动脉管由血容量急剧减少，而血管尚未收缩，或因失血过多一时无力收缩，血管之张力仍在，脉管中气多血少，故此时按之脉体见软，正与橡管中充满气体按之绵软有所近似。若以指诊于橡管之上，浮取则软大，中取则“脉”体中间较浮取更软，而“脉”体之两边较中间稍为充实有力，若是虚脉则两边与中间同样无力，而其绵软之脉体则相对呈现阔大。如再于橡管上沉取之，极难分清指下有底面橡管之感觉，盖芤脉出现时，一般情况下，其血管周边之张力基本相同，则芤脉浮取时仅感觉血管上面之张力，中取时两边之脉管受到压缩，则张力增加，故见“两边实”，沉取时，脉管上部之张力加上血管内血液流动之力，已大大超过脉管底面之张力，故沉取不可能有“又着下面葱皮”之感觉。此一描述似为想象之成分居多，但却符合临床实际。
至于芤脉之主病，主以大出血诸家皆无异议，而《脉诀》主以瘀血及痈脓，为诸多医家所不纳。《濒湖脉学》引《脉诀》之语，亦屡为他人所诟病，其实上述两者皆为芤脉所主之病症。大出血虽病灶在于局部，而一经出血，必迅速波及全身，当视为全身性疾病，故其出现芤脉，亦必寸关尺三部俱见。且所见时间甚短，失血之后脉道不充，及血管张力随之减退，脉管收缩，即变现为细脉或弦细，或细涩之类，必不再见芤脉，故临证之际，芤脉不常见也。
芤脉主瘀血及痈脓者，脉象俘在时间亦较长，非如大出血之芤脉呈一时性。余推测其形成之机转，乃缘气血运行受阻而然。“脉乃血派，气血之先。”谓脉搏之跳动乃是肌体气血运行之信息反应，当某一脏器或组织无病时，其气血运行畅通，与其相应之脉诊部位亦呈止常脉象。当其局部或瘀血凝滞，或痈脓内生，偏于脏腑或组织之某一侧，则另一侧仍可流通气血，不过受其影响，使流通面积变小，且因受到阻碍而不畅，故于脉诊部位仍见一道脉，仅呈细涩而已。如瘀血与痈脓阻于气血运行之中间，气血必从其两侧或四周运行，其脉气信息反应于脉位之上，亦为左右两道细小涩滞之脉，似属在理。至于兼有火象，则既生痈脓必有郁热，至于瘀血兼热，前人谓痞坚之处必有伏阳，瘀久化热，亦势所必然。芤脉主瘀，医籍中时有所见，如孙东宿《生生子医案》卷一治“光禄公”胁痛案，孙氏据脉论证，辨为痰火，“如瘀血，脉必沉伏，或芤、或涩也。”将芤脉与涩脉、沉伏脉相提并论，同主瘀血。又如《陈逊斋医学笔记》载：“虚人虽有瘀血，其脉亦芤，必有一部带弦，宜兼补以去其血，桃核承气汤加人参五钱，分三服缓攻之，可救十之二、三。”可见芤脉主病具有两重性：既主失血，又主瘀血。其所主失血仅在大出血之初期，失血既久，脉必改变。主瘀之时，当芤而有力，或兼弦、涩、沉伏等象。
三、观雨悟散形
关于散脉之形态，《脉经》曰：“散脉大而散。”后世医家多宗叔和之说，不过文字更为详尽，终未出其范围。如有谓浮大而散不收者，有谓漫无根蒂者，更有描述如杨柳飘絮，踪迹散漫者。然散脉之体状究竟如何？于指下如何体认？何谓“涣散不收”？何谓“漫无根蒂”？何谓如“柳絮飘忽而踪迹散漫”？咏法为医家之实用技术，脉象之形体不明，如何下手诊察？余于临诊间反复思维推求，总觉指下难明。盖散脉体状之关键在“散”，然对“散”之含义，一时难得要领。某夏之一日，临窗闲坐，忽闻迅雷陈陈．大雨随之而下。园中地面积水盈寸，雨点落入水中，即起一水泡，雨点下如乱麻，则水泡此起彼灭，形成散乱无序之状。余忽悟散之形，与此极肖、
盖二十七脉中，除散脉外，其余二十六脉虽然脉形各有不同，要皆不离脉体之线条形状．即使动脉突起于一部，其形如豆滑数跳动，而于他部仔细推寻，总有线状脉体可得。而散脉则不见线状脉体，于寸口脉位皮肤之上呈现无数个散在之跳动点，此起彼灭，既无固定之处，亦无规律可循。前贤喻为柳絮之飘忽无定，正此之谓也，亦如余观雨昕见水泡起伏生灭之状。此即《脉经》所谓“散”也，无有定点，生灭不常，即是“乱”也。余至此始明散脉之形态，以后于临证中以此诊察散脉，从无一失。然散脉不多见，余所见者多为房颤痛人，尤其是房颤喘息之患者
黄褐厚腻苔清化漫笔
黄褐厚腻之苔，临床时有所见，因其病理每主痰热内蕴，是以病多实而不虚。故医家见之，参合脉象症情，如无牴牾，每用清热化痰法清之涤之，甚则兼通腑气以导之。随症立方，每获良效。但湿性缠绵，常常粘滞难化。余于临证中反复推求，因思痰热日久，必损津液，虽云痰由湿成，而其阻塞隧道，致津液不能敷布，遂使局部干结而痰湿之粘着愈紧。一旦润之，则粘着易去。又且凉性化痰之品，不能作清热之药使用，既是痰湿与热相结，必选适当之清热药物为佐。虚则甘寒，实则苦寒，随症采用。盖痰由热煎湿浊而成，热若不解，则痰必坚凝。余后于临证中见顽固之黄褐苔，每参润燥泄热于化痰诸品之中，常获应手之效。略举三例，以见一斑。
离休干部王某，患食道癌一左关脉独大而有力，右脉小，舌淡中裂，苔厚腻黄黑，且见斑剥。即于对症之抗癌方中加瓜蒌、郁金、竹茹、竹沥之属。服六帖，舌苔依然。转方时参入沙参、石斛、瓜萎、石决明、菊花、竹茹、山栀等品，仅服三剂而舌苔全化，呈现舌质红润而苔薄明净。患者甚为兴奋，谓其一生曾有两次黄黑厚腻苔。一次在三十余岁时，患肝炎，服中药数日帖，舌苔始终未退。后请祖传名医张先生诊治，服数十帖而苔化净，肝炎亦愈。此次之黑苔已有两年余，当时尚未知有癌症，而今竟于数帖之间解尽，王老屡屡称奇。随后转为手术治疗，不意竟刀下而亡，殊可扼腕。
中年女士王某，患右肺下叶后基底段癌肿，伴阻塞性炎症及隆突。并已转移至第九胸椎，体表可见鸡蛋大肿物，略高于皮肤，下肢痿软瘫痪。脉小滑，舌心灰黑厚腻。即于对症之抗癌方中
