684-三十年临证经验集-第7章
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温病战汗诸大家论述甚详，而伤寒战汗，仲景亦曾论及，如《伤寒论》94条：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解”。战汗之形成，在人体感邪之后，邪气尚未深入犹具透表达邪之机，正气与邪气势均力敌、旗鼓相当，即可与邪交争而出现战汗。如患者体内津液尚充，可作汗源之时，即有战后汗出病解之可能。
1975年深秋之某日，余所在地居委干部周老太之丈夫急来邀诊。余知周老太数日来患感冒，头疼、恶寒、无汗、关节酸痛。因而随其丈夫立往彼家。见患者卧于被中战栗不已，床具被震摇而“咯咯”作响。当时余第一次见到此症，疑为战汗而不敢自决。但患者自云无妨，昔年曾发一次，战后得汗即解。余闻此言，心中稍宽，伴随患者，随时以小匙饮以温水，以观察病情变化。大约战至一小时许，患者周身微微汗出，次日热退病解，自此安然无恙。
温病而见热扰血室，感寒而见战汗达邪，此等症临证之际尚不多见，本文所述各一例。以常规之法处治，皆得症解病安。伤寒战汗，仲景未出治法，周老太例则借用温病战汗“益胃”成法，补充水分滋其汗源，竟亦“热达腠开，邪从汗解”而愈。
外感风热误药致变
沈妇，四十九岁，在常州务农。形体甚丰，宿有气管炎。1982年3月某日清晨自乡来沪，旋即赴苏州扫婆婆墓，临晚复归沪上。路途劳顿，自觉疲惫不支。旋见咳嗽、痰多，略带气急。自服枇杷叶膏、半贝丸三日，痰少咳稀，并见气机上逆，呼吸急促。特邀某名医诊治，用麻黄、杏仁、葶苈子、甘草、鹅管石、半夏、陈皮等药，服七帖。咳喘虽挫而诸症峰起：大便泄泻，每日三、四行；心悸慌乱，胸宇烦闷；额汗频出稍动益甚，而余处则无汗；午后自觉蒸热，但体温不升；胃纳锐减，加之浑身疲软，元气以动。于3月29日送某医院检查，诊断为可能“高血压性心脏病。”于当天下午又急请前中医诊治，仍持前议，因有泄泻、额汗见症，于前方中加入白术、茯苓、糯稻根。30日服药一帖，倍觉沉困，胃纳全无，额汗更甚，随揩随渗，卧之于床，扶之亦不能起坐，坐则昏沉不支。至是，患者极度消沉，连夜与夫作生死诀别，翌日（31日）清晨，其夫前来邀诊，作万一之望。
诊见面色暗浊，神情淡漠。询知头颅闷胀，不欲举动。额上汗湿，粒粒如珠，渗出于肤。扪之掌心甚热，而手足躯体肌肤不温，语声低微，气怯懒言，余证俱如前述。切脉则两手细弱涩数，人迎与右寸独见浮数，且明显大于他部。舌干无津，中心厚苔直贯根部，色黄且褐。据此脉症，殊属棘手。余反复推究，参合四诊，意为病属外感风热，因素体丰肥，多痰多湿，又遇劳累气虚，无力鼓邪，遂使外邪与痰浊交结，症情复杂。因前投温燥，反劫津液，津伤热郁变证迭生。为今之计，先当辛凉解表，以驱袭入之外邪；清热豁痰，以开邪出之道路。然津气两伤，亦不可不顾，否则津干不能作汗，气虚无力达邪，徒恃表药，终难克效，谛思惟俞根初《通俗伤寒论》之加减萎蕤汤最为适用，即以此方加味：
葱白三枚淡豆豉9g桔梗3g前胡4．5g白薇9g鲜竹沥30g（冲入）薄荷4．5g（后入）炙草3g冬瓜仁12g红枣5枚玉竹9g
（姜春华老师批语：方佳）
上午服头煎后，即絷絷汗出，遍体津润，至午腹中饥饿，竟食烂面一大碗，约二两许。是日下午即能起坐，患者求愈心切，于当晚又服一剂，一日内两帖俱尽。次日复诊，已觉周身轻快，与日前判若两人，惟额汗虽少未止，精神尚觉短少，此外，别无不适。诊之六脉小而稍数，人迎与右寸浮大之象已平，涩象亦解。舌已不干，然苔仍黄厚，用药仍宗前法，偏重消痰清解：
薄荷3g（后入）豆豉9g桔梗3g前胡4．5g冬瓜仁12g炒山栀6g炒枳壳4．5g姜半夏6g茯苓9g炙草3g焦六曲9g
服药两帖后，除稍觉疲弱外，余证全退，额汗亦止，已能操持家务，并于4月3日乘车返乡。
按：病者事后告知，来沪前三日曾患感冒，发热、头痛，未经治疗热即退。因病中神思恍惚，未予提及，使医者一时难明病源，徒费周折。本例之病因，为宿有痰热，复感外邪，痰邪相结，肺气痹闭，致使邪不外达。肺与大肠相为表里，肺气被遏邪无出路，迫走大肠故见泄泻；热郁于内故心胸烦闷；热蒸于上迫液外泄，则额汗频仍；午后阳盛与邪相争，故午后蒸热，因而见证如斯。余治此病，虽合参四诊反复揣摩，而据其脉象为最多，其间尤以人迎与右寸脉最为可凭。盖右寸属肺，肺主宣发卫气，与外感疾病关系密切。风寒之邪恒自太阳而入；风热犯人每多先伤肺卫。右寸脉浮而有力，是表邪确据，浮而兼数乃感受风温、风热之邪，或寒邪入肺化热之征。至于人迎，明代医家李士材言之甚详。《诊家正眼》曰：“人迎脉在左手关前一分，胆之部也，属风木而为阳，故主在外之病。”“人迎紧盛，伤于风也。”又曰：“左关之前一分，为六腑之源头，为诸阳之土宰，察表者不能外也。”故今见人迎浮数，加上见症如斯，是外感风热无疑。当然，此非凭脉癔断，乃合望闻问三诊而推得之，因而投剂即应，效若桴鼓。
（姜春华老师批语：脉学可凭而不可凭，以证为主，以脉参证，斯可矣。）
（附注：此文写后曾经姜春华老师审阅，先生作批语如上。今先生虽已作古，而先生传道、授业、解惑之功不可没。今乘斯文刊印之机述此以示纪念也。）
秋感温燥凉解宜
《黄帝内经》为中医理论之最高经典，其论病机及四时外邪为病，却遗燥气燥邪一端。金代刘完素于《素问·至真要大论》中“病机十九条”后，增补“诺涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”一条，俾病机十九条之内容充实、完备。而明·喻嘉言，于《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痃疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”之文，改“秋伤于湿”为“秋伤于燥”，制清燥救肺汤方，标新立异，独树一帜，开燥气为病证治之先河。隶及清代吴鞠通《温病条辨》专立“秋燥”一门，创制“桑杏汤”、“桑菊饮”诸方，至是则秋令之燥气伤犯肺卫者，治法始备。然秋令燥气之伤人也，有温燥凉燥之别，吴氏所论，乃温燥耳。若云临证之所见，温燥实较凉燥为多，是故吴氏之功，不可没也。
关于温燥之症状，初起头疼身热，干咳无痰，即使咯痰，亦多粘而量少，气逆而喘，咽喉干痛，鼻干唇燥，胸闷胁痛，心烦口渴，舌苔薄白而燥，舌边尖俱红。然患者之病候，常不典型，故每易与风热感冒混淆。《温病条辨》曰：“秋感燥气，右脉数大。”曹炳章评曰：“右脉数大，右寸尤甚，不独秋燥为然，即风温亦如是，此亦识病之要诀，但风温初起，右寸必浮耳”。然先贤虽言之凿凿，而临诊之际，失于明辨者，仍复不少。以致轻感时邪，亦须迁延多日。倘若治不彻底，或失治误治者，每易流入损途。
《理虚元鉴》论“虚症有六因”中“有外感之因”“因外感者，俗语云：伤风不醒结成痨。”“若其人或酒色无度，或心血过伤，或肝火易动，阴血素亏，肺有伏火，一伤于风火，因风动则痨嗽之症作矣。”据此，因外感而成痨嗽者，以温热之邪为多而温热之中，尤以温燥为甚也。盖温燥之气最易伤损肺津，肺为阴脏，喜润而恶燥故也。曹炳章云：“感燥而咳，病势本轻，然迁延误治，必成重症。”是故临证之间，遇感证久治未愈者，务必着意诊察，不可掉以轻心而遗人天殃也。
病例：干部王某，年过半百，形体魁梧，肥胖而多病，肝痛、头疼常作不辍。1976年秋，患感冒牙痛，匝月不愈。凡中成药及诸西医感冒药，几已尝遍，似有小效而病终不解，因来余处就诊。视其脉细而带滑；问其症则头痛而不甚，微有恶寒，稍加衣则又觉轰热，不时咳嗽数声，绝无痰浊，苔薄白而燥。此乃感受秋令燥气，并非感冒风寒风热之症，故治感冒之成药宜其不效也。然燥症分温燥、凉燥，今患者所病，乃温燥耳。治法当用凉润清解，拟用桑杏汤化裁。
桑叶9g豆豉4．5g荆芥4．5g南沙参9g炒山栀6g麦冬9g杏仁9g炙草1．5g玉竹9g
与二帖。患者急于求成，是夜连服二煎，睡至半夜醒来，即觉浑身舒适，翌日晨起诸证顿解。余药一帖，则弃置不服矣。
温病岐视
1986年春，余于某医院遇一中年女病人，因高热不退住院，经西医对症处理，高热下降而低热不清；每日午后渐见寒热一、二分；至日晡时升至三、四分；黄昏则五、六分；至人定为七、八分而止。子夜后热渐退，黎明至午前体温正常。每日如此周而复始循环不已。两目自发热后即成视觉障碍，仅可见微光，若视物或人，则仅见两团白影，不能辨为何物，更不能见其细部。邀中医会诊，服药一月余，病无进退。余阅前所服方，前后两诊尽是六味地黄汤加减者。切其脉小而数，可任寻按，舌与苔无明显异常。诊为温病余热不清而作两目岐视，先贤夏应堂先生治验一例，与此极似，因师其法而效其方：
北沙参30g天花粉18g川石斛9g桑叶9g银花9g连翘9g生甘草1．5g白薇9g
服三帖，热即退净，岐视消失，视物可辨其大体。服至十帖，目视复常，患者及乃夫千恩万谢欣然出院。
按：温病岐视一证，临床不甚常见，考诸温病文献，叶、薛、吴、王四大家书中，亦皆缺如。故遇此等证，一时难明病源，前医按《内经》作“精散则岐视”，投以六味地黄汤原亦无可厚非。余诊此症，忆及《近代中医流派经验选集》“夏应堂氏临床经验介绍”一文中，曾载一例，与此类似。虽脉舌症情小有不同，而温邪留恋则一也。至其病机，夏氏论之极精：“是温邪郁而化热，流连于气分，熏蒸于阳明，引动肝火，火性上炎，清窍被蒙，盖肝脉连于目系，胃脉亦系目系故也”。及其治法“而清热保津之法，正堪一施。”“因拟轻清泄热肃肺制肝，俾邪得透达，则蕴热自清，金令下行，则肝火自熄；热清火熄，阴津自保。”正缘夏氏论病细致入微，丝丝入扣，故收药到病除之效。今宗其说而用其方，患者得脱病魔，余则增长见识也。
瘀血头痛兼阴虚遗泄
青年徐某，英年十七。十三岁起颅额左侧一点疼痛，固定不移，痛剧时如刀割锥刺。每日或间日一发，持续数小时方能渐解。发作时间最长者达四小时之久，读书及生活深为所累，其母爱子心切，百计筹措钱款，求医问药二年余，竟无弋获。1991年10月17日至余处诊治。余视其形体瘦瘠，面色无华。按脉弦细，苔薄舌瘪。因年少失怙，家境贫寒，营养久缺而致气血虚衰，但额头之痛为瘀血所作。病属体虚症实，治法按“急则治标，缓则治本”之旨，以除额痛为急。故先疏血府逐瘀汤以行瘀止痛：
大生地12g桃仁9g甘草1g赤芍9g川芎3g白芷6g当归9g红花3g炒枳壳4．5g柴胡4．5g桔梗4．5g怀牛膝9g
服药十四帖，头痛得愈。
继而来诊，惟求切脉观舌，小言病症。其左脉弦细，右关细软而尺稍盛，舌瘪而嫩，边多红点．是阴血不足而兼有相火之象。余疑其夜间遗精。询之果然。以养血安神兼眨纹⑽ǎ婺庖环剑�
大生地9g茯苓9g炙远志9g丹参9g炙甘草3g炒白术9g炒白芍9g当归4．5g炒黄柏1．5g
又服十四帖，遗精渐止，予一贯煎法以善其后。偶或相火见旺，加入知柏各5g即平，最后诸恙皆安，惟脉弦细不退。于方中参入石斛9g，炙龟板15g以养血柔肝。服十余帖脉渐柔和。
按：王清任《医林改错》之“血府逐瘀汤”，由桃仁12g、红花9g、当归9g、生地黄9g、川芎4．5g、赤芍6g、牛膝9g、桔梗5g，柴胡3g，枳壳6g，甘草3g组成。善于活血祛瘀、行气止痛，为血府血瘀之主方。何谓“血府”？《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者，血之府也。”血府之本意乃指脉管，而原书所主治之病症，多为胸中瘀血，阻碍气机之证，而于实际使用中又不受此限，举凡气滞血瘀而病势未甚诸症，均可使用。更不局限于脉管或胸中部位。其中关于辨证，本例以症状为主要依据，患者左额一点疼痛，固定不移、痛如刀割锥刺具有瘀血为患之特点。以血府逐瘀汤治瘀血头痛，已成临床习用之法。《医林改错》中曰：“查患头痛者，无表症，无里症，无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”据上案验证，知非虚语。
至于遗精临床有梦遗、滑精之分：有梦而遗精者谓之“梦遗”，无梦而自遗，甚则清醒时亦有精液外出者为“滑精”。两者之异同，《景岳全书》“遗精”篇曰：“梦遗滑精，总皆失精之病，虽其症不同，而所致之本则一。”俞震于《古今医案按》中言之最切：“向来医书咸云有梦而遗者责之心火，无梦而遗者责之肾虚，二语诚为括要。以予验之，有梦无梦皆虚也，不虚则肾坚精固，交媾犹能久战，岂有一梦即遗之理。”景岳与俞震之论极为精要，本例因营养不良，后天严重失调，体质更见虚弱，加之遗滑不禁则虚而又虚矣。故案中以养血安神、健脾益肝为法。方中用黄柏者，《重庆堂随笔》曰：“精滑自遗，每成劳损．男女皆有之。”“阴虚火动者为虚，湿热下注者为实。不论虚实，皆宜佐以黄柏，苦能坚阴固肾，寒能清热胜湿也。”
瘀血发热二例
瘀血发热一证，临床时有所见，但《黄帝内经》对于此证未见明文论述。推测其发病机理，当与痈疽发热有所近似。《灵枢·痈疽篇》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热。”瘀血滞于经络隧道之中，致气血郁而不通，遂致发热。至其治法，下述两例均选用王清任《医林改错》之“血府逐瘀汤”合曹仁伯“瘀热汤”化裁，俱皆药到病除，可谓复杯即安矣。然血府逐瘀汤原书指征仅言“晚发一阵热”；“每晚内热，兼皮肤热一时，此方一付可愈，重者两付。”今以之治瘀血发热，竟得效验彰彰，已是推广其用矣。
例一
马氏子，1979年时仅五岁，6月26日于幼儿园中被顽童群殴，跌仆抢地口唇青紫肿甚。归家后精神萎顿，当夜发热恶寒，体温38．2℃。连夜送往某医院儿科治疗，诊断为“感冒”，服西药两日无效。改去另一医院就诊，诊断意见与前医院相同，加用银黄注射液，肌注后热退至37．3℃，时而略升，时而略降，终不能退至正常。最后一针注射后，患儿呼叫腿痛，经施以按摩痛渐减。及至晚饭间腿痛又作，不可屈伸，且愈痛愈剧，半小时间至呼号不绝。体温骤升至38℃以上。是日乃7月1日，发热已六日矣。余诊之反复推敲思维：此病发热已数日，天天有微汗津润而热不退，且无恶寒流涕等象，非感寒可知。又无咳嗽、咽痛、头痛诸证，亦无温热之征。且纳食不减，嬉戏如�
