684-三十年临证经验集-第9章
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镇肝涤痰疗癫狂
余年弱冠，素好游泳。1966年年方二十又四，入秋参加横渡浦江训练活动，第二次已是8月秋高时节，虽未见北风怒号，然阵阵凉意袭人肌肤，仅穿游泳裤由此岸乘舢板至对岸，已是几个寒颤，入水更冷，惟有自知。及至次日即觉头重、胸闷、乏力、低热、恶心泛漾、纳谷不馨。先请西医诊治，测得体温37．4℃，经检查仅得“肝肋下触及”体征，并无其他。因彼时肝炎肆虐，医家诊病时每虑及此，似已成为定例，于是以“低热、肝大”两端，疑为肝病。但以后数年问化验肝功能将近二十次之多，全属正常，可见查无实据。当时因服西药无效，改就中医诊治。适中医痔科青年大夫林医师顶替内科门诊。林医师谦虚好学，待人和气，诊后谓余曰：这是感冒。予辛温解表药两剂，服后大效，但未痊愈。自觉为寒湿袭表而未敢肯定，故欲在上方中加入芳香化湿之品，因初识医理，而未敢造次。复诊时，林医师已因故停诊。由内科唯一之女中医诊治，彼云西医既断为肝病，当用疏肝理气法。投柴胡疏肝汤加诸行气之品，服一剂即觉胸背胁腹疼痛，询之女医，谓除此之外并无他法可施。断续诊治数次后，病情迅速加重，已至胸腹痛不可忍，腹中及右胁下有气块如拳大，常沿脐上向左胁下滚动，夜间气撑更甚，几不能入睡。白昼则精神困顿，昏昏欲寐，仅能勉强自主，神识则似明似昧。食欲全无，为维持生命计，每餐强食半两许。舌苔薄黄微腻，两手脉均呈双弦，即每手有两道弦细挺劲之脉呈形于指下。于是外出求医，凡沪上及江浙邻近之地，有缘名流率皆造访，而终归“千方易得，一效难求。”在心灰意冷，束手待毙之时，幸得药店职工张孝顺同志发慈悲怜悯之心，介绍余就诊于孟河世医巢念祖先生。巢先生德高望重，名贯乡里，医术高超，技追华扁。虑余病重体衰，不胜路途跋涉之劳，特为余通函论病，悬拟处方。先生脉案至简，仅于第一方上书“顽痰扰包络”一句，其方为：
女贞子12g百合12g青礞石30g珍珠母30g龙齿12g胆星9g郁金9g九节菖9g炙远志9g天竺黄9g鲜竹沥1支（冲）夜交藤15g合欢花9g
乍看此方似与余当时之病情风马牛不相及，然深入分析之，便知此方有出神入化之妙，不仅方意周匝，而且辨证奇特而精确。盖余之病原属感受寒湿，失于表解，腠理闭塞，邪留不去。误用疏肝行气之药，而余体质原本肝肾不足，且素多抑郁，香燥行气则愈伤肝肾之阴，引动久抑之气火，则心肝之热骤炽，而郁抑之气勃然横逆矣。心肝热则灼津为痰而神识昏愦，气机逆则克犯脾土而成瘕聚。虽自觉症状之中以腹中气块撑动最为主要，而其治法，必以清心化痰、柔肝开涤为要务。盖肝木得养则气逆自敛，心君宁谧而神识清泰。故不治其气而气自宁，不清其火而火自静。神哉乎，宜其药到而病去如归也。痰热消、肝木平、心火降、肾水升，一身之气机协调畅达，何虑气块瘕聚之不愈哉！故全方侧重于清除心肝两经之痰热，兼以开窍安神。世谓中医理论之“活的灵魂”乃“辨证论治，”观此案治法益信而有征。然此等方法似不见于轩岐古籍，惟于晚清医书中偶可窥其端倪。此病之诊治亦见巢老先生功力深厚非同一般。巢先生于女贞子、百合两昧之选用，亦极精到。盖余肝肾阴伤而心经内热，始由外感而涉及神明，故宜育阴清热养心安神，仿《金匮》百合地黄汤意为最合拍，而余肝肾虽亏而脾胃受戕，加之痰浊内恋不可更用地黄之滋腻，而先生用善于育肾阴、清虚热之女贞子以代地黄，虽平常一药之易，“而非老手不办也。”余病至此，服任何中西药均有明显药物反应，而服巢先生之方却全无不适，但初亦不见其效，坚持服用，于无形中诸症渐消。及服至七十余剂，神识顿然慧爽，犹如风卷残云，诸证尽消。服及百剂以资巩固，又得枯木逢春之喜矣，自此安然病愈。惜“世有良才天不永”先生已早归道山。先生之重恩大德余深铭肺腑而未敢一日忘怀也。
其时也，精神分裂症之患者甚多，求治者接踵而治之不易得效。一日余偶触灵机，悟及巢老先生所用之方，正可移治此病，恰合中医“异病同治”之旨。余将此方推敲再三，略事化裁，定为一方，以治心肝热郁痰凝之癫狂病证，名为“镇肝涤痰汤”，方附于下：
附：镇肝涤痰汤方
礞石30g珍珠母30g龙齿12g胆星9g郁金9g石菖蒲6g炙远志9g天竺黄9g鲜竹沥1支（冲）
记忆口诀：
镇肝涤痰礞珠龙，星金菖远沥竹黄。
上述九味乃是基本方，尚须随症加减，方显良效。近时癫狂症患者虽病因病机各有不同，然心肝痰热炽盛乃最为主要之类型。是以频年以来，余用此方治愈甚多，例如：庄老太，五十四岁。某内衣厂工人。因受严重精神刺激，于1970年初患精神分裂症。在某精防院住院两月，尚未好转。平日神情痴呆，多疑善怒，喃喃自语，喋喋不休，稍不遂心，则哭闹叫嚷。发剧之时，屡欲投河自尽，幸被邻居拦截。夜间须服四种安眠药，始睡三、四小时，少服一种，即难入睡。自诉头脑眩胀而致昏愦不清，耳鸣心慌，胸中烦扰，胃脘胀满，嗳气时作。出院后在劳保医院服药数十帖，未见效验。历观前方，非祛风通络之剂，即甘麦大枣汤加味。诊其脉则沉郁而弱，察其苔则薄且腻。余意为肝火挟痰上扰心包，以致神明失守不能自持而成斯症。遂投镇肝涤痰汤以潜镇化痰、开窍安神。以青礞石、天竺黄、郁金、竹沥、菖蒲、远志、磁石、珍珠母、龙齿、胆星等出入加减。先后十九诊服药九十帖，诸症均除。从服中药二十帖起停服西药，夜寐亦安。愈后停药观察数月，一切正常，脘胀亦愈。复工上班二年余，直至退休后又年余，病亦未发。后遭邻居频频辱骂，而致旧疾复作。狂暴躁越，数人莫制。立即一次诱服礞石滚痰丸30g，药后半小时即沉沉而睡。六小时后，连续登厕，泄泻稀便多次，于是狂躁之态全消。再予上述类似方药，服二十剂病若失，继则以养阴消痰之方善后。至今二十五载，年过八旬，康健如常人。此症乃长期忿郁而成，加之年高之体，脾肾已衰，木邪冲旺，正气莫制。近贤云：“肝木横逆则痰热蕴结，心阳独炽乃燥火易升。”痰浊随风火上冲心包，神明为之震憾，故诸症作矣。此非脏躁之比，故养心安神之甘麦大枣汤用之不效。此例病情，全是一派心肝二经痰热壅塞、气火逆上之象，故投镇肝涤痰清心安神之方，竟收全功。或问：既是心肝痰热，何以脉不弦劲弦滑而反沉弱？此乃痰浊阻塞气道，脉气不畅而然。清代许松如《诊余脞谈》曾谓弱脉多火，不可全以为虚。从治疗效果亦可反证：此种认识切合病机。癫狂一症，多由情志郁结、气郁不舒，心肝痰火扰乱神明而成。虽属难治之病，若能审察精详，投剂得当，亦多能愈。又如余于一九七四年间治一壮岁之病人，患病五年，数萌自杀之念，均获救而幸免于死。于上海、苏州等地治疗，中西医药、针灸、电疗，终鲜克效。究其症候，除癫狂见症之外，整日注目于眼前之黑点，目光到处，无论墙壁、器物、地面、天空，凡有黑点者，必立即定睛细视。若无人干涉，可终日视而不倦。入夜惧怕灯火，见光则眼皮刺痛，目珠中似有火出，甚至灯下不能合目，合则目胞瞬动异常。余投镇肝涤痰汤，用豁痰平肝、解郁清火之药治之，神识渐清，然目视黑点及羞明畏光两症终不见好。前人谓“五脏之火，惟肝最横。”苦泄甘寒均不能应，当用灵动咸寒之品，庶可得效。遂以羚羊角粉每日一支（0．3g），于服汤药时吞服之，经二十余日，两症渐除。
癫狂症中，除心肝痰热外，尚有其他证型，略举两例，以供参证：曾治一青年，在马鞍山工作，因失恋而致狂暴异常。其戚领护来沪，途中狂不可遏。此乃气机暴郁而然，用柴胡疏肝散合四磨饮子法，不数剂获安。至今二十余年，未见复发。
1995年又诊一青年汽车司机，因与领导不合，遂郁而成病。就诊时反复申述头痛、头胀，此外并无他疾，言语重叠噜苏，见人辄点头微笑，脉弦而不畅。是属肝经气机不舒所致，治法当先“木郁达之”，而随之以消痰清火。投柴胡加龙骨牡蛎汤增损化裁，两阅月而证平。随后恢复驾车，至今安然。
中风偏枯治法刍议
古称风、痨、臌、膈为四大难症，而中风居其首焉。可见中风一病自古以来即难治疗，历代医家无不究心于斯症。唐宋以前，每以“内虚邪中”立论，多主外风学说，及至金元，则内风之论出而医家多宗之。其问刘河问主“心火暴盛，”李东垣倡“正气自虚”，朱丹溪持“湿痰生热”。而明·张景岳又作“非风”之说，以内虚积损立论，而明·李中梓，则将卒中分为闭、脱二证。时至清代，温病大家叶天士经过深入之理论研究及长期临床观察，阐明中风之病因病机为“精血耗损，水不涵木”而致“肝阳偏亢，内风时起。”并创用“滋液熄风，补阴潜阳”治法，开养阴柔肝、清热熄风以治本病之先河。
中风患者经治疗后病势渐衰，正气稍复，危象已解而后遗肢体不遂，舌强语蹇，筋脉拘急或弛纵不收等症者，看似渐趋向愈，实则渐成顽疾。当此之时，务宜不失时机，速投对证恰当之药，则多能缓缓康复，若仍失治、误治，则难免抱疾终生，病愈无日矣。是故医家于斯时之决策，对患者之预后，至关重要，治疗之或成或败全系于斯。
中风偏瘫之治疗法则，历代名贤各有独到之见解心得，且经千百年之实践总结，已积累许多宝贵经验。其中余深契于胡念庵与叶天士两位昔贤之说。胡念庵在《医家心法》评语中曰：“其大要和其阴阳，调其气血，或有兼证，随所现而治之，或温，或清，或补，或散，以无失其宜为贵。”而清代温病大家叶天士则以“益气血、清痰火、通经络”为大法。胡叶二贤之论，认识相近，议论平允，可为治疗斯症之准绳。
世传高效验方，以《医学衷中参西录》之镇肝熄风汤及《医林改错》之补阳还五汤最为著名。前者用治阴虚阳亢，气逆火升之证，于此姑置不论。
清代王清任著《医林改错》，专主气虚血瘀立说，立补阳还五汤以治偏枯。此方一出后世医家靡不乐从。殊不知偏瘫一症之病因病机常常错综复杂，固不可用一方统治偏瘫之病。仍宜辨证求因，审因论治。再就补阳还五汤本身而论，方中黄芪用量特重，黄芪有补气升阳之功。而内虚暗风之人，多由肝阳肝火为其主因，又常兼肝肾亏损，或有痰热内恋。若营卫空疏者，易兼外风袭人。虽中风以后，多数患者阳升火逆之势渐减，但一经引动则死灰易于复燃。所虑黄芪大剂服用，其温燥之性易伤肝肾之阴。其补气而兼升阳之能，易助肝阳亢逆之势，或致木火升腾。其气盛而不疏易使痰热阻滞。故补阳还五汤并不适用所有中风后遗症病人。此方之适应证候惟以气虚为主而稍兼血络瘀阻者。若气虚而兼痰热，宜佐消痰清热；气虚而火盛，宜参降火泄热；惟气虚而兼肝肾亏损者，不可早投滋腻血药，盖卒仆大势虽衰，而五脏六腑，经络隧道，阴阳气血及四肢百骸之功能，尚在复苏之初，其力甚微，而于气虚之人尤然。若滋腻浪投，则扼其生生之气，难免不致夭伤也。必待元气渐充，中土消导运化之力已能胜任，始可渐渐加入。若其证不以气虚为主，而是肝肾亏损，或肝阳上亢，或痰热内恋等证型者，则不在此例。余于临证问，细察病者之脉证，气虚者委实不少，而血虚，阴虚，确有所逊，是以知王清任之偏重补气立论，自有临床依据。然气虚之中偏于中气虚而兼痰滞热郁者居多，故明代孙文垣于其医案中屡用六君子汤或四君子汤加减化裁，而竞全功。基于上述认识，余自制偏枯健全汤，以治中风偏瘫中气虚而兼痰热、风邪阻络者，方中重用党参以建中气而健脾胃，脾胃健运则痰浊易化。茯苓、橘红、胆星、竹沥以化痰通络。远志、菖蒲开心气之凝而出音声。秦艽、防风祛经络之风而达四肢。钩藤专清厥阴风木，潜其阳气。红花独理血液之滞，助熄风邪。甘草调和诸药。方中诸药均有职司，惟有石斛一味，似属多余。尤在泾曰：“类中风者，风自内生，肝脏之厥气也。肝之生气暴而病速，肝气既厥，诸气从之。诸液又从之。诸气化火，诸液化痰，辐凑上焦，流涩经络，如风雨之骤至，如潮汐之骤涌不可当也。”尤氏明确指出此证生于肝气暴厥，气升火逆，聚液成痰，阻滞经络隧道之间。液既凝而为痰，其液必伤，脏腑经络自然燥涩。津液能渗灌诸窍及关节，具滑利濡润之功，气血乏津液之润滑，必碍于运行。若津液不充，欲其肢体之速愈实为不能。又津液参与人体精液及血液之化生，精血枯涸，欲其丰腴肌体并使运动自如者，亦不可思议！是以方中必加养阴生津之品。然患者元气衰颓，脾胃不健，而投以滋腻，易致药伤。惟石斛凛清虚纯洁之质，无有此弊。且胃为津液之海，胃津足则五脏六腑皆得其灌溉流益。又肾为水脏而主精，肾精充则生生之机运行不息。石斛入胃生津，入肾滋液，无有过其右者，故独选石斛入于方中。
至于秦艽、防风两味祛风之品似属不轻，真中风为外风乘虚袭入机体，固当祛风之法。而类中风为风自内生，多为肝肾阴亏，厥阳化风，治当涵育滋填，潜镇摄纳，何得亦用风药？徐灵胎曰：“凡古圣定病之名，必指其实。名曰中风则其为病属风可知。既为风病，则主病之方必以治风为本，故仲景候氏黑散、风引汤、防己地黄汤及唐人大小续命汤，皆多风药而因证增减。盖以风人经络，则内风与外风相煽，以致痰火一时壅塞，惟宜先驱其风，续清痰火。而后调其气血，则经脉可以渐通。”徐氏之法为分段治疗，层次分明可师可法。而余则将祛风、消痰、清热、益气之品杂于一方，以求简易。
附：偏枯健全汤方
党参9～24g茯苓9g橘红6g胆南星4～9g炙远志6～9g石菖蒲3～6g钩藤15～30g秦艽9～15g石斛9～15g防风6～9g红花3～4．5g炙草1．5～3g鲜竹沥l～2支（冲服）记忆口诀：偏枯健全汤，苓橘南星党，菖远钩艽斛，沥草红花防。此方使用时，视患者之病状，随证加减之可也。
下附验案两则以就正于读者诸君。
例一金某，男，退休工人。夙有高血压病，于1971年11月突然中风，送至某区中心医院抢救，继发呕血，屡经救治，始脱危险。历四阅月，方得出院。后邀余诊治，诊见半身不遂，上下肢痉挛强直，稍稍活动关节，则剧痛不可忍，言语蹇涩不清，自觉头脑胀热。脉涩滞，舌淡红，苔则厚腻。显然类中风后遗症。中风之治法已如上述，丹溪主乎痰，河间主乎热，东垣主虚，而王清任则主气虚血瘀。就金某脉症而论，良由肝阳素亢，内风暗动，痰湿中阻，络道痹窒，致左右两半身之气血运行违其常度而然。当先行化痰祛风，用胆星、半夏、贝母、茯苓、竹沥、橘红、秦艽、防风、地龙、乌梢蛇等出入为方，送服大活络丸。服至1972年春，渐渐言语清朗，患侧手脚亦稍能活动，可由家人扶掖之而踯躅于室内，至初夏，则可策杖缓行，慢步于街头巷尾矣虽左手痉挛之状未易全除，而精神饮食均觉健旺。
例二
上海某手表
