零起点学中医-第12章

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口苦口干，舌质苔淡黄厚腻，脉数，似乎都是热证的表现。当该患者到某医院门诊就医时，应诊医生也是根据上述“热象”，结合胃脘痛，向右胁放散的症状特点，诊断为“肝火犯胃型胃痛”，予龙胆泻肝汤治疗。但是服药1剂后，胃痛加重，伴脘腹作胀，嗳气频作，纳呆，恶心，泛吐清涎，大便不畅。问题出在哪呢？　
　　　　仔细观察我们可以发现，患者除了上述热象外，有一个症状格外的引人注意，就是“饮热开水疼痛可缓解”。试想一个大热的人，怎么会喜欢热饮，而且饮热水后疼痛缓解呢？再结合一些其他的表现如舌虽红但润泽不干，胃脘部疼痛为绞痛，面青肢冷等等，可以判断患者当前出现的疼痛，其性以寒为主。再有经服寒凉药龙胆泻肝后，疼痛加重的反应，可以进一步确诊疼痛是因寒而起。再结合全身症状综合诊断，该患者属寒热错杂夹湿，当前治疗当以散寒为主。　
　　　　再来个难度更大的。　
案2　
　　　　杨××，女，三十岁。初患上腹疼痛，发高热，大便秘结。病已四日。曾用灌肠法通便，反致腹痛、吐泻、手足厥冷，烦躁不安，面青，脉微。经服大剂附子理中汤（重用附子），服后病情加剧。症见：面青，神烦，肢冷，吐泻，发热，口臭气粗，烦渴引冷，口唇焦燥。舌呈紫色，脉象闭伏。细审之：手背虽冷，但手心灼热。（云南　戴丽三案）　
　　　　这是一例中医所谓“真热假寒”案。无疾在此将如此疑难重症介绍给各位初学者，并非希望大家很快掌握扶死济危的医术，而是以此示医者识证之难，绝非草率者可为。学习医术，非一般平和之养生法可比，面对疾患，心思必须缜密，目光必须犀利，才不致误人。　
　　　　该患者表面看来，面青，肢冷，脉沉，都是寒象；又见发热，口臭气粗，烦渴引冷，口唇焦燥，都是热象。似乎寒热并见，其实不然。该患者的问题，是体内阳热之气太盛，阴气弱小，根本无力制约亢盛的阳气，反而被阳气排斥在外，从而出现了体内真热，体表假寒的表现。即所谓真热假寒。
正叶：世界是上真的是没有完美的人，也没有完美的医生。凝神静气，施展所学；然后知错能改，善莫大焉。无法求全责备。　
　　　　问些问题：　
1、脾胃湿寒，为什么不会引起腹痛，也不影响食欲？　
2、脾胃虚导致的腹痛、腹胀中，“痛、胀”感觉出现的病理原因是什么？　
3、脾阴虚会是什么情况？脾阳虚会是什么情况？
　　脾为什么能补？脾用什么补？脾怎么补？
天下无疾：正叶勤于思考，鼓励。。只是问题如果先经努力学习后，再提出来，味道或许会有些变化。。　
试下？
Monkey：请教一下，这是否叫阴虚火旺？
正叶：阴阳平衡时，水不得显，火不得显。阴虚，则相对阳胜；阳胜，则津液受损，可出现咽干、大便干结等上火的情况。此非实火，阴虚所至。中医称之为“阴虚火旺”。
青微子：真寒假热或者真热假寒是辩寒热的难点　同时也算危怔吧　
发热或者恶寒只是疾病的一种现象，要区分寒证和热证需要集合病征辨别疾病本质才能下结论。
医者仁者，既是仁义之事　必当尽心　不可马虎‘　
　　　　同时在寒热之中还有需要注意的是寒热之怔的转换　也是一个难点吧　这里无疾老师没提出吗？
中医虚证辩证要点
虚证：　
气虚：乏力、疲倦、懒言、脉沉无力；　
血虚：失眠（多梦）、目干涩痛、女性月经量少色淡；　
阴虚：潮热、盗汗、五心烦热、脉细；　
阳虚：畏寒喜暖、四肢清冷、大便糖稀、小便清长、舌淡、多津液、脉沉迟无力。　
　　　　下面对一些可能在理解上有困难的症状做下讲解。　
　　　　关于气虚诸症的问题。气最重要的功能，是推动人体内有形物质如阴血、津液的运动，激发各脏腑进行正常的生理活动，是人体的动力来源。现在气不足，无法提供充分的动力，从脏腑到肢体，就表现出一系列不喜动而喜静的现象，如上所示。　
　　　　关于失眠多梦的问题。人体在运动时，血被输布到周身以荣养四肢百骸；在休息时，血液则流回到肝脏，所谓肝主藏血。随着神进入心脏，魂也会进入到肝脏中来休整。魂在休息时，需要大量的血液来营养，才能安心静修。现在肝脏中血液匮乏，魂不得养，躁动不安，我们就会在梦中见到各种各样的事物。　
　　　　关于气血虚的问题。血虚时，非常容易同时见到气虚表现。我们前面讲人体生理时提到过，气血之间的基本关系“气为血之帅，血为气之母”。气无形，无法孤立存在，必须依附在有形的血上，才不致于被耗散掉。现在血不足了，气无处依附，很容易同时出现虚损。所谓“皮之不存，毛将安附”。若反之，在气虚时，就不一定同时兼见血虚表现了。　
　　　　关于发热的时间问题。一般来说，发热是正邪相争的表现。既然要交战，就需要先准备好一切军需物资。如果体内阴虚，战略储备不足，最好就不要轻举妄动。等到午后，甚至天黑下来，天的阴气逐渐充盛；人体得到天的资助，阴气也逐渐强盛，正邪之间的战争才会真正开始。所以阴虚的发热，通常是在黄昏以后出现。热的时间越晚，说明阴虚的程度越重。所谓潮热，是指发热的时间很有规律，如潮水之涨退有时。　

　　　　这些症状，是我们进行临床辨证的基础知识。为了帮助大家尽快的掌握这些知识，无疾特意编写了几句歌诀。希望有意学习中医的朋友可以加以背诵，相信对培养自己识证的能力有些帮助。以下的实证、五脏证后，无疾同样采用编歌诀的形式，帮助大家记忆。不再赘述。　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　气虚无力倦懒言，血虚目涩多梦浅；　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阴虚夜热细盗汗，阳虚清冷一派寒。　
实证：　
寒证：形寒肢冷、常年不温、脉沉迟；　
热证：面赤、身热、心烦、舌红、舌苔黄、脉数；　
痰湿证：肥胖、大便粘腻、舌苔腻；　
燥证：口干渴、大便干燥；　
风证：震颤、歪斜、走窜；　
气滞：胸闷、腹胀、肋下胀满、喜叹气；　
血瘀：口唇色紫暗，舌有瘀点或瘀斑，舌下静脉青紫粗大。　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　热红黄数寒清寒，痰湿肥胖舌便粘；　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　风动歪斜善走窜，气滞胀满瘀紫暗。　
　　　　还是对几个问题作下提示：　
关于辨寒热的知识扩展问题。上面我们讲到的，是进行证候辨识过程中非常典型的一些症状。实践中，还需要对上述知识进行一定的扩展，将死的知识逐渐活化。仅以寒热为例，为大家示范活化知识的一些方法。上述对热证的描述看上去已经比较详细，但实际上这些症状仅仅是一些典型的热象代表。从红色属热，除了舌红、面赤之外，还可以引申出痘痘的色红、斑疹的色红、皮肤牙龈的红肿热痛都属于热证；从黄色属热，除了舌苔黄之外，还可以引申出鼻涕和痰的黄稠、脓的黄稠、小便的色黄也都属于热证。反过来，清淡的颜色往往就是寒证的反应。如舌质色淡白，舌苔白多津液，肿块色暗淡，痰白清稀，小便清长等等。以此法为例，大家可以在上述对各种症候的认识基础上，悉心观察各种生活中常见的症状，思考下是虚是实，是寒是热。　
关于燥证与阴血虚的关系问题。所谓燥，主要是由人体内的阴血津液等物质缺乏，机体失于濡养所致。可由外邪引起，也可从内而生。但在治疗方面，与阴血虚的治疗方法大同小异。所以在以后的讲稿中，除特殊情况外，不再对燥邪做单独讲解。
　　中医将整个人体看作是一个整体，人体的核心是五脏。所以人身绝大部分的疾病，最终都会通过各种途径，与五脏发生联系。如六腑中胃肠的问题，我们常常责之于脾脏；荨麻疹、鼻炎等问题，往往与肺脏有关；腰膝酸软无力是虚在肾；等等。下面我们就来看一看，中医将病位最终归结到五脏，标准是什么。　
　　　　肺：咳、喘、痰；　
　　　　心：心悸（心慌）、失眠、心痛；　
　　　　肝：两胁（肋下）胀，脉弦；　
　　　　脾：纳呆（食欲不振）、腹胀、腹痛、腹泻、便秘；　
　　　　肾：腰膝酸软无力、小便不利（不畅或过多）、性方面异常；　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　肺病不外咳痰喘，心病心悸痛失眠；　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　肝病脉弦胁胀满，肾在腰膝小便艰；　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　脾病消化食欲减，腹胀腹痛大便难。
　　第七讲　中药性味之谜——四气五味
寒性药说：　
　　药性有寒，以泻人体火热之邪。烈日炎炎，火邪可从外而侵袭；烦怒焦躁，火邪可内生于五脏；膏梁厚味，火邪可积于六腑。凡此诸种，大火熊熊，能拯危救难者，非寒冷不行。或以冰冷直折其火势，或以泻下抽薪于釜底，或以清透之力还热出肌表，皆寒药之功也。　
　　　　助读：随着生活水平的日益提高，我们的身体有越来越多的机会，感染到火热之邪。火邪主要的来源有三：外感邪气，饮食积热，情志化火。而热邪一旦形成，从其部位来看，可在表，可在里；开在气，可在血；可在脏，在可腑。虽然热病总需寒药治，但随其部位不同，治法也相应的有所区别。在表则清透，在里则清泻；在气则清气，在血则凉血；在脏则清脏，在腑则通腑。下面我们以三味药为例，来体会下寒性药的特点。　
　　　　寒性药举例　
1　大黄　
大黄素有“将军”之名，最善攻下，斩关夺门。凡热邪隆盛于体内，而腹中有大便不通者，必选大黄攻伐。试想腹中积热停滞，身上高热不退，神志躁扰不宁。遍身热象，皆由腹中积热所致；譬如一锅沸水，滚滚蒸腾，清凉求解，恰似扬汤止沸，唯有大黄，釜底抽薪，方可去除热病之根源。　
2　黄连　
黄连至苦至寒，是苦寒直折类药的代表，最善清脏腑热。所谓直折，譬如以冰水浇灌柴草之火，可令火势骤减。一般来讲，清脏腑热的药，多具有一定的特异性，即某一种药擅长清某一种或几种脏腑热证。黄连最擅长的，一是清心火，二是清胃肠热。夏季炎热，人容易烦躁，是热扰心神之象；饮水时稍加一点黄连，心火得以清泻，即可神清气爽。感受暑邪，或饮食不洁，导致腹泻痢疾，泻下黄粘臭秽，或见脓血，后阴灼热疼痛，是湿热客于胃肠，可凭黄连之寒以清此热，为正治之法。　
3　石膏　
邪从外入，侵袭肌表，而导致高热不退。此时需要观察一点，就是我们在上一章辨证中讲到的，辨别表里的重要指征――恶寒。如果恶寒存在，说明病邪的位置尚在于表，需要用发散的药物来治疗。如果恶寒消失，甚至出现不恶寒、凡恶热的表现，也就是说，患者从起初的怕冷喜多盖衣被，变成怕热喜掀开衣被时，即说明病位已经在里，需要用清热药来治疗。但这种情况下的清热，还与以上的两种情况不同。用大黄通腑，腑中本无积滞，下之徒伤正气；用黄连清泻，热邪未至脏腑，清之亦损真阳。此时唯有生石膏，能清能透，而不损脏腑正气，方是正解。　
凉性药说　
　　气有小寒，谓之性凉。凡热不甚，用寒则伤正者，凉药之所为也。风热之袭表，则需凉散；阴血损而燥热生，则宜凉润；凡血有热，不宜寒冰太过，常用凉血。　
　　　　助读：如果热证本身不是很严重，或者患者体质偏于虚寒，用大寒的药来治疗，往往可以导致人体的正气受损，疾病难愈甚至加重，此时就需要选用性质仅次于寒的凉药来治疗。临床常见的凉药主要用于以下几个方面：辛凉解表，以解在表风热之邪；甘凉清润，以治阴血不足所致的燥热内生；凉血宁血，以治血热躁动。以下我们还是举三味药为例，来体会凉药功效。　
　　　　凉性药举例　
1薄荷　
薄荷以其清香宜人的气味，经常被加工成各种饮品，在炎炎夏日为我们带来凉爽。薄荷这种清凉之气，也被医生用来治疗由于外感风热邪气所导致的疾患，用以疏风清热。风热之邪本性轻浮，所袭肌表亦属轻扬之地。凡欲解此处此邪，非轻清之品不得。若治以大寒，总难免卫阳被厄，毛孔闭合，而邪走无门。　
2麦冬　
有小热伤及阴津，或是热病后期邪气渐去而阴液受损，最适宜除此小热，益此津亏者，非麦冬莫属。我们常说的阴，大体上可以分为两个层次：一是较浅的一层，称为阴津，主要来濡养肺胃大肠等；阴津受损，主要表现为口渴、咽干、舌燥、干咳、大便干燥等。较深的一层，称为阴精，主要藏于肝肾，称为一身阴之根本；阴精不足，主要表现为腰膝酸软无力，夜尿频多，心虚胆怯，耳聋耳鸣等。我们留意麦冬的形态质地，白白胖胖的像个蚕宝宝。其性情温和，轻浮在上，而又质稠明润，故最善疗小热阴津之不足。　
3丹参　
丹参色赤入心，善于理血。与气相比，血有形，流动有一定的路径。如果用大寒药来清除血分之热，就非常容易造成血行的凝滞。譬如河流遇寒凝结成冰，再要破冰恢复水流，就是一个比较浩大繁重的工程了。所以除非遇到血中热象非常明显，出现各种出血的表现，如流鼻血、大量吐血，尿血等，中医一般不主张用大量寒药冰覆血液。而是代之以凉而能行的一类中药，比如丹参。丹参功能凉血、活血、养血，且性情平和，不燥不滞。古人盛赞曰“一味丹参散，功同四物汤”（四物汤是养血第一方）。
热性药说：　
　　人有大寒，因用热药。冰寒禁锢之地，非熊熊烈火无以消其阴翳。寒凝在脾，则需干姜温中以固守；寒聚于肾，必经肉桂温下以培元。其寒气大盛于一身之内外，抑或阳气将脱之危重大症，非附子孰能力挽狂澜？　
　　　　助读：治热以寒，治寒以热，是中医治病的基本思路。凡人体出现阴寒内盛的征象，寒邪盘踞，坚守不去时，即需大热之药来辅助回阳驱寒。人体五脏六腑皆可有寒邪停留，但在脾肾两脏更为常见。温中焦者，干姜最佳；暖下焦者，肉桂尤良。如果遍身内外寒邪皆盛，或者阳气暴脱欲绝，就必须选用“回阳救逆第一品药”附子了。大热之药，总量并不很多。我们下面就以这三种最常用的热药为例，来体会热药之用。　
　　　　热性药举例　
1　附子　
附子为热药之最，大寒稽留，阳气虚损，必选之药。善于行走，一身上下内外，无所不能及。寒在外，关节痹痛难忍；寒在上，胸痹喘息心悸；寒在中，脘腹冷痛便溏；寒在下，腰膝冷痛小便清长，皆赖附子之大热来温阳散寒。附子如此刚猛的热性，不但表现出如此卓著的功效，也表现出了一定的伤害性，也就是毒性，严重者可以危及人的生命。所以中医处方用附子，常常在右上角标注一个（先）字，表示此药需要先煎煮半小时左右，以减少其毒性。不过随着今天中药材质量的大幅下降，以及火神派的兴起，让医生对附子的忌惮化解了很多。有些医生用附子，起手就是三十五十。无疾对此不作评论，不过对于本文的读者，爱好者朋友们，强烈不赞成学习此法。人的生命何其宝贵，中医治病的方法有很多，何必常出险招制敌。　
2　干姜　
生姜晒干后即为干姜。物虽同，性却异。生姜性温，可发散解表，民间有用姜糖水来治感冒的方法；还可温胃止呕，被誉为“呕家圣药”。干姜性热，最善入中焦，温补脾胃，散其寒邪，是温补中焦