零起点学中医-第14章

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――通心药　
菖蒲　
郁金　
无疾按：二药皆可开心窍。心窍蒙蔽，神失所宜。窍被痰蒙者，菖蒲开之；气血淤滞并热闭者，宜用郁金开之。　
――清心药　
知母　
栀子　
无疾按：心受火则神不安，神不安则烦。知母除虚火之烦，栀子祛实火之烦。二药皆为清心要药。　
肾　
――滋阴药　
熟地　
枸杞　
无疾按：枸杞质润性平而养肝肾，最善养肝明目。血虚目不明之第一品药。　
――温阳药　
仙灵脾　
益智仁　
肉桂　

方剂学学习方法大略
方剂学习方法大略：　
1　任何方剂的创制，都离不开相应的历史时期，地区特点，时代背景。所以在学习方剂时，必须重视原方所载的主治病症，而不能仅仅根据药味组成，以今天的观点对方药主证妄加推断。搞清制方本义，才可以真正把方剂学活。此思想源自北中医方剂恩师许文忠。　
2　方剂基本在组成，奥妙在剂量。学习方剂时，必须对原方剂量及比例引起足够重视。初学者宁死勿活，今天的循规蹈矩，为的是明天的融会贯通。此思想来自山东潍坊经方高手高继平老师（网名金谷子）。　
3　方剂死，而读方用方者活。后人对方剂的领悟及应用体会，皆在方解中。任何一本方书中，方解部分都是其精华所在，不可不知。　
4　对重要方剂，明理之后，必须熟记，用方时才不致犹疑彷徨。记诵方剂，方歌最为有效。
人参败毒散解　
疏散风寒药　
【代表方】人参败毒散（《太平惠民和剂局方》）　
【组成】人参　柴胡　前胡　枳壳　桔梗　羌活　独活　茯苓　川芎　甘草　
常用剂量：原方诸药各等分。现成人常用上药各十克，小儿各六克。　
【主治】风寒感冒。（原方主治：伤寒时气，头痛项强，壮热恶寒，身体烦疼，及寒壅咳嗽，鼻塞声重，呕哕寒热，并皆治之。）　
【方解】本方针对外感风寒之邪所设。方中羌活独活并用，祛风散寒除湿解表，辅助正气祛邪外出，为君。柴胡前胡，一升一降，一表一里，宣肃气机；柴胡助羌活独活以解表，前胡助桔梗枳壳而理肺。风寒邪气侵犯皮肤肌表，皮毛内合于肺，皮毛受邪则肺气不利为咳嗽。方中桔梗宣提，枳壳肃降，令肺气和平，以助解表。此四药合力助君，为臣药。肺主气，现在肺受风寒邪气所困，气机不利，气不行则血不行，气不行则津液不行。故方中又以茯苓除湿，川芎行血，以防气滞之后出现进一步的津血问题。方中另用人参（今常代之以党参），其意在辅助正气，托邪外出，兼可固护人体，防邪深入。正气不足时，参之用尤其重要。此三药或防患于未然，或祛邪于轻微，为佐药。生甘草调和表里上下，为使药。　
本方制法完备，考虑周详，倍受历代医家推崇。并在此方基础上进行加减，形成了一批败毒散类方。如正气充实可去人参为败毒散；表邪较重可增加荆芥防风解表为荆防败毒散。本方除可治疗风寒外感外，对于咳嗽、脾胃虚弱也有良好的效果。被后世称作“咳门第一神方”。　
【方歌】人参败毒茯苓草，枳桔柴前羌独芎；薄荷少许姜三片，时行感冒有奇功。
镇肝熄风汤解
镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）　
【组成】怀牛膝一两（30g）　生赭石一两（30g）　生龙骨五钱（15g）　生牡蛎五钱　（15g）　生龟板五钱（15g）　生杭芍五钱（15g）　玄参五钱（15g）　天冬五钱（15g）　川楝子二钱（6g）　生麦芽二钱（6g）　茵陈二钱（6g）　甘草钱半（4。5g）　
【主治】肝风内动。（原方主治：内中风证，其脉弦长有力，或上盛下虚，头目时常眩晕，或脑中时常作疼发热，或目胀耳鸣，或心中烦热，或时常噫气，或肢体渐觉不利，或口眼渐形歪斜，或面色如醉，甚或眩晕，至于颠仆，昏不知人，移时始醒，或醒后不能撤消，精神短少，或肢体痿废，或成偏枯。）　
【方解】本方是中医临床治疗中风病初起最常用的方剂。我们这里先大致分析下肝风内动的发生机制。自然界中水少则风生，北方水少，北方风多；冬春水少，冬春风多（台风因热极而起，与此有别）。人体内也是一样。当下焦肝肾阴精不足时，风即从内而生。表现出来的就是头晕头痛等内风症状。随着内风势力不断加大，在某些特定情况下，如大怒（肝阳化火，风助火势，火借风威）、劳累（正气不足，无以御风）、凌晨（对应一年之春，风气当令，天气升发，外内相合），即可发作为中风病。风本无形，但大风可以飞沙走石；内风同样无形，但内风一动，从下而上，可以带动血、痰等有形邪气，上攻头脑，神窍闭阻，人即出现突然昏倒，不省人事等大风症状。风止后，血痰等有形邪气无法顺利下行，痰瘀交阻，人即出现中风后半身不遂，口眼歪斜等表现。　
可见，如果平时多注重养生，多培养少耗散肝肾的精血，就可以从根本上杜绝中风的发生。对于素体肝肾阴虚的人，平时注意调摄心情，避免大的情绪波动；避免过度疲劳；避免过度熬夜伤阴；避免饮食过于肥厚生痰，那么大多数情况下，中风病也是同样可以避免的。对于医生来说，治疗中风病的关键时期，是内风初起的阶段。因为此时肝风初动，血虽上行但并未成瘀，尚可用药引其下行。如果等到昏倒不省人事再行救助，难度就非常大了。　
镇肝熄风汤是针对中风初起而设立的一张经典处方。方中重用牛膝、赭石为君。牛膝最善引血下行，重用牛膝，可以将随风上逆的血引而下行，令血不致瘀阻于上。赭石色赤而入血，石体质重而下行，善于平定上逆之挟血肝风。二药相伍，一刚一柔，主治血逆之标实。龙骨、牡蛎、龟板三药，最善滋阴潜阳。龙龟牡蛎皆水中之物，而入药皆用其骨，故善将浮越之阳潜降于水中。白芍养血柔肝而缓肝风之急，玄参天冬善养阴而清热，六药共用为臣。方中川楝、麦芽、茵陈三药，是神来之笔。张锡纯最初的处方中并未用到此三药。用于临床后发现，虽然大部分患者可以轻松搞定，但仍有部分患者，服用此方后，病症不轻反重。张氏从而领悟到，肝为将军之官，性情原本暴躁，喜温良之言，而恶激烈之辞。方中主以重镇，意在压制肝风，是逆肝之性，肝脏受制，可形成“反动之力”，从而令病情加重。加此三味以疏肝，如春风细雨，则上弊可除，故用为佐药。生草调和为使。　
【方歌】镇肝熄风芍天冬，玄参牡蛎赭茵共；龙龟麦草膝川楝，肝风内动有奇功。
如何学习中医诊断辩证的思想
中医诊断辨证的思路　
　　对中医生来说，面对患者，第一个要解决的问题，就是明确诊断。中医的诊断，又包括辨病和辨证两个方面内容。一般情况下，中医辨病过程较为简单。我们打开一本中医内科学的目录就可以发现，大部分中医病名，其实就是一些常见的症状名，如：咳嗽、失眠、胃痛、腹泻、头痛等等。说明中医的关注点，始终在于如何解决患者出现各种病痛，而非体内发生的实体病变；旨在治人，而非治病。　
　　　　辨病之后，中医把更多的精力，放在了辨证上。同样是咳嗽，如何分辨是气虚引起的，还是痰湿引起的，或者肝郁引起的？这个辨证的问题，会直接关系到下一步治疗思路的确定，以及方药的选择，也会直接影响到疗效。我们在前面第六章中，对中医辨证方法作了较为系统的介绍。下面把辨证要点内容重新复习一下。　
　　　　虚证要点：气虚无力倦懒言，血虚目涩多梦浅；阴虚夜热细盗汗，阳虚清冷一派寒。　
　　　　实证要点：热红黄数寒清寒，痰湿肥重舌便粘；风动歪斜善走窜，气滞胀满瘀紫暗。　
　　　　病位要点：肺病不外咳痰喘，心病心悸痛失眠；肝怒脉弦胁胀满，肾在腰膝小便艰；脾病消化食欲减，腹胀腹痛大便难。　
　　　　以上三组辨证要点，是无疾结合临床实践和教学实践总结出来的。熟记此百字要决，是初学者掌握中医辨证方法的捷径。　
　　　　然而，要诀死而病症活。要把区区百字要诀灵活运用于临床，办法只有一个，就是大量的练习。作为广大的中医爱好者朋友，不可能有机会亲自接触大量患者，为其诊治。医案的学习，正可以帮助我们改善这种状况。譬如小学生作数学题，在反复的练习中，熟能生巧，融会贯通。
如何理解中医治疗思路
　　中医治疗思路　
　　有朋友问起，中医见到气虚就补气，阴虚就补阴；有湿就化湿，有火就清火；肺气虚就补肺气，肝气郁就疏肝气。这样的思路，与西医用脂肪乳改善营养不良，用抗生素对付病菌不是一样的道理吗？针对这个问题，无疾以为有必要加以说明。　
　　　　中西医在此有三点重要的区别：　
一、脂肪乳本是人体内的营养物质，现在体外由人工加工而成，用于缓解患者营养不良的状况。也就是说，营养不良的患者本身并不需要经过任何“努力”，完全通过外界的“输血”，就可以获取足够的营养物质。与此不同，中医所谓的补气、补阴药，所用的药物本身，并不是人体的“气”或者“阴”。药物发挥的补益效果，必须借助于人体，才可以实现。也就是说，药物的作用只是激发和促进，气阴最终得以补充，仍是靠人体“自力更生”的努力才实现的。　
　　　　当然我们不能排出在某些特定情况下，“输血”模式的重要意义。但更多情况下，我们总不能一切都依靠外援来求生存，谋发展。“自力更生”模式，应该是我们始终需要坚持的。国家对贫困地区的输血，不但没有使当地居民摆脱贫困的状况，反而形成了穷有理，赖救济的寄生虫风气。直到改输血为造血，充分调动起当地居民的生产积极性，才真正实现了脱贫。人体也是一样。长期靠注射胰岛素过活的患者，体内胰岛的功能会日趋衰弱，原因很简单，废用，所以萎缩。只有唤起人体自身的力量，人才可以说真正的实现了健康，而不仅仅是，活着。　
　　　　二、西医用抗生素灭杀细菌（只有特定情况下，细菌才成为病菌），与中药清火药清除热邪，存在本质区别。与上一条相似，抗生素灭杀细菌，其实并不需要人体自身作出任何努力。细菌作为生命体，同样需要呼吸，不断的从外界获取养分。科学家通过实验观察，明确了细菌呼吸过程的关键环节（即如人之喉咙）所在，再以药物切断此环（即如扼紧喉咙），细菌即被灭杀。　
　　　　中医则不同。这里暂不讲中医治热之法远不止清热一途，解表、攻下、利小便，甚至益气、养阴，都可以用于治疗热病，单是讲清热之理。中医不像西医那样，把注意力集中在细菌本身，而是更多的关注细菌的生活环境。轰轰烈烈的非典，最终很难讲是被人类击败的，倒不如说是被天时击败的。03年初盛行于广东，春季即蔓延到全国大部分省市，到春夏之交疫情得到控制，盛夏则基本消失。思考其原委，适合此类病原体生长的环境，包括温度、湿度等，当以春季为最佳。环境一旦改变，病原体的生长遇到障碍，对人体也就不再具有当初那般强大的毒力，疫情即随之而解。中药清热药的作用就在于此。当体温升高时，体内环境（温度、酸碱度等）对于致病细菌的生长非常有利。此时以清热药改变人体内环境，细菌失去了有利的环境支持，即在正邪交争的过程中逐渐处于劣势，最终必然被正气驱赶出人体，从而得以痊愈。　
　　　　此外，这里同样存在一个杀邪与逐邪的问题。对抗迫使敌军改良装备，成为更难对付的敌人；宽容则带来和谐发展，成就天下太平的盛世。在第四章正邪之争中已有详细阐释，这里不再赘述。　
　　　　三、除了扶正、驱邪两方面的思路上有差异外，中西医还存在一个重要的区别，就是治疗靶点的选择。西医基于点对点的线性思维逻辑，追求针对单一靶点的精准攻击。中医则立足整体的和谐，在动态的消长变化中寻求个体的安详。西医治病，譬如修理一张瘸腿的桌子，普通的思路是找到一块木块，把瘸的一条腿垫高；但桌子一旦移动，还是会重新变得瘸腿。更好一些的思路是量好尺寸，将木块钉在桌腿上，桌子就可以恢复正常的功能了。人们将目光锁定在桌子短的一条腿上，针对这条腿去修理，就可以取得满意的效果。但是把这条成功的经验转移到人体时，就会出现一些问题。原因就是，桌子是死物，人却是有生命，有灵性的生物。死物相对静止不变，生物则时刻处于整体的运动变化中。　
　　　　真正的生物现象，譬如牧羊。茫茫的草原上，有羊群，有狼群，还有牧羊人。牧羊人希望得到更多的羊，而狼吃羊；牧羊人于是展开了大规模的灭狼行动，以为狼的减少，必然带来羊群的繁荣。而结果却不尽如人意。狼群被消灭后，羊群虽然一段时间内得到保护，但羊吃草，现在草原的面积却在不断的减少。原来狼虽然会吃羊，但更多情况下，狼其实是以野兔为食的。野兔有一个很不好的习惯，就是乱打洞，正所谓狡兔三窟。而这种行为对草原的破坏性是很大的。现在狼群被消灭，野兔失去天敌制约，大肆繁殖，导致了大面积的草场破坏。羊群的发展也就遇到了很大的困难。　
　　　　中医深刻认识到生命现象中这种错综复杂的关系，深知人体变化，牵一发而动全身。直接针对某一脏腑的病症，其实未必是达成疗效的最佳方案。迂回可胜直入，婉转可以通幽。所以才有中医从阴引阳，从阳引引的治疗法则；才有佐金制木，金水相生，培土生金，水火既济诸多丰富的治疗思路。　
　　　　理解与体验，是认识世界的两种不同的方法。上述中医的各种治疗思路，扶正、驱邪、确立治疗靶点，如果始终停留在理解的层面，那么所谓的中医治疗思路，就永远都只是一些“看上去很美”的知识。在接触真实病例之前，要搭建一条从理解到体验的桥梁，最好用的工具，莫过于医案解读。
怎样学医案　
学医案，怎么学？　
（一）兴趣第一的原则　
　　　　建议从自己或家人朋友的实际问题出发，寻找相关医案。　
　　　　与切身利益联系越紧密，就越容易激发起兴趣。很多朋友喜爱中医，就是从自己或家人的病患出发的。希望通过自己的努力，可以为亲人带来健康。无疾非常支持这种目的性很强的学习，原因有三：1深受所苦，求学必诚；2用心专一，易见成效；3学以致用，不妄作劳。学习，一怕不诚，二怕不专，三怕不用。有浓厚的兴趣作后盾，这三怕全无，学习自然会取得很好的效果。　
（二）广开途径，搜罗医案　
　　　　信息时代，资源无处不在。书店里、网络上，想寻来几本医案著作，实在易如反掌。如果单位有开放cnki数据库资源，更有时时更新的丰富临床医案可以下载。根据自己兴趣所在，将所得医案分门别类，或单独摘录，加以整理，日积月累，必有所得。对于摘录方式，无疾还有一点小的提示：“复制粘贴”模式与“手写整理”模式相比，区别看似在表象，实则在内质。无须多言，尝试便知。　
（三）正确看待失误案　
　　　　一般来说，医生总是希望将自己最得意的案例拿出来，与人分享。而一些不成功的案例，往往被隐匿不宣。实际上，通过对成功案例的学习，自然可以从中领略医生精湛技艺，学到宝贵经验；通过对失败案例的分析总结，吸取其教训，常常可以得到更大的收获。
医案学习之三个阶段
――初级识证阶段　
对于零起步学习中医的爱好者朋