医学衷中参西录-第53章

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观之，是炙甘草汤之用意，原以补助肾中之气化，俾其壮旺上升，与心中之气化相济救为要着也。至其滋补　
心血，则犹方中兼治之副作用也，犹此方中所缓图者也。　
方中人参原能助心脉跳动，实为方中要药，而只用二两，折为今之六钱，再三分之一，剂中只有人参　
二钱，此恐分量有误，拟加倍为四钱则奏效当速也。然人参必用党参，而不用辽参，盖辽参有热性也。　
脉象结代而兼有阳明实热者，但治以炙甘草汤恐难奏功，宜借用白虎加人参汤，以炙甘草汤中生地黄　
代方中知母，生怀山药代方中粳米。曾治一叟，年近六旬，得伤寒证，四五日间表里大热，其脉象洪而不实，　
现有代象，舌苔白而微黄，大便数日未行。为疏方，用生石膏三两，大生地一两，野台参四钱，生怀山药六　
钱，甘草三钱，煎汤三盅，分三次温饮下，将三次服完，脉已不　
代，热退强半，大便犹未通下，遂即原方减去石膏五钱，加天冬八钱，仍如从前煎服，病遂全愈。　
炙甘草汤虽结代之脉并治，然因结轻代重，故其制方之时注　
重于代，纯用补药。至结脉恒有不宜纯用补药，宜少加开通之药　
始与病相宜者。近曾在津治一钱姓壮年，得伤寒证，三四日间延为诊视，其脉象洪滑甚实，或七八动一止，　
或十余动一止，其止皆在左部，询其得病之由，知系未病之前曾怒动肝火，继又出门感寒，遂得斯病，因　
此知其左脉之结乃肝气之不舒也。为疏方，仍白虎加人参汤加减，生石膏细末四两，知母八钱，以生山药代　
粳米用六钱，野台参四钱，甘草三钱，外加生莱菔子四钱捣碎，煎汤三盅，分三次温服下。结脉虽除，而　
脉象仍有余热，遂即原方将石膏减去一两，人参、莱菔子各减一钱，仍如前煎服，其大便从前四日未通，将　
药三次服完后，大便通下，病遂全愈。此次所用之方中不以生地黄代知母者，因地黄之性与莱菔子不相宜也。　
愚治寒温证不轻用降下之品，其人虽热入阳明之府，若无大便燥硬，欲下不下之实征，亦恒投以大剂　
白虎汤清其热，热清大便恒自通下。是以愚日日临证，白虎汤实为常用之品，承气汤恒终岁不一用也。　
一叟，年过六旬，大便下血，医治三十余日病益进，日下血十余次，且多血块，精神昏愦。延　
为诊视，其脉洪实异常，至数不数，惟右部有止时，其止无定数乃结脉也。其舌苔纯黑，知系外感大实之证，　
从前医者但知治其便血，不知治其外感实热可异也。投以白虎加人参汤，方中生石膏重用四两，为其下血日　
久，又用生山药一两以代方中粳米，取其能滋阴补肾，兼能固元气也。煎汤三盅，分三次温服下，每次送服　
广三七细末一钱，如此日服一剂，两日血止，大便犹日行数次，脉象之洪实大减，而其结益甚，且腹中觉胀。　
询其病因，知得于恼怒之后，遂改用生莱菔子五钱，而佐以白芍、滑石、天花粉、甘草诸药（外用鲜白茅根切　
碎四两煮三四沸，取其汤以代水煎药），服一剂胀消，脉之至数调匀，毫无结象而仍然有力，　
大便滑泻已减半，再投以拙拟滋阴清燥汤（方系生怀山药、滑石　
各一两，生杭芍六钱，甘草三钱），一剂泻止，脉亦和平。观上　
所录二案，知结脉现象未必皆属内亏，恒有因气分不舒，理其气即可愈者。　
又有脉非结代，而若现雀啄之象者，此亦气分有所阻隔也。曾治一少妇素日多病，于孟春中旬得伤寒，　
四五日表里俱壮热，其舌苔白而中心微黄，毫无津液，脉搏近六至，重按有力，或十余动之后，或二十余动　
之后，恒现有雀啄之象，有如雀之啄粟，恒连二三啄也。其呼吸外出之时，恒似有所龃龉而不能畅舒。细　
问病因，知其平日司家中出入账目，其姑察账甚严，未病之先，因账有差误，曾被责斥，由此知其气息不顺　
及脉象之雀啄，其原因皆由此也。问其大便自病后未行，遂仍治以前案钱姓方，将生石膏减去一两，为其津　
液亏损，为加天花粉八钱，亦煎汤三盅分三次温服下，脉象已近和平，至数调匀如常，呼吸亦顺，惟大便　
犹未通下，改用滋阴、润燥、清火之品，服两剂大便通下全愈。　

三、医论
14．太阳病桃核承气汤证
属性：以上所论伤寒太阳篇，诸方虽不一致，大抵皆治太阳在经之　
病者也。至治太阳在府之病其方原无多，而治太阳府病之至剧者，则桃核承气汤是也。试再进而详论之。　
《伤寒论》原文∶太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自　
下，下者愈。其外不解者尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。　
x【桃核承气汤方】x桃仁五十个去皮尖，桂枝二两去皮，大黄四两去皮，芒硝二两，甘草二两炙。　
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓纳芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。　
此证乃外感之热，循三焦脂膜下降结于膀胱，膀胱上与胞室　
之脂膜相连，其热上蒸，以致胞室亦蕴有实热血蓄而不行，且其热由任脉上窜，扰乱神明，是以其人如狂也。　
然病机之变化无穷，若其胞室之血蓄极而自下，其热即可随血而下，是以其病可愈。若其血蓄不能自下，且　
有欲下不下之势，此非攻之使下不可。惟其外表未解，或因下后而外感之热复内陷，故又宜先解其　
外表而后可攻下也。　
大黄∶味苦、气香、性凉，原能开气破血，为攻下之品，然无专入血分之药以引之，则其破血之力仍　
不专，方中用桃仁者，取其能引大黄之力专入血分以破血也。徐灵胎云∶桃花得三月春和之气以生，而花色　
鲜明似血，故凡血郁、血结之疾，不能自调和畅达者，桃仁能入其中而和之散之，然其生血之功少，而去瘀之　
功多者何也？盖桃核本非血类，故不能有所补益，若瘀血皆已败之血，非生气不能流通，桃之生气在于仁，而　
味苦又能开泄，故能逐旧而不伤新也。至方中又用桂枝者，亦因其善引诸药入血分，　
且能引诸药上行以清上焦血分之热，则神明自安而如狂者可愈也。　
特是，用桃核承气汤时，又须细加斟酌，其人若素日少腹恒觉　胀，至此因外感之激发，而　胀益甚　
者，当防其素有瘀血，若误用桃核承气汤下之，则所下者，必紫色成块之血，其人血下之后，十中难救一二。　
若临证至不得已必须用桃核承气汤时，须将此事帮助以免病家之误会也。　
热结膀胱之证，不必皆累及胞室蓄血也。人有病在太阳旬余不解，午前稍轻，午后则肢体酸懒、头　
目昏沉、身似灼热、转畏寒凉、舌苔纯白、小便赤涩者，此但热结膀胱而胞室未尝蓄血也。此当治以经府双　
解之剂，宜用鲜白茅根锉细二两，滑石一两，共煮五六沸取清汤一大盅，送服西药阿斯匹林瓦许，周身得　
汗，小便必然通利，而太阳之表里俱清矣。　

三、医论
15．太阳阳明合病桂枝加葛根汤证
属性：伤寒之传经，自太阳而阳明，然二经之病恒互相连带，不能　
划然分为两界也。是以太阳之病有兼阳明者，此乃太阳入阳明之渐也，桂枝加葛根汤所主之病是也。　
《伤寒论》原文∶太阳病，项背强KT　KT　（音　），反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。　
x【桂枝加葛根汤方】x桂枝二两去皮，芍药二两，甘草二两炙，生姜三两切，大枣十二枚擘，葛根四两。　
上六味，以水七升纳诸药煮取三升，去滓温服一升，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。　
太阳主皮毛，阳明主肌肉，人身之筋络于肌肉之中，为其热在肌肉，筋被热铄有拘挛之意，有似短羽之　
鸟，伸颈难于飞举之状，故以KT　KT　者状之也。至葛根性善醒酒（葛花尤良，古有葛花醒酲汤），其凉而能　
散可知。且其能鼓胃中津液上潮以止消渴，若用以治阳明之病，是借阳明府中之气化，以逐阳明　
在经之邪也，是以其奏效自易易也。　

三、医论
16．太阳阳明合病葛根汤证
属性：桂枝加葛根汤是治太阳兼阳明之有汗者。至太阳兼阳明之无汗者，《伤寒论》又另有治法。其方即葛根汤。　
《伤寒论》原文，太阳病，项背强KT　KT　，无汗恶风者，葛根汤主之。　
x【葛根汤方】x葛根四两，麻黄三两去节，桂枝二两去皮，芍药二两，甘草二两炙，生姜三两切，大枣　
十二枚擘。　
上七味　咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去沫纳诸　
药，煎取三升，去渣温服一升，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。　
陈古愚曰∶桂枝加葛根汤与此汤，俱治太阳经　之病，太阳之经　在背，经云∶“邪入于　，腰脊　
乃强。”师于二方皆云治项背KT　KT　，KT　KT　者，小鸟羽短，欲飞不能飞，而伸颈之象也。但　
前方治汗出，是邪从肌腠而入　，故主桂枝；此方治无汗，是邪从肤表而入　，故主麻黄。然邪既入　，　
肌腠亦病，方中取桂枝汤全方加葛根、麻黄，亦肌表两解之治，与桂枝二麻黄一汤同意　
而用却不同，微乎微乎！　

三、医论
17．阳明病葛根黄连黄芩汤证
属性：上所论二方，皆治太阳与阳明合病之方也。乃有其病原属太阳，误治之后，而又纯属阳明者，葛根黄芩黄　
连汤所主之病是也。　
《伤寒论》原文∶太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促　
者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。　
x【葛根黄连黄芩汤方】x葛根半斤，甘草二两炙，黄芩三两，黄连三两。　
上四味，以水八升，先煮葛根减二升，纳诸药煮取二升，去渣，分温再服。　
促脉与结、代之脉皆不同，注疏诸家多谓，脉动速时一止者曰促。夫促脉虽多见于速脉之中，而实非止　
也。譬如，人之行路，行行且止，少停一步复行，是结、代也。又譬如人之奔驰，急急速走，路中偶遇不平，　
足下恒因有所龃龉，改其步武，而仍然奔驰不止，此促脉也。是以促脉多见于速脉中也。凡此等脉，多因　
外感之热内陷，促其脉之跳动加速，致脉管有所拥挤，偶现此象，名之为促，若有人催促之使然也。故方　
中重用芩、连，化其下陷之热，而即用葛根之清轻透表者，引其化而欲散之热尽达于外，则表里俱清矣。且喘　
为肺病，汗为心液，下陷之热既促脉之跳动改其常度，复迫心肺之阳外越，喘而且汗，由斯知方中芩、连，　
不但取其能清外感内陷之热，并善清心肺之热，而汗喘自愈也。　
况黄连性能浓肠，又为治下利之要药乎。若服药后，又有余热利不止者，宜治以拙拟滋阴宣解汤。　
陆九芝曰∶温热之与伤寒所异者，伤寒恶寒，温热不恶寒耳。恶寒为太阳主证，不恶寒为阳明主证，仲　
景于此分之最严。恶寒而无汗用麻黄，恶寒而有汗用桂枝，不恶寒而有汗且恶热者用葛根。阳明之葛根，即太　
阳之桂枝也，所以达表也。葛根黄连黄芩汤中之芩、连，即桂枝汤中之芍药也，所以安里也。桂枝协麻黄　
治恶寒之伤寒，葛根协芩、连治不恶寒之温热，其方为伤寒、温热之分途，任后人审其病之为寒为热而分　
用之。尤重在芩、连之苦，不独可降可泻，且合苦以坚之之义，坚毛窍可以止汗，坚肠胃可以止利，所以葛　
根黄芩黄连汤又有下利不止之治，一方而表里兼清，此则药借病用，本不专为下利设也。乃后人视此方若舍　
下利一证外，更无他用者何也！　
用此方为阳明温热发表之药可为特识，然葛根发表力甚微，若遇证之无汗者，当加薄荷叶三钱，始能透　
表出汗，试观葛根汤治项背强KT　KT　无汗恶风者，必佐以麻、桂可知也。当仲景时薄荷尚未入药，前曾　
论之。究之清轻解肌之品，最宜于阳明经病之发表，且于温病初得者，不仅薄荷，若连翘、蝉蜕其性皆与　
薄荷相近，而当仲景时，于连翘止知用其根（即连轺赤小豆汤中之连轺）以利小便，而犹不知用连翘以发表。　
至于古人用蝉，但知用蚱蝉，是连其全身用之，而不知用其退有皮以达皮之妙也。盖连翘若单用一两，能　
于十二小时中使周身不断微汗。若止用二三钱于有薄荷剂中，亦可使薄荷发汗之力绵长。至蝉蜕若单用三钱　
煎服，分毫不觉有发表之力，即可周身得微汗，且与连翘又皆为清表温疹之妙品以辅佐薄荷奏功，故因　
论薄荷而连类及之。　
x【附录】后世用葛根黄芩黄连汤分量x　
葛根（四钱）　甘草（一两炙）　黄芩（一钱五分）　黄连（一钱五分）　
不下利者，去黄连加知母三钱。无汗者，加薄荷叶、蝉蜕各钱半。　

三、医论
18．阳明病白虎汤证
属性：上所论有葛根诸方，皆治阳明在经之病者也。至阳明在府之　
病，又当另议治法，其治之主要，自当以白虎汤为称首也。　
《伤寒论》原文∶伤寒脉浮滑，此表有热里有寒，白虎汤主之。（此节载太阳篇）　
此脉象浮而且滑，夫滑则为热入里矣，乃滑而兼浮，是其热未尽入里，半在阳明之府，半在阳明之经　
也。在经为表，在府为里，故曰表有热里有寒。《内经》谓热病者皆伤寒之类也。又谓人之伤于寒也，则为病　
热。此所谓里有寒者，盖谓伤寒之热邪已入里也。陈氏之解原如斯，愚则亦以为然。至他注疏家有谓此寒热二　
字，宜上下互易，当作外有寒里有热者，然其脉象既现浮滑，其外表断不至恶寒也。有谓此寒字当系痰之误，　
因痰寒二音相近，且脉滑亦为有痰之征也。然在寒温，其脉有滑象，原主阳明之热已实，且足征病者气血　
素充，治亦易愈。若因其脉滑，而以为有痰，则白虎汤岂为治痰之剂乎。　
《伤寒论》原文∶三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁　
而面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（此节载阳明篇）　
证为三阳合病，乃阳明外连太阳内连少阳也。由此知三阳会合以阳明为中间，三阳之病会合，即以　
阳明之病为中坚也。是以其主病之方，仍为白虎汤，势若帅师以攻敌，以全力捣其中坚，　
而其余者自瓦解。　
《伤寒论》原文∶伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。（此节载厥阴篇）　
脉滑者阳明之热传入厥阴也。其脉滑而四肢厥逆者，因肝主疏泄，此证乃阳明传来之热郁于肝中，致肝　
失其所司，而不能疏泄、是以热深厥亦深也。治以白虎汤，热消而厥自回矣。　
或问∶伤寒传经之次第，原自阳明而少阳，三传而后至厥阴，今言阳明之热传入厥阴，将勿与经旨有　
背谬乎？答曰∶白虎汤原为治阳明实热之正药，其证非阳明之实热者，仲景必不用白虎汤。此盖因阳明在经　
之热，不传于府（若入府则不他传矣）而传于少阳，由少阳而为腑脏之相传（如由太阳传少阴，即腑脏相传，　
《伤寒论》少阴篇∶麻黄附子细辛汤所主之病是也），则肝中传入阳明实热矣。究之，此等证其左右两关必皆　
现有实热之象，盖此阳明在经之热，虽由少阳以入厥阴，必仍有余热入于阳明之府，俾其府亦蕴有实热，故　
可放胆投以白虎汤，而于胃府无损也。　
x【白虎汤方】x知母六两，石膏一斤打碎，甘草二两炙，粳米六合。　
上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。　
方中重用石膏为主药，取其辛