584-医学衷中参西录-第56章

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黄似黯淡而非黯淡也。审病既确，遂为拟分治左右之方以治之。　
生箭　六钱，桂枝尖二钱，干姜三钱，浓朴钱半，陈皮钱半，茵陈二钱。　
上药六味，共煎汤一大盅温服。　
方中之义∶用黄　以助肝胆之阳气，佐以桂枝之辛温，更有开通之力也。用干姜以除脾胃之湿寒，　
辅以浓朴能使其热力下达。更辅以陈皮，能使其热力旁行，其热力能布　充周，脾胃之寒湿自除也。用茵　
陈者，为其具有升发之性，实能打开胆管之闭塞，且其性能利湿，更与姜、桂同用，虽云苦寒而亦不觉其苦　
寒也。况肝胆中寄有相火，肝胆虽凉，相火之寄者仍在，相火原为龙雷之火，不可纯投以辛热之剂以触发之，　
少加茵陈，实兼有热因寒用之义也。　
又治一人，时当仲秋，寒热往来，周身发黄，心中烦热，腹中又似觉寒凉，饮食不甚消化，其脉左部　
弦硬，右部沉濡，心甚疑之，问其得病之由，答云，不知。因细问其平素之饮食起居，乃知因屋宇窄隘，六　
七月间皆在外露宿，且其地多潮湿，夜间雾露尤多。乃恍悟此因脏腑久受潮湿，脾胃属土，土为太阴，湿郁　
久则生寒，是以饮食不能消化。肝胆属木，木为少阳，湿郁久则生热，又兼有所寄之相火为之熏蒸，以致　
胆管肿胀闭塞，是以胆汁妄行，溢于血中而身黄也。舌上微有白苔，知其薄受外感，侵入三焦，三焦原为手少　
阳与足少阳并为游部，一气贯通，是以亦可作寒热，原当以柴胡和解之，其寒热自已，茵陈性近柴胡，同为少　
阳之药，因其身发黄，遂用茵陈三钱以代柴胡，又加连翘、薄荷叶、生姜各三钱，甘草二钱，煎汤服后，周身　
得汗（足少阳不宜发汗手少阳宜发汗），寒热往来愈，而发黄如故。于斯就其左右之脉寒热迥殊者，再拟一方治之。　
茵陈三钱，栀子三钱，干姜三钱，白术三钱炒，浓朴二钱，　
焰硝五分研细。　
上六味，将前五味煎汤一大盅，乘热纳硝末融化服之。　
方中之义∶用栀子、茵陈以清肝胆之热，用干姜、白术、浓朴以除脾胃之寒，药性之凉热迥然不同，　
而汇为一方自能分途施治也。用焰硝者，因胆管之闭塞，恒有胆石阻隔，不能输其胆汁　
于小肠，焰硝之性善消，即使胆管果有胆石，服之亦不难消融也，　

三、医论
24．阳明病猪苓汤证
属性：发黄之证，多成于湿热，诸治发黄之方，皆治湿热之方也。　
乃有本阳明病，其人蕴有湿热而不发黄者，自当另议治法，而阳明篇中亦曾载其治方矣。　
《伤寒论》原文∶若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。　
此节所谓脉浮者，乃病入阳明，而犹连太阳之府也。盖太阳之病，在经脉浮，在府亦脉浮，此因太阳　
之府蕴有实热，以致小便不利，而热之入于阳明者，不能由太阳之府分消其热下行，转上逆而累及于肺，是　
以渴欲饮水也。治以猪苓汤，是仍欲由太阳之府分消其热也。　
x【猪苓汤方】x猪苓去皮、茯苓、阿胶、滑石、泽泻各一两。　
上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，纳下阿胶，烊消，温服七合，日三服。　
猪苓、茯苓，皆为渗淡之品，而猪苓生于枫下，得枫根阴柔之气，以其性善化阳，以治因热小便不利　
者尤宜，故用之为主药。用泽泻者，因其能化水气上升以止渴，而后下降以利小便也。用滑石者，其性可　
代石膏，以清阳明之实热，又能引其热自小便出也。用阿胶者，因太阳之府原与少阴相连，恐诸利水之　
药或有损于少阴，故加阿胶大滋真阴之品，以助少阴之气化也。　

三、医论
25．阳明病四逆汤证
属性：总计阳明篇中之病证，大抵燥而且热也，其有不燥而转湿者，此阳明之变证也。于治发黄诸方，曾发　
明之矣。更有不热而反寒者，此亦阳明之变证也。夫病既寒矣，必须治以热剂，方为　
对证之药，是则温热之剂，又宜讲求矣。　
《伤寒论》原文∶脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。　
外感之着人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室、同时，而其病之偏凉、偏热，　
或迥有不同。盖人之脏腑素有积热者，外感触动之则其热益甚；其素有积寒者，外感触动　
之则其寒亦益甚也。明乎此则可与论四逆汤矣。　
x【四逆汤方】x甘草二两炙，干姜两半，附子一枚生用去皮破八片。　
上三味以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚、干姜三两。　
干姜为温暖脾胃之主药，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其温暖之力使之常久也。然　
脾胃之温暖，恒赖相火之壮旺，附子色黑入肾，其非常之热力，实能补助肾中之相火，以浓脾胃温暖之本　
源也。方名四逆者，诚以脾主四肢，脾胃虚寒者，其四肢常觉逆冷，服此药后，而四肢之厥逆可回也。　
方中附子，注明生用，非剖取即用也。因附子之毒甚大，种附子者，将附子剖出，先以盐水浸透，至　
药局中又几经泡制，然后能用，是知方中所谓附子生用者，特未用火炮熟耳。　

三、医论
26．少阳病提纲及汗吐下三禁
属性：阳明之热，已入府者，不他传矣。若犹在经，而未入于府　
者，仍可传于少阳。而少阳确实之部位，又须详为辨析也。夫太阳主外，阳明主里，而介于太阳、阳明之　
间者，少阳也。少阳外与太阳相并则寒，内与阳明相并则热，是以少阳有病而寒热往来也。由此而论，则传经　
之次第，当由太阳而少阳，由少阳而阳明，而《内经》竟谓一日巨阳（即太阳）受之，二日阳明受之；三日　
少阳受之者何也？盖他手、足同名之经各有界限，独少阳主膜，人身之膜无不相通。膜有连于太阳者，皮肤　
下腠理之白膜也。膜有连于阳明者，肥肉、瘦肉间之膜也。此为手少阳经以三焦为府者也（　
三焦亦是膜，发源于命门，下焦为包肾络肠之膜，中焦为包脾连胃之膜，上焦为心下膈膜及心肺一系相连之膜　
）。又两胁之下皆板油，包其外者亦膜也，此为足少阳之膜以胆为府者也。由此知介于太阳、阳明之间者，手少　
阳也；传经在阳明之后者，足少阳也。太阳传阳明原自手少阳经过，而《伤寒论》未言及者，以其重足　
经，不重手经也。总之，手、足少阳之膜原相联系，即手、足少阳之气化原相贯通，是以《内经》谓少阳　
为游部（游部者，谓其中气化自手经至足经，自足经至手经游行无定也），更由此知所谓与太阳相并者，为　
手少阳腠理之膜也，与阳明相并者，为足少阳板油之膜也，以其相近故能相并也。能明　
乎此，即可与论少阳篇之病矣。　
《伤寒论》原文∶少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。　
《伤寒论》原文∶少阳中风，两耳无所闻，目赤胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。　
《伤寒论》原文∶伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。少　
阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。　
此节所言之证，乃少阳病之偏于热者也。弦细，固为少阳之脉，观提纲中谆谆以胃和、胃不和为重要　
之点，想自阳明传少阳时，其外感之热仍有一半入府，而非尽传于少阳。脉虽弦细，重　
按必然甚实，此原当为少阳、阳明合病也。愚遇此等证脉时，恒将　
柴胡汤方中药味减半（惟人参与甘草不减），外加生石膏一两，知母五钱（此为白虎加人参汤与小柴胡汤各用一半），　
则少阳之病可解，其胃中之热亦可尽清，而不至有胃不和之虞矣。此节合上节，为少阳病汗、吐、下三禁，　
凡治少阳病者当切记之。　

三、医论
27．少阳病小柴胡汤证
属性：《伤寒论》原文∶伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，　
或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。（此节载太阳篇）　
x【小柴胡汤方】x柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，甘草三两炙，半夏半升洗，生姜三两切，大枣十二枚擘。　
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。　
用小柴胡汤加减法∶若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参，合前　
成四两半，栝蒌根四两，若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两，若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸　
小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴外有微热者，去人参，加桂枝三两，温复取微汗愈；若咳者，　
去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。　
x【附录】后世用小柴胡汤分量x　
柴胡（八钱）　黄芩（三钱）　人参（三钱）　甘草（三钱）　
清半夏（四钱）　生姜（三钱切）　大枣（四枚擘）　
小柴胡证喜呕者，不必作呕吐也，但常常有欲呕之意，即为喜呕。是以愚治伤寒，遇有觉恶心而微寒热　
往来者，即投以小柴胡汤，一剂而愈。此《伤寒论》所谓∶“伤寒中风，有柴胡证，　
但见一证便是，不必悉具”也。　
方中重用柴胡，正所以助少阳之枢转以引邪外出也。犹恐其枢转之力或弱，故又助以人参，以浓其上升　
之力，则少阳之邪直能随少阳之气透膈上出矣。用半夏者，因其生当夏半，能通阴阳、和表里，且以病本　
喜呕，而又升以柴胡、助以人参，少阳虽能上升，恐胃气亦因之上逆，则欲呕之证仍难愈，用半夏协同甘草、　
姜、枣降胃兼以和胃也。用黄芩者，以其形原中空，故善清躯壳之热，且亦以解人参之偏热也。　
小柴胡汤证，原忌发汗，其去滓重煎者，原所以减柴胡发表之力，欲其但上升而不外达也。乃太阳篇　
一百零三节，服小柴胡汤后，竟有发热汗出之文，读《伤寒论》者，恒至此而生疑，注疏家亦未　
见有详申其义者，今试录其原文细研究之。　
《伤寒论》原文∶凡柴胡汤证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。　
服小柴胡汤，以引少阳之邪透膈上出而无事出汗，原为小柴胡汤证治法之正则。然药力之上升透膈颇难，　
必赖其人之正气无伤，药借正气以营运之而后可以奏效。至误下者，足少阳之邪多散漫于手少阳三焦脂膜之　
中，仍投以小柴胡汤，其散漫于手少阳者，遂可借其和解宣通之力，达于太阳而汗解矣。其留于胁下板　
油中者，因误降伤气，无力上达，亦遂借径于手少阳而随之汗解，故于汗出上特加一却字，言非发其汗而却　
由汗解，此乃因误下之后而使然，以明小柴胡汤原非发汗之药也。其汗时必发热蒸蒸而振者，有战而后汗　
意也。盖少阳之病由汗解，原非正路，而其留于胁下之邪作汗解尤难，乃至服小柴胡汤后，本欲上透膈膜，因　
下后气虚，不能由上透出，而其散漫于手少阳者，且又以同类相招，遂于蓄极之时而开旁通之路，此际几有　
正气不能胜邪气之势，故汗之先必发热而振动，此小柴胡汤方中所以有人参之助也。是　
以愚用此方时，于气分壮实者，恒不用人参，而于误服降药后及气虚者，则必用人参也。　
人身之膜原，无处不相联系，女子之胞室亦膜也。其质原两膜相合，中为夹室，男女皆有，男以化精，女　
以通经，故女子之胞室亦曰血室。当其经水初过之时，适有外感之传经者乘虚袭　
入，致现少阳证病状，亦宜治以小柴胡汤，《伤寒论》中亦曾详论之矣。　
《伤寒论》原文∶妇人中风，七、八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必　
结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。　
伤寒之病既自阳明传少阳矣，间有遵少阳之法治之，其证复转阳明者，此虽仅见之证，亦宜详考治法。　
《伤寒论》原文∶服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。　
喻嘉言曰∶风寒之邪，从阳明而传少阳，起先不渴，里证未具，及服小柴胡汤已，重加口渴，则邪还　
阳明，而当调胃以存津液矣。然不曰攻下，而曰以法治之，意味无穷。盖少阳之寒热往来，间有渴证，倘　
少阳未罢而恣言攻下，不自犯少阳之禁乎？故见少阳重转阳明之证，但云以法治之，其法维何？即发汗利小便　
已，胃中躁烦，实大便难之说也。若未利其小便，则有猪苓、五苓之法，若津液热炽，又有人参白虎之法，　
仲景圆机活泼，人存政举，未易言矣。　
少阳证，不必皆传自阳明也。其人若胆中素有积热，偶受外感，即可口苦、心烦、寒热往来，于柴　
胡汤中加生石膏、滑石、生杭芍各六钱，从小便中分消其热，服后即愈。若其左关甚有力者，生石膏可用至一　
两（小柴胡汤证宜加石膏者甚多，不但此证也），自无转阳明之虞也。　
小柴胡汤本为平和之剂，而当时医界恒畏用之，忌柴胡之升　
提也。即名医若叶天士，亦恒于当用柴胡之处避而不用，或以青　
蒿代之。诚以古今之人，禀赋实有不同，古人禀质醇浓，不忌药之升提，今人体质多上盛下虚，上焦因多有　
浮热，见有服柴胡而头疼目眩者，见有服柴胡而齿龈出血者，其人若素患吐血及脑充血证者，尤所忌服。至　
愚用小柴胡汤时，恒将原方为之变通，今试举治验之数案以明之。　
同庄张××，少愚八岁，一方之良医也。其初习医时，曾病少阳伤寒，寒热往来，头疼发热，心中烦而　
喜呕，脉象弦细，重按有力。愚为疏方调治，用柴胡四钱，黄芩、人参、甘草、半夏各三钱，大枣四枚，生　
姜三大片，生石膏一两，俾煎汤一大盅服之。张××疑而问曰∶此方乃小柴胡汤外加生石膏也，按原方中分　
量，柴胡半斤以一两折为今之三钱计之，当为二两四钱，复三分之，当为今之八钱，今方中他药皆用其原　
分量，独柴胡减半，且又煎成一盅服之，不复去滓重煎，其故何也？弟初习医，未明医理，愿兄明以教我也！　
答曰∶用古人之方，原宜因证、因时，为之变通，非可胶柱鼓瑟也。此因古今气化，略有不同，即人之禀　
赋遂略有差池，是以愚用小柴胡汤时，其分量与药味，恒有所加减。夫柴胡之性，不但升提，实原兼有发　
表之力，古法去滓重煎者，所以减其发表之力也。今于方中加生石膏一两以化其发表之力，即不去滓重煎，　
自无发表之虞，且因未经重煎，其升提之力亦分毫无损，是以止用一半，其力即能透膈上出也。放心服之，　
自无差谬。张××果信用愚言，煎服一剂，诸病皆愈。　
邻村刘姓妇人，得伤寒少阳证，寒热往来无定时，心中发热，呕吐痰涎，连连不竭，脉象沉弦。为开小　
柴胡汤原方，亦柴胡减半用四钱，加生石膏一两，云苓片四钱。有知医者在座，疑而问曰∶少阳经之证，未　
见有连连吐粘涎不竭者，今先生用小柴胡汤，又加石膏、茯苓，将勿不但为少阳经病，或又兼他经之病　
乎？答曰∶君之问诚然也，此乃少阳病而连太阴也。少阳之去路　
原为太阴之经，太阴在腹为湿土之气，若与少阳相并，则湿热化合，即可多生粘涎，故于小柴胡汤中加石膏、　
茯苓，以清少阳之热，即以利太阴之湿也。知医者闻之，甚为叹服。遂将此方煎服，两剂全愈。　
在辽宁曾治一妇人，寒热往来，热重寒轻，夜间恒作　语，其脉沉弦有力。因忆《伤寒论》谓妇人热入　
血室证，“昼日明了，暮则　语”，遂细询之，因知其初受外感三四日，月信忽来，至月信断后遂变斯证。据　
所云云，知确为热入血室，是以其脉沉