584-医学衷中参西录-第57章

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血室证，“昼日明了，暮则　语”，遂细询之，因知其初受外感三四日，月信忽来，至月信断后遂变斯证。据　
所云云，知确为热入血室，是以其脉沉弦有力也。遂为开小柴胡原方，将柴胡减半，外加生黄　二钱、　
川芎钱半，以升举其邪之下陷，更为加生石膏两半，以清其下陷之热，将小柴胡如此变通用之，外感之　
邪虽深陷，实不难逐之使去矣。将药煎服一剂，病愈强半，又服一剂全愈。　
x按x∶热入血室之证，其热之甚者，又宜重用石膏二三两以清其热，血室之中，不使此外感之热稍有存　
留始无他虞。愚曾治有血室溃烂脓血者数人，而究其由来，大抵皆得诸外感之余，其为热入血室之遗恙可　
知矣。盖当其得病之初，医者纵知治以小柴胡汤，其遇热之剧者，不知重用石膏以清血室之热，遂致酿成危险　
之证，此诚医者之咎也。医者有治热入血室之证者，尚其深思愚言哉。　

三、医论
28．少阳病大柴胡汤证
属性：柴胡汤证，有但服小柴胡不能治愈，必治以大柴胡汤始能治愈者，此病欲借少阳之枢转，外出而阻　
于阳明之阖，故宜于小柴胡汤中兼用开降阳明之品也。　
《伤寒论》原文∶太阳病过经十余日，反二、三下之，后四、五　
日柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。　
x【大柴胡汤方】x柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升洗，生姜五两切，枳实四两炙，大枣十二枚擘。　
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两。　
《伤寒论》大柴胡汤，少阳兼阳明之方也。阳明胃府有热，少阳之邪又复挟之上升，是以呕不止，心下　
急，郁郁微烦。欲用小柴胡汤提出少阳之邪，使之透膈上出，恐其补胃助热而减去人参，更加大黄以降其热，　
步伍分明，出奇致胜，此所以为百战百胜之师也。乃后世畏大黄之猛，遂易以枳实。迨用其方不效，不　
得不仍加大黄，而竟忘去枳实，此大柴胡一方，或有大黄或无大黄之所由来也。此何以知之？因此方所主之　
病宜用大黄，不宜用枳实而知之。盖方中以柴胡为主药，原欲升提少阳之邪透膈上出，又恐力弱不能直达，故小　
柴胡汤中以人参助之。今因证兼阳明，故不敢复用人参以助热，而更加大黄以引阳明之热下行，此　
阳明与少阳并治也。然方名大柴胡，原以治少阳为主，而方中既无人参之助，若复大黄、枳实并用，既破其　
血，又破其气，纵方中有柴胡，犹能治其未罢之柴胡证乎？盖大黄虽为攻下之品，然偏于血分，仍于气分无　
甚伤损，即与柴胡无甚龃龉，至枳实能损人胸中最高之气，其不宜与柴胡并用明矣。愚想此方当日原但加　
大黄，后世用其方者，畏大黄之猛烈，遂易以枳实，迨用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘去枳实，此　
为大柴胡或有大黄或无大黄，以致用其方者恒莫知所从也。以后凡我同人，有用此方者，当以加大黄去枳实　
为定方矣。究之，古今之气化不同，人身之强弱因之各异，大柴胡汤用于今日，不惟枳实不可用，即大黄　
亦不可轻用，试举两案以明之。　
邑诸生刘××，其女适邑中某氏，家庭之间，多不适意，于　
季秋感冒风寒，延其近处医者治不愈。刘××邀愚往诊，病近一　
旬，寒热往来，其胸中满闷烦躁皆甚剧，时作呕吐，脉象弦长有力，愚语刘××曰∶此大柴胡汤证也，从　
前医者不知此证治法，是以不愈。刘××亦以愚言为然，遂为疏方，用柴胡四钱，黄芩、芍药、半夏各三钱，　
生石膏两半碎，竹茹四钱，生姜四片，大枣四枚，俾煎服。刘××疑而问曰∶大柴胡汤原有大黄、枳实，今　
减去之，加石膏、竹茹，将勿药力薄弱难奏效乎？答曰∶药之所以能愈病者，在对证与否，不在其力之强　
弱也，宜放胆服之，若有不效，余职其咎。病患素信愚，闻知方中有石膏，亦愿急服，遂如方煎服一剂，须臾　
觉药有推荡之力，胸次顿形开朗，烦躁呕吐皆愈。刘××疑而问曰∶余疑药力薄弱不能奏效，而不意其奏效更　
捷，此其理将安在耶？答曰∶凡人得少阳之病，其未病之先，肝胆恒有不舒，木病侮土，脾胃亦恒先受其扰。　
迨其阳明在经之邪，半入于府半传于少阳，于斯，阳明与少阳合病，其热之入于府中者，原有膨胀之力，复　
有肝胆以扰之，其膨胀之热，益逆行上干而凌心，此所以烦躁与胀满并剧也。小柴胡汤去人参原可舒其肝胆，　
肝胆既舒，自不复扰及脾胃，又重用石膏，以清入府之热，俾其不复膨胀上干，则烦躁与满闷自除也。况又加　
竹茹之开胃止呕者以辅翼之，此所以奏效甚捷也。　
又治一人，年逾弱冠，禀赋素羸弱。偶于初夏，因受感冒病于旅邸，求他医治疗，将近一旬，病犹　
未愈。后愚诊视，其父正为病患煎药，视其方乃系发表之剂，及为诊视，则白虎汤证也。嘱其所煎之药，千　
万莫服。其父求为疏方，因思病者禀赋素弱，且又在劳心之余，若用白虎汤原宜加人参，然其父虽信愚，而其　
人实小心过度，若加人参，石膏必须多用，或因此不敢径服，况病者未尝汗下，且又不渴，想但用白虎汤　
不加人参亦可奏效。遂为开白虎汤原方，酌用生石膏二两，其父犹嫌其多。愚曰∶此因君　
平素小心特少用耳，非多也。又因脉有数象，外加生地黄一两以　
滋其阴分，嘱其煎汤两盅，分两次温饮下，且嘱其若服后热未尽退，其大便不滑泻者，可即原方仍服一剂。　
迨愚旋里后，其药止服一剂，热退十之八九，虽有余热未清，不敢再服。迟旬日大便燥结不下，两腿微肿，拟　
再迎愚诊视，适有其友人某，稍知医学，谓其腿肿系为前次重用生石膏二两所伤。其父信友人之言，遂改延　
他医，见其大便燥结，投以降下之剂，方中重用大黄八钱，将药服下，其人即不能语矣。其父见病势垂危，　
急遣人迎愚，未及诊视而亡矣。夫此证之所以便结腿肿者，因其余热未清，药即停止也。乃调养既失之于前，　
又误药之于后，竟至一误再误，而不及挽救，使其当时不听其友之盲论，仍迎愚为延医，或再投以白虎　
汤，或投以白虎加人参汤，将石膏加重用之，其大便即可因服凉润之药而通下，大便既通，小便自利，腿之　
肿者不治自愈矣。就此案观之，则知大柴胡汤中用大黄，诚不如用石膏也（重用白虎汤即可代承气，曾　
于前节论承气汤时详言之）。盖愚当成童时，医者多笃信吴又可，用大剂承气汤以治阳明府实之证，莫不随　
手奏效。及愚业医时，从前之笃信吴又可者，竟恒多偾事，此相隔不过十余年耳，况汉季至今千余年哉。盖愚在　
医界颇以善治寒温知名，然对于白虎汤或白虎加人参汤，旬日之间必用数次，而对于承气汤恒终岁未尝一用也。　

三、医论
29．少阳篇三阳合病之治法
属性：少阳篇，有三阳并病之证，提纲中详其病状而未列治法，此或有所遗失欤？抑待后人遇此证自为拟方欤？　
愚不揣固陋，本欲拟一方以补之，犹恐所拟者未必有效，今试即其所载病状以研究其病情，再印征以生平所　
治之验案，或于三阳合病之治法，可得其仿佛欤。　
《伤寒论》原文∶三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。　
陶华氏谓，此节所言之病，当治以小柴胡加葛根、芍药。而愚对于此证有治验之案二则，又不拘拘于　
小柴胡汤中加葛根、芍药也。试详录二案于下，以质诸医界。　
一人年过三旬，于初春患伤寒证，经医调治不愈。七八日间延为诊视。头疼，周身发热，恶心欲吐，心　
中时或烦躁，头即有汗而身上无汗，左右脉象皆弦，右脉尤弦而有力，重按甚实，关前且甚浮。即此脉论，其　
左右皆弦者，少阳也，右脉重按甚实者，阳明也，关前之脉浮甚者，太阳也，此为三阳合病无疑。其既有　
少阳病而无寒热往来者，缘与太阳、阳明相并，无所为往无所为来也。遂为疏方∶生石膏、玄参各一两，连　
翘三钱，茵陈、甘草各二钱，俾共煎汤一大盅顿服之，将药服后，俄顷汗出遍体，近一点钟，其汗始竭，从　
此诸病皆愈。其兄颇通医学，疑而问曰∶此次所服药中分毫无发表之品，而服后竟由汗解而愈者何也？答　
曰∶出汗之道，在调剂其阴阳，听其自汗，非可强发其汗也，若强发其汗，则汗后恒不能愈，且转至增剧者　
多矣。如此证之三阳相并，其病机本欲借径于手太阴之络而外达于皮毛，是以右脉之关前独浮也，乃因其重　
按有力，知其阳明之积热，犹团结不散，故用石膏、玄参之凉润者，调剂其燥热，凉热化合，自能作汗，　
又少加连翘、茵陈（可代柴胡）以宣通之，遂得尽随病机之外越者，达于皮毛而为汗解矣，此其病之所以愈也。　
又治一人，年近三旬，因长途劳役，感冒甚重，匆匆归家，卧床不起。经医延医，半月病益加剧。及愚　
视之，见其精神昏愦。　语不休，肢体有时惕动不安，其两目直视，似无所见，其周身微热，而间有发潮热　
之时，心中如何，询之不能自言，其大便每日下行皆系溏粪，其脉左右皆弦细而浮，数逾六至，重按即　
无。根据此证之肢体惕动、两目直视，且间发潮热者，少阳也；精神昏愦、　语不休者，阳明也；其脉弦　
而甚浮者，乃自少阳还　
太阳也，是以谓之三阳合病也。《伤寒论》少阳篇所谓三阳合病，然《伤寒论》中所言者，是三阳合病之实　
证，而此症乃三阳合病之虚证，且为极虚之证。凡三阳合病以病已还表，原当由汗而解，此病虽虚，亦当由　
汗而解也。特以脉数无根，真阴大亏，阳升而阴不能应，是以不能化合而为汗耳。治此证者，当先置外感于不　
问，而以滋培其真阴为主，连服数剂，俾阴分充足，自能与阳气化合而为汗，汗出而病即愈矣。若但知病须　
汗解，当其脉数无根之时，即用药强发其汗，无论其汗不易出也，即服后将汗发出，其人几何不虚脱也。　
愚遂为开生地黄、熟地黄、生山药、大枸杞各一两，玄参、沙参、净萸肉各五钱，煎汤一大碗，分　
两次温饮下。此药一日夜间连进两剂。翌晨再诊其脉，不足六至，精神亦见明了，自服药后大便未行，遂　
于原方中去萸肉，加青连翘二钱，服后周身得汗，病若失。　

三、医论
30．太阴病提纲及意义
属性：病由少阳而愈者，借少阳之枢转而外出也。乃有治不如法，其病不能借少阳之枢转外出，而转由腔上　
之膜息息透入腹中，是由少阳而传太阴也。夫病既传于太阴，其病情必然变易，自当另　
议治法，是则太阴经发现之病状与其治法，又当进而研究矣。　
《伤寒论》原文∶太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸中结硬。　
脾为太阴之府，其处重重油脂包裹，即太阴之经也。盖论其部位，似在中焦之内，惟其处油脂独浓于　
他处，是太阴之经虽与三焦相连，而实不与三焦相混也。且《难经》谓脾有散膏半斤，即西人所谓甜肉汁，原　
系胰子团结而成，方书谓系脾之副脏，其分泌善助小肠化食，实亦太阴经之区域也。为其经居于腹之中　
间，是以腹满为太阴经之的病。其吐食、自利者，此经病而累及于府，脾病不能运化饮食，是以吐利交作也。　
其腹痛者，因病在太阴，中焦郁满而气化不通也。下之必胸中结硬者，因下后脾气下陷，不能散精以　
达于肺（《内经》谓脾气散精，以达于肺），遂致郁于胸中而为结硬也。　
此节提纲甚详，而未言治法，及下节汇通观之，可自得其治法矣。　
《伤寒论》原文∶太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。　
唐容川曰∶此节言太阴中风，脉若阳大而阴滑，则邪盛内陷矣。今阳不大而微，阴涩而又见长者，乃　
知微涩是邪不盛，不是正气虚。长是正气足，不嫌其微涩，故为欲愈也。　
一人，年甫弱冠，当仲春之时，因伏气化热窜入太阴，腹中胀满，心中烦躁，两手肿疼，其脉大而濡，两　
尺重按颇实。因思腹中者太阴之部位也，腹中胀满乃太阴受病也，太阴之府为脾，脾主四肢，因伏气化热　
窜入太阴，是以两手肿疼也，其两足无恙者，因窜入太阴者，原系热邪，热之性喜上行，是以手病而足不　
病也。为其所受者热邪，是以觉烦躁也。因忆《伤寒论》太阴篇有谓“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长　
者，为欲愈”今此证所现之脉，正与欲愈之脉相反，是不得不细商治法也。为疏方，用生莱菔子、生鸡内　
金各三钱以开其胀满，滑石、生杭芍各六钱以清其烦躁，青连翘、生蒲黄各四钱以愈其两手肿疼，按方煎服　
两剂，诸病皆愈。诚以太阴之病原属湿热，其湿热之郁蒸于上者，服此汤后得微汗而解，其湿热之陷溺于　
下者，服此汤后亦可由小便分利而解矣。若执此案之方以治前节所言之病，于方中加法半夏三钱，则在　
上之吐可止，再加生山药八钱，下焦之利亦可愈，至方中之连翘、蒲黄，不但能治手肿疼，即腹中作痛服之亦能　
奏效，将方中药味，略为增加以治前节之病，亦可随手治愈也。　

三、医论
31．太阴病桂枝汤证
属性：太阴之病，有时可由汗解者，然必须病机有外越之势，原非强发其汗也。　
《伤寒论》原文∶太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。　
脉浮者，乃太阴之病机外越，原可因其势而导之，故可服桂枝汤以发其汗也。若其脉之浮而有力者，宜　
将桂枝减半（用钱半），加连翘三钱，盖凡脉有浮热之象者，过用桂枝，恒有失血之虞，而连翘之性凉而　
宣散，凡遇脉象之浮而有力者，恒得之即可出汗，故减桂枝之半而加之以发汗也。恐其汗不出者，服药后亦可　
啜粥，若间有太阴腹满之本病者，可加生莱菔子三钱，盖莱菔子　
生用，其辛辣之味不但可以消胀满，又可助连翘发汗也。　

三、医论
32．太阴病宜四逆辈诸寒证
属性：太阴自少阳传来原无寒证，乃有其脏本素有寒积，经外感传入而触发之，致太阴外感之证不显，而　
惟显其内蓄之寒凉以为病者，是则不当治外感，惟宜治内伤矣。　
《伤寒沦》原文∶自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜四逆辈。　
陈修园曰∶自利者，不因下而利也。凡利则津液下注，多见　
口渴，惟太阴湿土之为病不渴，至于下利者当温之，而浑言四逆辈，所包括之方原甚广。　
王和安谓∶温其中兼温其下宜四逆，但温其中宜理中、吴茱萸，寒结宜大建中汤。湿宜真武汤，渴者　
宜五苓散，不渴而滑宜赤石脂禹余粮汤。而愚则谓甘草干姜汤、干姜附子汤、茯苓四逆汤诸方，皆可因证选用也。　

三、医论
33．太阴病坏证桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤证
属性：太阴之证，不必皆由少阳传来也，又间有自太阳传来者。然自少阳传来，为传经次第之正传，自太阳传　
来则为误治之坏证矣。　
《伤寒论》原文∶本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂　
枝加大黄汤主之。　
太阳病误下之后，外感之邪固可乘虚而入太阴，究之，脾土骤为降下所伤，肝木即乘虚而侮脾土，腹中　
之满而且痛，实由肝脾之相龃龉也。桂枝原为平肝、和脾（气香能醒脾，辛温之性，又善开脾瘀）之圣药，