669-名师垂教-第10章
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实习生甲请具体说说本方的剂量、加味和煎服法。
老师：方中羌活、石膏、柴胡、葛根4味药必须用。羌活用3～10g，生石膏重用30g以上，两者比例为1：5～1：10，柴胡不少于25g，葛根不少于30g，其余药物用常规剂量。本方加味：咽痛明显加射干6g白马勃10g挟暑加香薷10g滑石15g；挟食加炒莱菔子10引挟惊加钩藤、地龙各10g，本例虽未挟惊，但高热7天，竟达40．5℃，为防惊厥，故也加用。煎法：生石膏先煎半小时，余药用武火急煎10分钟，只取火煎。服法：小儿苦于服药，如按常规口服3次；每次摄入量不足，间隔时间太长，退热必迟。我初用本方时，也曾走过这种弯路。后来改用少量频服法，小儿容易接受，摄入总量充足，药力也时时相继。据观察多例，一般在服第一次药后约2小时开始微微汗出，高热渐渐消退。服1～2剂，待体温恢复正常后，转用竹叶石膏汤益气生津，续清余热以善后。
学员乙本例感冒高热7天，曾连续使用多种中、西药物，仍然热退复热，山穷水尽，不得已想打激素这张王牌。真是无路可走了吗？这是值得引起反思的！
老师：确实值得反思。临床上似乎有一种倾向，就是治疗小儿感冒高热，绝对忌用辛温药物，而以桑菊饮、银翘散作为枕中鸿秘。更有个别医生，一见高热，不细察病因病机、体质状况，就匆匆以退热药、抗生素打头阵，辅以银花、板蓝根、大青叶、等苦寒药作后援，或滥用含糖量很高的各种〃冲剂〃。迁延几天，高热不退，病家惶惶不安，医生方寸也乱。于是紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸等营血分药物也被冒冒失失地推上第一线，也有打出激素王牌的。这种治病〃风俗〃，教训不少，为害非轻，亟须吸取教训〃移风易俗〃。
双下肢瘫痪14天
四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
张XX，男，36岁，农民，1986年10月24日诊。
病史摘要：患者素来体健，偶感外邪，发热，头痛，体倦，咳嗽。曾间断服用中、西药物，诸症已经缓解，未尝介意。谁知于丑4天前使用压水机抽水时，渐感双下肢酸软、麻木，约4小时后双下肢完全失去知觉（神志清楚），伴小便不通。急送当地县医院。西医抽取脑脊液检查，发现蛋白含量及白细胞增高，遂诊断为〃急性脊髓炎〃。立即使用肾上腺皮质激素、维生素和多种营养神经的药物，以及对症治疗；同时配合服中药，曾用过大秦艽汤、三痹汤各3剂，补阳还五汤4剂，疗效不佳。刻下双下肢仍呈弛缓性瘫痪，肌张力缺乏，腱反射消失，不能自动排尿，大便艰涩。因患者转院困难，家属仅带来病历，要求我室开一方试服。根据以上病史，中医诊断为〃风痱〃。予（金匮要略）所载（古今录验）续命汤原方：麻黄9g，桂枝9g，当归9g，潞党参9g，生石膏9g，干姜9g，生甘草9g，川芎4．5g，杏仁丑2go上方仅服2剂，双下肢即恢复知觉，且能下床行走，大小便亦较通畅。改子八珍汤合补阳还五汤化裁，连服10剂后，康复如常人。
进修生甲：这个案例有点新奇，如不是亲身经历，很难相信。现在病人已康复，我心中的疑团更多。首先是诊断问题，病人未亲自来诊，老师仅凭病历及西医诊断的〃急性脊髓炎〃，就诊断为中医的〃风痱〃，我实在不明白此中奥妙何在。
老师：本例诊断为〃风痱〃，不是没有依据。什么叫风痱？历代中医文献都有记载。如（灵枢，热病篇）说，〃痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不堪〃。（医学纲目）说，〃痱，废也。痱即偏枯之邪气深者……以其手足废而不收，故名痱。或偏废或全废，皆曰痱也〃。（圣济总录）说，〃病痱而废，肉非其肉者，以身体无痛，四肢不收而无所用也〃。这些记载说明，古代医家对风痱的认识是一致的：风痱之为病，以突然瘫痪为特征（偏瘫或截瘫），身无痛，多无意识障碍（或仅有轻微意识障碍）。本例患者在劳动时渐感双下肢酸软、麻木，约4小时后双下肢完全失去知觉，但神志清楚，完全符合风痱的发病及症侯特征。这样的突然截瘫，与〃脑血管意外〃、癔病、风湿、类风湿等疾病引起的瘫痪，是迥然不同的。
进修生甲：风痱的诊断我算明白了。但老师使用那样奇怪的方药，依据是什么呢？
老师：本例用的是（金匮要略）所载（古今录验）续命汤原方。书中记载本方〃治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧〃。使用本方的依据是方证对应，即张仲景所创立的〃有是证用是方〃的原则，只要证侯相符就可大胆使用，不受后世创立的诸种辨证方法的限制。
进修生乙：我一一分析过本方中9味药物的性味功效，实在看不出本方的作用机制。这样的处方，怎么可能迅速治愈截瘫？说得坦率些，这样的高效，是否属于偶然或幸中？
老师：这个问题提得很尖锐。我现在把使用本方治疗风痱的历史背景做一简介，让大家来评议一下是否属于偶然或幸中。30年代，江尔逊导师初学医时，有唐X，男，年5旬，体丰，嗜酒。一日，闲坐茶馆，忽然四肢痿软，不能自收持，呈弛缓性瘫痪而仆地，但神清语畅。诸医不知何病。江老的业师陈鼎三先生诊之曰：〃此病名为风痱，治宜（古今录验）续命汤〃。服原方1剂，次日顿愈。那时候，市售食盐为粗制雪花盐，含氯化钡较重，不少人长期食用后，往往突然四肢瘫痪，世人不解其故。陈老亦授以此方，效如桴鼓，活人甚多。1950年，有乔X，正当盛年，一日，忽然双下肢动弹不得，不痛不痒，卧床不起，急请江老诊治。江老投以此方，服2剂即能下床行走。1965年8月，江老使用本方配合针刺，抢救成功1例风痱证。患者，男，18岁，患〃急性脊髓炎〃、〃上行性麻痹〃。除了上下肢麻木，不完全瘫痪之外，当时最急迫的是呼吸、吞咽十分困难。西医在抗感染、输液及维生素治疗的同时，不断注射洛贝林、樟脑水并吸氧进行抢救，前后救治6天，患者仍出现阵发性呼吸困难，呈吞咽式呼吸，有气息将停之象，时而瞳孔反射消失，昏昏似睡，呼之不应，全身深浅反射均缺失。西医遂断其难以救治，多次叮咛家属：命在旦夕。家属亦电告家乡准备后事。但为遂家属要求，以尽人事，才勉邀江老会诊。江老亦投以本方，配合针刺。仅服药1剂，危急之象顿除；守眼5剂，诸症消失。继以调补气血收功。我们治疗本例风痱，便是师承陈鼎三江尔逊经验，取得了预期的高效，不存在偶然和幸中的因素。
进修生丙如此说来，本方治疗的〃风痱〃，并不限于〃急性脊髓炎〃一种疾病？
老师：是的。本方治疗的风痱，除了上面提到的急性脊髓炎、氯化钡中毒之外，还有〃多发性神经炎〃。有一位西医学习江老经验，使用本方治疗了10余例多发性神经炎，疗效亦佳。
学员甲本方的药物组成奇特，其作用机制很不好理解。不知当年陈鼎三老先生是怎样理解的？
老师：江老当年目睹本方功效，亦大异之，便向陈老请教方解。陈曰：〃脾主四肢，四肢瘫痪，病在脾胃。此方石膏、干姜并用，为调理脾胃阴阳而设〃。江老又问，〃医家都说此方以麻、桂发散外来的风寒，石膏清风化之热，干姜反佐防寒凉之太过。今老师独出心裁处，我仍不明白〃。陈老笑曰，〃此方有不可思议之妙，非阅历深者不可明也〃。江老遂不便继续追问了。
学员甲江老以后悟出了〃不可思议之妙〃处了吗？
老师：悟出了。江老解释风痱的基本病机，本于《素问·太阴阳明论》〃脾病而四肢不用，何也？歧伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得养也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉〃。
学员乙但是常识告诉我们，脾胃久虚，四肢才会不得禀水谷之气而痿废，病必起于缓；今风痱起病如此急骤，四肢迅速瘫痪，却也责之脾胃，不是有点牵强附会吗？
老师：看来还得全部推出江老金针度人之处。江老认为，经言〃脾病而四肢不用〃，不言〃脾虚而四肢不用〃，〃病〃字与〃虚〃字，一宇之差，含糊不得。可惜今之医家大多在〃虚〃字…仁大做文章，是囿于李东垣脾胃内伤学说。江老指出，脾病而四肢不用至少有两种情形：一是脾胃久虚，四肢渐渐不得禀水谷之气；二是脾胃并非虚弱，却是突然升降失调，风痱就是如此。
学员丙既然如此，就应调理脾胃，复其升降之权。但方中并无升脾降胃药物，换言之，治法与方药是脱节的。这又当怎样解释？
老师：你所说的〃方中并无升脾降胃药物〃，大概是指李东垣升脾降胃的常用药物吧？
学员丙是的。
老师：那是另一条思路。现在继续谈江老的见解。江老认为，治疗风痱，应当依顺脾胃各自的性情。脾喜刚燥，当以阳药助之使升；胃喜柔润，当以阴药助之使降。干姜辛温刚燥，守而能散，大具温升宣通之力；石膏辛寒柔润，质重而具沉降之性。本方以此2味为核心，调理脾胃阴阳，使脾长胃降，还其气化之常，四肢可禀水谷之气矣，此治痱之本也。由此看来，若能透析脾胃的生理病理特性，以及干姜＼石膏寒热并用的机制，则本方的神妙，便不是不可思议的了。至于方中的参、草、芎、归，乃取八珍汤之半（芎、归组成佛手散，活血力大于补血力）。因风痱虽非脏腑久虚所致，但既已废，便不能禀水谷之气。气不足，血难运，故补气活血，势在必行。方中麻、桂、杏、草，确是麻黄汤。风痱之因于风寒者，麻黄汤可驱之出表；其不因于风寒者，亦可宣畅肺气。〃肺主一身之气〃，肺气通畅，不仅使经脉运行滑利（肺朝百脉），而且有助于脾胃的升降。况〃还魂汤〃（麻、杏、草）治疗猝死，古有明训。若拘泥单味药的功效，则很难解释本方的精义。
泄泻5个月
四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
吴XX，女，7个月余，1990年2月8日下午诊。患儿出生后2个月之内大便比较正常。后因喂养不当，而致泄泻。初为水样便，夹不消化之食物。服藿香正气散2剂未效，改服西药、打针、输液，亦无显效，又改服中药。5个月来，选用保和丸、参苓亡？术散、附子理中汤、真人养脏汤、四神丸等汤剂，并用中药轧细敷脐，仍然泄泻不止，9天前因病情加重，昼夜泻下无度，收住某院儿科病房，诊断为〃单纯性消化不良〃。经连续输液、抗感染、服收敛止泻药9天，病情仍无好转。患儿父母心急如焚，束手无策之际，偶闻本室屡用中药速愈小儿久泻，背负患儿前来求治。刻诊：患儿面色苍白，精神较差，哭声低微，唇色淡而欠润泽；日泻10…20次，上午泻下次数最多，粪质如鸭溏，无特殊臭味；饮食尚可，小便略少，舌质淡，苔白少津，指纹呈淡青色。根据患儿泄泻病史、治疗经过和现症，考虑为久泻伤耗脾气、脾阴，伤及脾阳之证。宜综合七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤为复方治之：潞党参log，白术log，茯苓12g，葛根log，藿香log，广木香6g，生甘草log，生山药60g，滑石30g，白芍30g，干姜6g，桔梗10g，仙鹤草30g。煎服法：冷水浸泡10分钟，文火煮沸1小时，滤取药液200ml，加白糖令适口，分5次喂服，每隔1小时喂1次。西医治疗措施照旧。二诊（2月9日中午）：患儿之父来诉：因药味不太苦，服药不因难，昨夜已服完。今晨第一次大便已基本成形，尔后又解3次，仍是溏类，但比以往稍干。效不更方，上方再服1剂。三诊（2月10日下午）：泄泻止。今日大便1次，完全成形。患儿之母喜孜孜道，〃5个月来从未解过1次这样正常的大便〃。又予善后方药：健脾膏片600片（本院自制，即参苓白术散加白糖，每片含生药0．5g），每次服2片，嚼服，或轧细温开水吞服均可，1日3次。半年后追访，知其出院之后，泄泻一直未复发，身体渐渐胖壮。
进修生甲：本例患儿泄泻达5个月之久，除使用西药外，还反复使用过散寒、消导、健脾、温阳、止涩等中药，仍然泄泻不止。今老师用七味白术散加味，如此平淡的方药，竟然1剂知，2剂已，凭我有限的阅历，实在有点感到意外。
老师：不要理解成〃七味白术散加味〃。因为我用的是复方。这个复方中包含有七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤4首方子。更值得指出的是：这个复方的重心是滋阴清燥汤，而不是七味白术散。
进修生甲：但〃七味白术散加味〃与七味白术散合其他3首方子，说的是一回事。
老师：怎么是一回事呢？前者是指七味白术散加上一些单味药物，后者则否。大家知道，单味药物一般是针对具体症状而加用，而处方则是针对病机而设的。
实习生甲我一直在思考病机问题。本例泄泻的主要病机是什么呢？
老师：久泻伤耗脾气、脾阴，伤及脾阳。
进修生乙：本例久泻伤脾气及脾阳的症状是有的，如面色苍白，哭声低微，唇舌淡白，粪如鸭溏等均是。但伤阴之症几乎没有。如真的久泻伤阴，必然出现小便黄少、皮肤弹性降低、心烦、口渴、舌红绛少津等症征。
老师：伤阴之象不明显的主要原因是长时间输液。我认为，输液作为现代医学常用的一种治疗手段，确能救急扶危，增强机体耐受力，但有时又可能掩盖一些真实病情。现在临床上已很难见到温病学家所描述的温热病营血分证侯的典型舌象和体征，其主要原因也在于此。我觉得这好像给辨证论治罩上了一层迷雾，不知大家有同感否？如本例久泻患儿，除了唇欠润泽、舌苔少津之外，几乎没有伤阴的典型症征。故其存在伤脾阴的病机，主要是从病史及治疗经过来综合考虑的。
进修生丙我看过杂志上不少有关脾阴虚的文章，都说脾阴虚者大便干燥。本例脾阴既伤，为什么还泄泻不止呢？
老师：我认为，一般意义上的脾阴虚与久泻伤脾阴之间是不能划等号的。因为泄泻总不离乎湿，今脾阴虽伤，而湿邪犹存，所以仍然泄泻不止。且脾阴愈伤，脾气愈虚（经言〃阴虚则无气〃），则脾之运化与转输之功亦愈差，泄泻必愈甚；反之亦然。这就是恶性循环。
实习生乙按老师的思路，本例久泻的病机是个复合病机，所以要用复方来综合治疗。
老师所用的复方包含四首方子，其中只有理中汤我们比较熟悉，对七味白术散知之不多；至于滋阴清燥汤、仙桔汤，则是闻所未闻，能否讲解…下？
老师：七味白术散即四君子汤加藿香、广木香、葛根，载于宋·钱仲阳（小儿药证直诀）一书。本书谓此方〃治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液苦竭，烦渴燥……不论阴阳虚实并宜服〃。方中内寓四君子汤补脾气，藿香、广木香降泄浊阴，葛根升腾清气。因葛根又善生津止渴、止泻、解肌热，故泄泻伤脾气及脾阴者，若阴伤不甚，单用此方即可奏效。但本例久泻达5个月之久，脾阴之伤已非轻，故又令滋阴清燥汤大滋脾阴，此方载近贤张锡纯（医学衷中参西录）。至于仙桔汤……
进修生丙请允许：我打断…下，我想进一步请教有关伤脾阴的治疗问题，并已带来了（医学衷中参西录）。第一，书中所载滋阴清燥汤，即山药30g。滑石30g、白芍12g、甘草9g，并未明言治疗久泻伤脾阴之证；第二，中医教材上也无久泻伤脾阴的论述，教材论述的是泄泻〃伤阴〃，用的是连梅汤。
