669-名师垂教-第13章
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服用人参健脾丸与补中益气丸，补益脾气，以培根本。继续服上述2种丸药至春节，身体完全复原，从未发热，容光焕发，精力充沛，与1个半月以前完全判若两人。
医生甲此患者长期低热，老师根据什么辨为气虚低热呢？
老师：临床上，长期低热的患者不少，导致长期发热的原因很多，证情也较复杂。此患者之长期低热，所以诊为气虚发热，主要是因为其有一派脾虚气弱之候。首先，对长期发热，应辨明其为外感发热，还是内伤发热。此患者既无实热之表现，也无湿热之征象，更无毒热（如疮痛）之证侯。故基本上可以排除外感之实热。那么，此病之发热只能属于内伤发热之范畴。其次，在内伤发热中，也有虚、实两类，也应辨明。此患者，既无外伤、出血之病史，也无痛有定处与刺痛之症状，口唇舌质又无青紫及瘀斑之现象，则其发热非瘀血发热可知。患者无恚怒不遂而致气滞肝郁之因，也无胀闷易怒、太息之征，又无经期腹痛乳房胀痛之症，则气滞肝郁化火之发热也可排除。剩下的只有在虚证中进行辨别了。因虚而致之发热，有阴血不足与阳气虚衰之不同，皆为虚热之属，也称虚火。丹溪所说的〃实火可泻，苓连之属；虚火可补，参芪之属〃的〃虚火〃，即属此类。更确切地讲，参芪之属所治的虚火，必为气虚无疑。阴血不足之发热，由于阴虚不足以涵纳阳气，而阳气独亢，故多出现五心烦热（即手足心发热，心中烦热），多梦失眠；而此患者五心不烦热，且嗜卧多眠。阴虚之发热，由于阴液不足则欠于濡润，故多口唇焦干而红，咽燥；而此患口唇淡润，不红不干，且无咽燥之感。知其并非阴（血）虚发热。该患者明显地表现出身体疲乏，四肢倦怠，懒动懒言，动则益甚，则其为脾气虚衰已属无疑。故在治疗时，采用补中益气之法而获效。从其服药后的效果看：首先表现出来的是食欲转佳，饮食增多。说明中气渐旺，脾升胃降之功渐复。饮食一增，则谷化精微，机体得养，故逐渐感觉有了力气。以后才逐渐体温下降恢复至正常。可见欲治气虚发热，必先补益中气，使脾胃之气得复，能纳能化，谷气日充，则热可自退。若一见发热，而不辨其属虚属实，在气（阳）在血（阴），而一概施以寒凉继以滋润，不唯难于收功，恐反益增其疾。
医生乙阴血虚则热，阳气虚则寒，这是一般的规律。而气虚反能发热，应该怎样理解呢？
老师：阴血虚而热自内生，阳气虚而寒从中起，易于为人所理解。气虚反能发热，确实难于说明其机理。但在临床上，由于气虚而导致的发热，确实存在，有致长期低热者，也有长期高热者。首先，应当明确，气虚发热之气虚，是指脾胃气虚而言。造成脾胃气虚之原因，主要为饮食失节，劳役过度，忧伤思虑等。但对脾胃气虚为什么能导致发热，目前尚无统一的认识，归纳起来，大致有以下几种说法，并对这些说法提出我们的看法：一是认为脾气虚陷，中焦虚寒，虚阳外浮而致发热。但从临床来看，很多气虚发热的患者，并无中寒之象，所以说因中焦虚寒而致虚阳外浮之说，似属无据。何况在治疗时，又很少应用温中散寒，引火归原之药！二是认为脾胃气虚，谷气下流而蕴为湿热，使下焦阴火上冲而致发热。此说与上说正属相反，前者为虚寒，而此则为湿热。如若为湿热内蕴，或在便溺时，或在舌苔上必有湿热之象。而治之者，必先治其湿热，而后发热之症方能渐退。可是临床上，气虚发热的患者，往往既无湿热之表现，而又无需使用清利湿热之药，只宜甘温升举之剂而气虚得补则发热自退。况清利湿热之品是以祛邪为主，绝非脾气虚陷之可用。因而此说也似属不符。三是认为气虚而卫气不固，因之易于感受外邪，正邪相搏而致发热。此说显然属于外感而致之发热，绝非内伤发热之属。尽管补中益气汤可用于气虚外感证，有益气解表之功，但不能因此而将气虚发热与因气虚而外感之发热混为一谈。况且气虚发热往往为长期发热，又无表证可察，与气虚外感之时常感冒，有外感则发热，无外感则不发热者显然不同。四是认为脾胃气虚，健运失职，不能生血，血虚而致发热。这种说法实是将气虚发热与血虚发热混为一谈。五是认为阳气不足，不能腐热水谷，而致阴虚，阴虚则热。上两种说法，…为气虚导致血虚，一为气虚导致阴虚。阴血不足不能配阳，阳气偏亢而发热。若说脾胃气虚不能腐熟，运化水谷而致阴血不足，为临床所常见。治之者，或补气而生血，如当归补血汤；或培土而养阴，如资生汤（（医学衷中参西录）方：白术、山药、内金、玄参、牛蒡子）。上方皆是在用补脾益气之药的基础上，或加补血之药，或加滋阴之晶。这与以温补升提宜畅之药为主的补中益气汤等，不能同日而语，因而上两种说法也属似是而实非。六是认为脾胃气虚，升降失常，气机不畅，郁滞而化热。这种说法，虽然尚难尽美尽善，但却能够比较正确地说明气虚发热的机理。其关键即是因气虚而致郁，因郁而化热。其中因气机郁滞而化热，易于为人所理解。那么，因为气虚又怎么能致成气郁呢？往往难于理解。盖人身之气，无时无刻不在运行，只有气机之升降出入运行不已，则生机不息，若有郁滞则疾病生，一旦停止则生命息。人身脏腑之气的升降出入，以中焦脾胃的气机为枢。脾主升清，胃主降浊，升降出入之机以脾胃为最。若饮食失节，劳役过度，损伤脾胃，至脾胃气虚，运化失常，当升者不升，当降者不降，气机滞涩，郁而生热。那么，气滞属实，气虚如何能导致气滞呢？盖人之气血，如江河之水。水势浩荡则奔流涌泻，一日千里，何滞之有？一旦水量减少，甚或枯涸，则推动无力，流通滞涩而处处淤积。故有云，〃气之所以行者，气旺故也；气之所以滞者，气虚故也〃。又有云，〃人之气血如水，盛则流行，虚则鲜有不滞者〃。
医生丙气虚发热，应以补气为法。而补气之方很多，为何以补中益气汤为主呢？
老师：气虚发热，凡以补气为主的方剂皆可酌用。其所以以补中益气汤为主方者，一因其方重在升补脾气，二因其方之作用补益之中又有升发行散之义。盖气以畅行为补。补其不足，宣其壅滞方为善补气者。况此证又为因虚致郁者乎！
呕吐2个月
四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
刘XX，女，52岁，1988年4月6日初诊。患者5年来胃痛伴呕吐反复发作，曾多次住院治疗。胃镜示：慢性浅表性胃炎。2个月前因受凉，胃痛甚剧，且放射至背部，伴恶心呕吐，自服藿香正气水、胃复安等未能缓解，乃收住病房。经解痉止痛、补液并配服中药后，胃痛渐止，恶心呕吐亦减轻。惟害怕进食，因不食则不吐，而进食后约半小时则呕吐频频。曾选用化肝煎、小半夏加茯苓汤、香砂六君子汤、温胆汤、旋复代赭汤等，服后少顷，往往呕出药液，竟尔害怕服药。经胃镜复查，仍属慢性浅表性胃炎。刻诊：身形瘦削，面色无华，两颧凹陷，神疲乏力，气短声微；每次进食后约半小时，必呕出粘涎及少许食物；口干苦，大便少而不畅，小便黄，舌淡紫，苔微黄薄腻，脉弦细稍数。此乃寒格热扰，土败木乘，难以受药之侯。处方：①干姜黄芩黄连人参汤加生姜汁：干姜3g，黄芩3g，黄连3g，党参5g。制法：冷水浸泡30分钟，煮沸30分钟，滤取药液200mi；另取生姜30g，去皮捣烂，加入冷开水30ml，浸泡30分钟，滤取生姜汁。服法：取温热药液50ml，兑入生姜汁5ml，呷服，2小时服1次。②白蔻仁5g，服汤剂前嚼服2粒（吐出渣滓）。③红参10g，切成薄片，每次口含2…3片，待其变软后嚼月艮。效果：服药1剂，呕吐停止。为巩固疗效，续服1剂。转用柴芍六君子汤加味疏肝运脾，和胃降逆以善后：柴胡10g，白芍10g，党参10g，白术10g，茯苓12g，甘草3g，法夏5g，陈皮5g，千姜3g，生姜3g，黄连3g。此方共服26剂，每日配服红参3g（服法同前），连服1个月。1年后追访，胃痛、呕吐未复发，身体比较健康。
进修生甲：本例慢性浅表性胃炎，表现为食后不久即呕吐粘涎及少量食物，叠经治疗乏效，身体极度虚弱。老师出一千姜黄芩黄连人参汤原方加生姜汁，药味少，剂量轻，但奏效迅速，且时隔1年未复发，值得借鉴。
进修生乙：老师常说〃精方简药亦能起大症〃，真是百闻不如一见！不过我想，本例呕吐换了那么多方药都不见效，主要是病机不大好掌握，是这样的吗？
老师：也许是的。但一般地说，呕吐的病机并不难掌握，我们甚至可以把它归结为4个字：胃气上逆。因胃主受纳、腐熟，其气以下行为顺。今受纳食物之后，未即腐熟而吐出，是胃气失却顺降之职，转而上逆。其治疗大法，自然是和胃降逆。临证时辨明引起胃气上逆的病因，便可确立具体治法。如因寒则温而降之，因热则清而降之；因食则消而降之，因虚则补而降之等等。但本例呕吐的病机却没有这样单纯。一是病程较长，二是体质极差，三是寒热虚实杂呈，所以换了那么多和胃降逆的方药都不见显效。
进修生乙：那么本例呕吐的病机到底是什么呢？
老师：寒格热扰，土败木乘。
进修生乙：可以说得具体一点吗？
老师：寒格是指胃气虚寒，格拒饮食；即使勉强进食，亦因胃寒不能腐熟食物而复吐出。热扰是指胆腑郁热，而胆腑郁热之际，不仅不能助胃磨食，反而进一步扰乱胃腑受纳、腐熟之功能，促其呕吐。而长期呕吐不止，胃腑功能日渐衰惫，胆热犯胃益急，造成恶性循环，故曰〃土败木乘〃。选用干姜黄芩黄连人参汤，是取干姜温胃祛寒，芩、连清胆撤热，党参（人参）匡扶正气。此为针对病机而出方，不是见呕止呕。
学员甲：老师对本例呕吐病机的分析以及选方用药，一定是借鉴了（伤寒论）厥阴篇第359条，〃伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之〃。但教科书及大多数注家皆言本条的病机是上热与下寒互相格拒，
老师却言胃寒胆热，有何根据？
老师：确实是借鉴了这一条，但我的理解有所不同。第一，把本条呕吐的病机归结为〃寒热相格〃或〃上热与下寒互相格拒〃，语涉空泛和抽象，落不到实处。第二，本条〃伤寒本自寒下，医复吐下之……〃是说病人本来就是虚寒下利，而医者还用吐下方药，世上哪有如此昏庸的医者？所以｛医宗金鉴）说，〃寒下之下字，当是格字，文义始属。注家皆释胃寒下利，不但文字不属，且与芩连之药不合〃。第三，古医书上〃关〃与〃格〃是对峙文字，关指二便不通，格指格拒不食，或食入即呕。本条〃寒格〃，义亦取此，不是什么〃寒热格拒〃。再看本例呕吐患者，口干苦，大便少而不畅，小便黄，色淡紫，苔微黄薄腻，脉弦细稍数，显然是挟有胆腑郁热。我这样说，绝不是想用本例呕吐的治验来解释359条，只不过提供一点临证思路而已。
学员乙干姜黄芩黄连人参汤主治〃食入口即吐〃，本例则是食后约半小时才吐出，怎能借用本方呢？
老师：我认为，食后约半小时才呕吐，也属于〃食入口即吐〃的范畴。因为〃食入口即吐〃是与〃朝食暮吐，暮食朝吐〃的胃反证相对而言。后者纯属脾胃虚寒，前者则挟有郁热。
进修生丙：老师借用本方，用量极轻，但又重加生姜，不滤其增热吗？
老师：寒格热扰，土败木乘，难以受药的呕吐，最难处方。惟小剂浓煎呷服，可冀其不吐或少吐。生姜是止呕圣药，虽重用30g，但不是同煎，而是捣烂取汁，每次只用5ml生汁兑入药液中，不会增热。陈修园推许本方治疗〃诸凡格拒〃，可谓独具慧眼。根据他的经验，〃若汤水不得入口，去干姜，加生姜汁少许，徐徐呷之，此少变古法，屡验〃。但我历来使用本方治疗顽固性呕吐，均加生姜汁而不去干姜，亦屡验。
学员丙：老师曾用旋复代赭汤加生姜汁迅速治愈过几例顽固性呕吐，这次为何不用呢？
老师：本例不仅进食吐食，而且服药吐药。既然前医已经用过旋复代赭汤而乏效，即使加入生姜汁，也难以矫正旋复花的劣味，惟恐重蹈服药吐药的覆辙！
实习生如果陈修园的说法是对的，那么本方可以作为治疗顽固性呕吐的主方了？
老师：不能那样理解，例如呕吐之属胃阴虚而舌红少津者，就不可误用。柯韵伯说过，〃凡呕家夹热者，不利于香砂橘半，服此方而晏如〃。据《辞海》解释，晏就是〃平静；安逸〃。请大家仔细玩味柯氏这句话，确有其金针度人之处。
脐痛1个月
四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
徐XX，男，58岁，农民，1985年12月15日诊。患者肚脐中隐痛1个月余，虽整天疼痛不止，却不加重，喜温喜按。曾自取陈艾煎汤薰洗，葱白捣烂和盐炒热敷脐上，可取效于一时，但旋又隐痛如故。乃就医，先眼乌梅丸汤剂2帖不效，改服附子理中汤2帖，似觉减轻，但数日后又隐痛如故，迁延至今。此明系寒证，但何以内服、外用温热药物疗效均不佳？细询其得病之由，言平素便畏寒凉，今秋曾守护柑橘园10余日。夜间茅屋透风，又频起巡查，衣履较单薄，颇感凉意。有一夜，因不慎失火，茅屋化为灰烬，惊惧交加，卧床数日，便觉肚脐中隐隐作痛，如此而已。患者面色少华，手足逆冷，肠鸣便溏，舌淡苔白滑，脉沉迟。揆度其脐痛之病机，确系肾阳虚衰，寒凝神阙，乃借鉴陈鼎三江尔逊经验，用真武汤加胡芦巴治之：熟附片30g（先煎1小时），白术15g，茯苓15g，白芍12g，生姜15g，胡芦巴30g：服3剂，肚脐中隐痛消失，手足转温，肠鸣、便溏均止。随访1年，脐痛未复发。
学员本例脐中隐痛，病情虽不重，但临床少见，教科书也未写上，而老师出一真武汤取得佳效，更是我始料不及的。
进修生甲：我也有同感。但难以理解的是，本例脐痛，从病因、病性、体质、舌脉等综合分析，应届于脾肾阳虚，何以眼附子理中汤疗效不佳呢？
老师：肚脐是神阙穴所居之地。神阙穴中痛，方书有称为〃当脐痛〃者，属于少阴腹痛范畴。患者年近花甲，素畏寒凉，其肾阳不足可知；又得之餐风饮露，大惊卒恐之后，且伴手足逆冷，肠鸣便溏，舌淡苔白滑，脉沉迟，确系肾阳虚衰，寒凝神阙。当然，如仅仅根据伴见的一派虚寒症状、舌脉，笼统地辨证为〃脾肾阳虚〃未尝不可，但本例疼痛的确切部位却不支持这一辨证结论。为什么这样说呢？因为按部位来划分，从胃脘至脐为大腹，属太阴脾；本例痛在脐中，不在大腹部，因而不涉及或主要不涉及太阴脾脏。而附子理中汤温补脾肾，是以温补脾阳为主，兼温肾阳，没有紧扣本例的确切病机，所以疗效不佳。
实习生看来治疗腹痛时要确切地辨明部位，这一点教科书上没有充分强调，请老师再指点一下。
老师：大家知道，中医所称的腹部，指的是胃脘以下，耻骨毛际以上的部位。具体归属是：从胃脘至脐为大腹，属太阴脾；脐中及脐下小腹属少阴肾；脐旁左右属冲脉；脐下小腹两旁为少腹，属肝。治疗腹痛时如不确切地辨别部位，就不知到底病在何脏腑何经脉，遣方选药时就不可能成竹在胸，稳操胜券，而有〃虑其动手便错〃之虞。
