669-名师垂教-第14章

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别部位，就不知到底病在何脏腑何经脉，遣方选药时就不可能成竹在胸，稳操胜券，而有〃虑其动手便错〃之虞。

进修生乙：真武汤是温阳利水之方，治疗阳虚水肿。但本例脐痛，并无阳虚水肿症侯，何以要选用此方？

老师：说真武汤可以治疗阳虚水肿是对的，但如把真武汤的主治范围仅仅局限于阳虚水肿，就有〃划地为牢〃之嫌了。严密地说，真武汤是治疗肾阳虚衰、水气为病之方。水气为病，外溢则为水肿，上冲则为头眩或喘咳，内停则为肠鸣便溏（本例便是）。当然，本例的主症脐痛，不是水气为病，而是肾阳虚衰，寒凝神阙。为什么要选用真武汤呢？因为真武汤中附子配芍药，不仅能温肾阳、祛寒凝，更能入阴破结，敛阴和阳，完全契合少阴腹痛的基本病机。清·吴仪洛《成方切用》称真武汤为〃治少阴伤寒腹痛〃之方，是很有见地的。临床实践早已证明，真武汤不仅可以治疗肾阳虚衰，水气为病，还可以扩大运用于肾阳虚衰，寒凝内痛之证。

进修生乙：为什么还要重加胡芦巴30g呢？

老师：这是江老的老师陈鼎三先生的经验，也是有文献记载的。如《本草纲目》谓胡芦巴性味〃苦，大温，无毒〃，主治〃元脏虚冷气〃。〃元脏〃就是肾脏。陈老及江老平生治疗阳虚寒凝的当脐痛，都用真武汤原方重加胡芦巴一味，无不应手取效。

进修生甲：我由此产生两点疑问：第一，既然老师断言真武汤可以扩大运用于阳虚寒凝内痛之证，那么，本例脐痛只用真武汤，而不加胡芦巴，疗效将如何？第二，如果用真武汤疗效不甚佳，又不加胡卢巴，而加用同样可以治疗〃元脏虚冷气〃的其他大温药物，如肉桂、仙茅、小茴、丁香等，疗效又将如何呢？

老师：据江老临床体验，治疗阳虚寒凝脐痛，用真武汤重加胡芦巴，见效快，且不易复发，其疗效优于单用真武汤。至于不加胡芦巴，而用其他温肾祛寒药物疗效又将如何，请大家今后有机会时进行验证。这里附带说一句：若不是脐中痛，而是脐下小腹痛之属阳虚寒凝者，单用真武汤即可奏佳效。


高热，神识昏蒙

长春中医学院教授肖永林

长春中医学院附属医院周世民

宫XX，男，61岁，吉林省集安县人。1983年7月来诊。该患于半月前发病，始觉恶寒，发热，嗣后恶寒渐解而发热日重，体温达39．5℃左右，曾于当地医院治疗10余日，病势不减，且渐渐出现神志昏蒙，间有谵语之症。经人介绍，求为诊治。询其发病过程及证悄，言于20余日前，先感觉身体疲乏无力，身重肢倦，食欲不佳，于半月前，忽一日觉恶寒，头重而痛，全身酸痛，体温38．5℃o又有胸闷恶心，脘腹胀满，不饥不渴，即入院治疗。因患者本人即是老中医，当地县领导与医院都很重视，曾用各种中西药物治疗。西药以静脉给抗生素为主；中药大抵以清热解毒，养阴凉血之剂为主，虽一再用药，而病情不见好转。又细问其各种证情的变化，开始1…2日有恶寒，后即解除，而发热渐重，达39．5℃，上午较轻，下午加重，夜热更甚。发热虽高，但不觉燥热、口渴。每于体温升高时，可有汗出，汗后体温稍降，可致38℃左右，过2…3小时体温升高后，又有汗出，1日内能出几次汗。始觉全身酸痛，头部重痛，近些日疼痛大减，而头仍昏重。近三四日来于午后及夜间时有神识不清，谵语，曾用安宫牛黄丸数丸，每次服药后半小时左右，体温可下降至37℃左右，但2小时后体温反而更高；大便尚可，不燥不溏；小便量少而色黄；虽数日不欲食，而脘腹胀满犹不稍减。患者舌体淡胖，苔白黄而腻，脉象濡缓。据其发病过程，临床表现，所用药物及服药后之情况，特别是现有的症状、舌象、脉象等情况综合分析，此病属于湿温，证为湿热并重。拟以化湿清热之法为主，稍佐清心开窍之品。为其疏方：杏仁10g，厚朴15g，菊花10g，白蔻仁10g，半夏）5g，栀子15g，连翘15g，滑石15g，竹叶10g，郁金15g，菖蒲15g。水煎，日1剂，分3次服。2剂后体温下降至37．5℃，下午至38℃。各种证情均有明显好转，神志昏蒙，谵语减轻。又服前方2剂，体温降至36．5℃，下午37…37，5℃。舌苔已大体退净。病情基本好转，唯胃纳欠佳。用下方以善后：白蔻仁5g，藿香叶5g，薄荷叶5g，荷叶Ⅱ0g，芦根15g，竹叶5g。加温水适量浸泡1小时左右，放火上轻煎至有香气出为止，泌出药液，再加水煎1次。合并2次之药液，分3次服。2剂后，热退身和，胃中胀满全无，纳食渐加，舌象正常。于次日返回家乡。

医生甲请老师谈一下辨治此证之要点。

老师：对于温热病之治疗，首先要辨明其病是属于温热类温病，还是属于湿热类温病，其次是辨清其证的性质。温病中包括多种温病，区别开各种温病固然重要，而其中最为重要的还是辨明其为温热与湿热两类。因这两类温病从病因、病机、病位、病证及治则、用药等方面都有原则的区别，因而在诊治温热病时，这一点十分重要。从该患的证情来看，其病为湿热类温病无疑。更确切地讲，此病为湿温病，证属气分证。湿温的气分证，有湿有热，治疗时，当以辨明湿与热的孰多孰少为首务。即其证是属湿重于热，热重于湿，还是湿热并重，此患之证情，属于湿热并重，因而在治疗时采用化湿清热之法，从而收到了比较满意的效果。总之，首先辨明其为湿热类温病的湿温，证属气分，其次辨明其证为湿热并重，这是辨证上的要点。既然证属湿热并重，则应按湿热证之治疗法则用药，而不应以治疗温热之方法、药物来治疗湿热。

医生乙老师说此患之病是湿温病，证属湿热并重，依据是什么呢？

老师：此病发于7月份，正是夏暑（小暑在7月7日前后，大暑在7月23日前后）湿热偏盛之季。此时所患之温病，不是暑温（包括暑温类证）即是湿温。吴鞠通说，〃暑兼湿热，其偏于暑之热者为暑温；偏于暑之湿者为湿温〃。但暑温发病急剧，而湿温发病缓慢。暑温起病即以阳明燥热证为主，多无卫分证；而湿温始病以太阴湿热证为主，多有卫分证。此患者未病之前即已有数日身体不适，食欲不佳。发病后又有一二日之卫分证。当卫分证解除后，虽体温不断升高而热象并不显露，如不渴，不烦躁，面目不红赤，口唇不焦干，舌苔无燥裂起刺等都说明此病为湿温而非暑温。湿温邪在气分，其证有湿有热。若湿重于热者，虽热势稽留而外显一派湿象，如舌淡胖，苔白腻，小便不黄赤，若是热重于湿者，则又以阳明经热证为主。而此患之舌苔已变黄，小便短黄，则非湿重之证可知；而又无阳明燥热烦渴之象，故此证为湿热并重无疑。

医生丙：老师在前面讲，应按湿热证之治疗法则用药，而不应误以治疗温热之法来治疗湿热，能讲得详细些吗？

老师：湿热病之发热，为湿阻气机，湿热郁蒸而致。有时虽然体温很高，但却表现出一派气滞湿阻之象。所谓〃湿处热外，热蕴湿中〃，即形象地说明了这种状态。欲清此热，必先化湿。欲祛湿邪，必先畅气。欲畅气机，必开泄上焦，宣通中焦，渗利下焦之法同用。而药物必以辛温芳香，苦温燥湿，淡渗利湿之晶为主。如蔻仁、陈皮、半夏、藿香、菖蒲之辛香；杏仁、厚朴之苦温；苓、泽、通、滑、薏、竹之淡渗往往配合应用，使三焦之气机通畅，则水湿自无容留之地。湿邪去则热无所依而势孤，往往不清之而自退。此即治湿热蕴结，湿重于热之法。如病证已转化为湿热并重，则在此基础上，再加苦寒燥湿泄热之品，如黄芩、黄连、栀子等味，以泄热降火，即所谓〃辛开苦泄〃（或曰〃辛开苦降〃）之法。既去其湿，又清其热，此治湿温气分证，湿热并重之法。若不识湿热郁于气分之机理，而一见高热，便直用寒凉。寒之而热不去，则用滋阴。或见脘腹胀满而用攻下，皆为误治。盖〃热者寒之〃，〃治热以寒〃，乃治阳热实火；之法。故温热类温病的气分证、邪热炽盛时，必以此法直折火势；热盛最易灼阴，或配阴柔，以济不足之阴；阴伤常易燥结，或伍泻下，以通燥热之结，皆为正治之法。但湿热类温病的气分证则不然，以上寒凉、滋阴、泻下等法皆不可用。盖因其发热乃由湿阻气机，气郁化热，湿热蕴结而致。湿为阴邪，粘腻淹滞，非用辛温刚燥宣散等阳药以畅之化之，则湿邪不去，湿邪不去则与热相结而愈郁愈热。若误用寒凉以清之，则是以阴寒之药治阴湿之邪，必有寒凉遏伏，气机郁阻，阴湿愈盛之患；若误用滋阴之晶，则为以湿助湿，而湿邪愈重；若误用泻下之晶，则脾阳受伤而湿邪愈留。此患者初时所用之药，大体不外此类，故病势渐至加重。

医生乙此患已出现神昏谵语，老师为何不用安宫丸、至宝丹等药？

老师：温病中出现神昏谵语，证情不同，治疗方法也因之而异，不能一见高热、神昏谵语便使用安宫牛黄丸、至宝丹等药。因为安宫牛黄丸与至宝丹等皆系凉开之晶。所谓凉开，是说这类药物具有芳香开窍之功，而性偏寒凉；又有清心解热之能，所以只适用于温热病中，由于热邪传入心包而致神昏窍闭之证。此患者之神识昏蒙，时有谵语，不属凉开药之适应证，故不用之。即或应用，也属药不对证。此患者曾服用过数丸安宫丸，不仅神昏谵语未见减轻，而发热等症反而加重，就说明了这一问题。

医生甲：老师说，温病中出现神昏谵语证情不同，能否讲一下这一问题。

老师：温病中出现神昏或谵语，大抵有以下几种情况，在温热类温病中有：热闭心包：为热邪上犯，煎津成痰，痰热阻闭心包，症见灼热，神昏谵语，或昏愤不语，舌蹇肢厥，舌绛鲜泽。治宜安宫、紫雪、至宝等清心开窍。热入营血：症见身热夜甚，心烦不寐，时有昏谵，舌绛无苔，为热入营分，若见失血或发斑，而见昏狂谵妄，则为热入血分。治宜清营泄热，或凉血散血，兼用清心开窍之品。胃热乘心：为阳明经、腑证而出现神昏谵语者，其舌苔或黄或灰或黑，必焦燥，或起刺，或有裂纹。宜白虎、承气辈清之、下之，则胃热去而神自清。蓄血证：即阳明腑实又兼肠内出血，不能顺利便出，蓄积而成。症见大便色黑而不易，小腹满硬，小便自利。宜桃仁承气之类泻燥结而化瘀血。又有热入血室，昼日明了，夜则谵妄之证。湿热病中出现昏谵，多为湿热郁蒸，上蒙心包而致，症见神识昏蒙，时清时昧，似清似昧，舌苔或黄或黄白相兼，而必垢腻，治宜化湿清热而开窍，常用菖蒲郁金汤之类。


暴吐、暴泻、虚脱

湖南中医学院教授熊继柏

男患，27岁，农民。病人大吐大泻，昏倒不起。由于病人家住边远山区，交通不便，且离医院较远，余遂急奔病人家中抢救。询其病情：家人诉患者当日下午冒着烈日酷暑在田间抢收早稻，因口渴之极，在田边水池中舀喝了2碗生水，须臾便觉腹中疼痛，旋即上吐下泻，竟昏倒在田间。该地乡村医生给服了半包人丹，l瓶十滴水，2瓶藿香正气水。入暮时，患者又复吐泻频频，上则呕吐如喷，下则泄水如注，请医生给予针剂注射、服药，可是不论药与水，下咽即吐，不能取效。察其病态：病人两目深陷，面部肌肉陷下，腹部凹陷瘪小，面色灰黯，口唇淡紫，声低息微，口张气短，时时呕逆，大便失禁，泄水不止。且全身冷汗淋漓，畏寒肢冷，舌色淡白，脉微细无力。析其脉证：乃阴液将竭，阳气欲脱之危侯。病人生命危在顷刻，已来不及抬送医院，当时又没有条件进行输液，只得完全依靠中药进行抢救，于是急拟2方。第一方：乌梅30g，干姜15g。第二方：高丽参30g，黑附片60g，炙甘草15g。首先用第一方的2味药煎成浓汁候冷，每次给病人喂服l汤匙，1小时之内连服5次，须臾呕吐之势稍定，药水已能入胃，旋即浓煎频饮第二方，半小时服1次，每次服3汤匙。约3小时左右，患者气色转佳，四肢转温，汗泻渐减，脉趋沉细，危机得到缓解。此时患者但觉口渴欲饮，气短不续。天明之后，改拟附子理中汤合生脉散治之。处方：吉林参15g，干姜15g，焦白术12g，附子15g，炙甘草10g，麦冬30g，五味子8g。水煎服3剂，日服1剂。次诊：3日后往视，患者吐泻均止，并已进粥。惟觉精神困倦，四肢乏力，食少，自汗。其舌色已转红润，脉象已趋细缓。乃拟参苓白术散3剂，善后收功。处方：台党参20g，焦白术10g，茯苓12g，炙甘草6g，山药15g，白莲肉10g，炒薏米15g，桔梗6g，砂仁6g，炒扁豆15g。服完3剂，病人即停进药，其病亦痊愈。

医生甲此病猝暴危急，请老师谈一谈在辨证时应把握住哪些关键？

老师：对此病的辨证，关键在于把握两点：此病发在炎暑季节，由于饮不洁净的生水所起。似此逢暑热燔炽而猝然饮冷者，最易造成两种病变，一是湿热壅遏肠胃，二是中焦阳气受损。而本患者身不发热，舌苔不见黄腻，脉不滑不数；却出现畏寒肢冷、舌淡、脉微。这显然不是湿热阻遏，而是中阳受损，脾胃失司所致的上吐下泻，此其一。上吐下泻，最应辨清虚实，凡〃邪气盛则实，精气夺则虚〃。实证必然表现实象，诸如发热恶寒、胸闷腹胀、腹痛拒按、呕吐酸苦、泻下腐臭、肛门灼热、小便黄赤、舌苔垢腻、脉象有力等。而本患者却见两目深陷、面颊瘦削、腹部凹陷、口张气短、声低息微，更兼自汗肢冷，脉微无力，已呈一派虚衰之象。且暴吐暴泻，谓之〃上争下夺〃，最易伤津耗气，产生危侯。《医宗金鉴》曾指出，〃呕吐而见面色青，指甲黑，中痛不止，肢厥不回者凶；泄泻若见脉微细，手足寒，气短少，水浆不入，大便失禁者凶〃。而本患所见即是虚脱凶险之象，此其二。当务之急，必须固气救脱，以挽生命于垂危。

医生乙请老师谈一谈，用中医中药抢救暴吐暴泻的虚脱证，应当注意哪些关键问题？

老师：暴吐暴泻发生虚脱，在有条件的地方，必须首先采取输液抢救。可是在没有条件的情况下，主要是指在边远山区，交通不方便，医药条件差的情况下，应当发挥和依靠中医中药的救治作用。只要救治得法，完全可以取得速效，上述病案便是实例。从本病的救治而言，应当抓住三个关键问题：第一，暴吐暴泻，必须先治其吐。夫〃呕吐者，胃气上逆而不下也〃。呕吐严重则饮食不能进，汤药不能入。凡呕吐不能纳药食者，最难治疗。因为药水入咽即吐，不能停留胃中，药既不能入胃，又安能奏效？因此必须先治其吐。俟吐势稍缓，使药能入胃，再去治泻，如此方能取效。余在数十年临证中，每遇此种情况，必当辨别寒热，先治其呕吐。若患者表现口苦、呕恶、舌苔黄，属热证者，用乌梅30g，配以黄连10g，竹茹15g，酸苦并用，止呕作用很强。若患者表现呕吐清水、口不甚渴、舌苔白，属寒证者，用乌梅30g，干姜10g，白豆蔻10g，酸辛并用，止呕之效亦速。方中乌梅，其味极酸，其性收敛，取其酸收以制胃气之上逆，且乌梅生津，对于呕吐而失津者，用之最宜，用大剂量乌梅止呕，临床屡试屡验。本案患者正是频频呕吐，药难下咽，故先取乌梅、干姜，酸温并用以降寒浊，止呕逆，冀其通关开噤，使药能入咽，然后图以正法。这里还需说明，凡治剧烈呕吐，其服药方法