669-名师垂教-第18章
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学生乙：老师，请您谈一下临诊时如何对内伤头痛进行辨证施治。
老师：好吧，对这个问题，我们先复习内伤头痛的病因病理，然后再言及诊断要点和治疗方法。祖国医学认为头为〃诸阳之会〃，〃清阳之府〃，乃髓海所在，既有经络与脏腑相连，又有诸窍内外相通，因此，引起头痛的原因诸多，在此，外感风寒、湿、热之邪而致外感头痛不予讨论，我们着重讨论内伤头痛。内伤头痛其发病原因与肝、脾、肾三脏关系密切。因于肝者，或情志不和，肝失疏泄，郁而化火，上扰清空而头痛；或木火伤阴，肝失濡养，肾水不足，水不涵木导致肝肾阴亏，肝阳上亢，上扰清空而头痛。因于脾者，多系劳伤过度，病后产后体虚，脾胃虚弱，生化不足，或失血之后，营血亏虚，不能上荣于脑髓经络而致头痛；或饮食失节，脾失健运，痰湿内生，痰浊上扰，阻遏清阳而头痛。因于肾者，多因禀赋不足，房劳不节，肾精久亏，脑髓空虚而致头痛；或因肾阳衰微，清阳不展而为头痛。祖国医学认为人体正常的生理状态是清升浊降。经云〃六腑者，传化物而不藏〃。传化的功能正常，则浊降清升，若传化功能失调，而致气机不畅，水湿痰饮内生，大便秘结不通，则浊气不得下降，反而上逆，导致头痛，多属实证范围。经云〃五脏者，藏精气而不泄〃。五脏精华气血，六腑清阳之气，皆上注于头而荣养之，若劳倦伤气，虚劳损精，产后失血等，致清阳不升，气血不得荣于脑，亦导致头痛，多属虚证范围。不通则痛，凡气血郁滞，阻塞脉络，或久病入络，瘀血内停，致经脉壅滞不通，亦可引起头痛。以上是内伤头痛的主要病因病理，至于内伤头痛的辨证，除了详细询问病史及伴发症外，还应注意以下几个方面，以协助诊断。一是要注意头痛的部位，分清全头痛还是偏头痛，巅顶痛还是头项痛；二是要注意头痛的时间，如清晨、中午或午后疼痛出现或加重等；三是要注意诱因，如因劳累过度，失血过多，情绪激动，房劳或饮食失节导致等。对于内伤头痛的治疗，不宜简单地见痛而止痛，一般常可采用补气升阳，养血疏风，活血化瘀，平肝潜阳，清肝降火，疏肝解郁，利湿化痰，暖肝降逆，滋补肾阴，温肾扶阳十法。
学生丙：老师，能否传授一下您对内伤头痛的治疗经验？
老师：可以。还是按照常见的内伤头痛分类逐一为大家介绍口巴。①气虚头痛：清晨头痛，悠悠忽忽，有空洞感，面色皓白无神，四肢倦怠嗜卧，食少纳呆便溏，畏寒少气懒言，舌淡苔薄白，脉沉弱无力。常因久病或疲劳过度而诱发。气属阳，清晨为阴阳交会之时，由于气虚阳不足故痛作。劳则气伤，故劳累易引起发作。余症皆为脾胃气虚之象。其主要机制为中气虚而清阳不升。治宜补气升阳，方用补中益气汤（黄芪、人参、白术、炙甘草、陈皮、当归、升麻、柴胡）加细辛、川芎。亦可用顺气和中汤（黄芪、人参、白术、陈皮、当归、白芍、炙甘草、升麻、柴胡、蔓荆子、川乌、细辛）。②血虚头痛：头痛多在晚上，时作时止，痛时目眩，自眉梢亡攻，面色苍白，体倦头晕，心悸不宁，唇舌色淡，脉细弱无力（，多由失血或大病后及产后等引起。血属阴，夜亦属阴，故血虚头痛常夜晚明显加重。血虚不能养心，故心悸不宁，不能上荣于脑，故头痛。治宜养血疏风，方用加味四物汤（当归、川芎、熟地、白芍、白芷、羌活、独活、细辛、蔓荆子、甘草）或清上蠲痛汤（当归、川芎、防风、苍术、白芷、羌活、独活、麦冬、黄芩、菊花、蔓荆子、干姜、细辛）。③血瘀头痛：头痛反复发作，经久不愈，痛处固定，痛如针刺，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦涩或细涩。或有头部外伤史。久病入络，气血凝滞，瘀血阻塞络脉，不通则痛。治宜活血化瘀，方用通窍活血汤（赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、红枣、麝香、黄酒）。④肝阳头痛：中午头痛加重，怕见阳光，痛偏两侧，眩晕如仆，耳鸣目胀，喜静恶烦，泛恶欲吐，睡眠不宁，严重者巅顶如有物重压，兼麻木感，舌质红，脉弦有力。中午为阳盛之时，又肝阳偏亢，两阳相迫，故而头痛加重。肝血不足，阴不敛阳，肝阳上扰横逆，则生诸症。治宜滋阴潜阳，方用建瓴汤（山药、怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生地、生杭芍、柏子仁）或用驯龙汤（生地、当归、白芍、羚羊角、真珠母、龙齿、菊花、薄荷、桑寄生、钩藤、独活、沉香）。⑤肝火头痛：头痛且胀，头热面红目赤，头筋突起，心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，严重者两耳暴聋，舌红苔薄黄，脉弦数或弦紧。常因恼怒而引起发作。怒气伤肝，肝火…上逆，则生诸症。属实火。治宜清肝泻火，方用龙胆泻肝汤（龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、生地、当归、柴胡、甘草）加夏枯草。⑥肝郁头痛：头痛胸闷不适，精神抑郁，情绪不宁，善叹息，神疲食少，女子多有月经不调，乳房作胀，脉弦而虚。常田情志不遂引起或加重。肝喜条达而恶抑郁，若情志所伤，肝气不能调畅，则郁而生诸症。治宜疏肝解郁，方用逍遥散（柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、煨姜、薄荷、炙甘草）加川芎、白芷、蔓荆子。⑦痰浊头痛：头重胀痛，常伴眩晕，胸门满闷，呕吐恶心，舌苔白厚腻，脉弦滑。多见于素体痰湿偏盛者。痰浊属阴邪，上扰清窍，则清阳不得舒展而头痛。余皆为痰湿内阻之象。治宜健脾化痰、理气利湿，方用加味二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草、川芎、蔓荆子、细辛）或半夏白术天麻汤（半夏、天麻、白术、茯苓、橘红、甘草、生姜、大枣）加苍术、泽泻、麦芽。⑧寒厥头痛：头痛畏风怕冷，常欲蒙被而睡，面容惨淡忧郁，微带青晦，呕吐清涎粘沫，四肢不温，舌苔白滑，脉沉弦紧。本证又称〃厥阴头痛〃，乃肝经寒气上逆所致。寒气横犯脾胃，故吐清涎而肢冷。治宜暖肝降逆，方用吴茱萸汤（吴茱萸、人参、大枣、生姜）加当归、肉桂。⑨肾虚头痛：可分为肾阴虚和肾阳虚两种。肾阴虚头痛，头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软无力，虚烦不眠，舌红少苔，脉细无力。肾虚精髓不足，不能上荣于脑，故头痛且空。余症皆为肾水不足之象。治宜滋养肾阴，方用杞菊地黄丸（熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、菊花、枸杞）加牛膝、白芍。肾阳虚头痛，头痛从巅顶连及前额，特别怕冷，见风如直入脑户，得温则痛减，故热天也带厚帽，四肢不温，舌淡，脉沉细弱。肾阳不足，命门火衰，督脉虚寒，阳明脉亦衰，故巅顶前额冷痛。治宜温肾扶阳，方用右归饮（熟地、山药、山茱萸、枸杞、炙甘草、杜仲、肉桂、制附子）加天麻。
涤饮通络治胁痛介绍香附旋复花汤
四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
患者，女，35岁。患慢性肝炎3年，经常胁肋掣痛、刺痛，伴胸闷腹胀、呕恶、暖气。选用中、西药物，症状改善不明显，舌质偏红，边尖满布紫暗小点，苔薄黄微腻，脉弦细。体验：肝肋下3cm，GPT60u，TTT9u。辨证为悬饮阻塞肝络。投以香附旋复花汤加减：香附（醋制）10g，旋复花10g（包煎），法夏10g，茯苓15g，陈皮10g，杏仁10g，薏苡仁20g，瓜萎仁10g，降香15g，桔梗10g。2日1剂。病人服至15剂，胁肋掣痛消失，刺痛及其余诸症亦减轻。乃守前方，去法夏、陈皮，加丹参15g、丹皮10g、茜草15g、赤芍10g、广虫3g（炙，轧细吞服）、葱茎9根。病人又服15剂，胁肋刺痛消失，舌质转淡红，边尖已无紫暗小点，苔薄白，脉弦缓。遂疏柴芍六君子汤加味以善后。前后服药3个月余，除偶感纳差、乏力、易疲劳外，一如常人。病人经复查，肝肋下1．5cm，肝功能正常（此案已载入《中日青年中医论文选》）。
学员甲这则医案，看似平淡无奇。但在参加对日交流，收入《论文选）公开出版后，又被《秘方治疗17种顽固病》一书转载，说明具有一定的启发意义。
老师：哪里是什么〃秘方〃！明明是《温病条辨》中的香附旋复花汤。
学员乙虽不是秘方，但本例慢性肝炎胁痛，是在长期使用疏肝理气、清热利湿、活血化瘀、养阴柔肝等治法而症状改善不明显的情况下，转用涤饮通络的香附旋复花汤加减治愈的，说明本方具有推广使用的价值。据我所知，临床治疗胁痛，确有忽视涤饮通络这一治法的。
老师：我认为首先是忽视了悬饮阻塞肝络引起胁痛这一特殊证型。大家知道，肝居胁下，经脉布于胁叻，故胁痛为肝病之确征。《灵枢·五邪篇》说，〃邪在肝，则两胁中痛〃。此〃邪〃字当包括饮邪在内，前贤早有明训。如《金匮要略》说，〃饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮〃。（温病条辨）下焦篇第41条说，〃伏暑、湿温胁痛，或咳或不咳，无寒但潮热，或竟寒热如症状，不可误认柴胡证，香附旋复花汤主之〃。吴鞠通认为此种胁痛，即（金匮）水在肝尚用十枣汤之证。因其为患尚轻，仅用香附旋悬复花汤涤饮通络即可。
实习生甲古书上说的是饮后、伏暑、湿温引起的胁痛，但本例是肝炎引起的胁痛呀！
老师：据临床观察，饮邪胁痛来路多端，非仅限于饮后、伏暑、湿温等，但饮邪阻塞肝络，不通则痛的病机则一。近代认为此证类似于西医学的渗出性胸膜炎、胸腔积液。我近年所治的一些急性肝炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘等病，亦有如此者。不过，为了准确无误地使用本方，最关键的是要掌握这种胁痛的特征·陆症状掣痛。请注意不是胀痛、刺痛或隐痛，而是牵掣作痛。即体位固定时不痛或仅微痛，旦移动体位，如翻身、转侧、俯仰、走路等，便牵掣疼痛不已。此皆得之于问诊，故疏于问诊者戒之！而此证初起，易被误诊为柴胡证者，亦缘于未尝掌握其特征性症状之故。
进修生甲：老师是怎样发现这一特征性症状并悟出特殊治法的呢？
老师：古云〃三折肱乃良医〃，我早年哪有这样的慧眼和悟性！这完全是江老传授的。而江老早年是在生病自疗、陷入困境时被其业师陈鼎三老先生点破迷团的。江老20岁寸，仲秋月，偶感寒，咳嗽，胁肋掣痛，寒热如疟。自书小柴胡汤加减不效，其业师笑曰，〃此非柴胡证，乃香附旋复花汤证也〃。即书原方（生香附、旋复花、苏子、广陈皮、茯苓各9g，法夏、苡仁各15g）。江老颇恶药味之苦涩难咽，咽下便呕，半日许，断续呕出粘涎碗许，不意胁痛、寒热竟完全消失。江老暗喜本方之妙，乃请教先师。先师出示（温病条辨）下焦篇第41条时，江老才茅塞顿开：原来是误认了柴胡证！但既非柴胡证，其胁痛、寒热又当作何解？吴鞠通自注，〃此因时令之邪，与里水新搏……〃，真是一语破的！待到江老阅历渐多，乃复取柴胡证与香附旋复花汤证对照合勘，益知二证之寒热虽相似，而胸胁之症状却大异之。柴胡证为胸胁苦满，或兼痛，但绝非牵掣作痛，乃无形邪气郁于少阳，偏于半表；香附旋复花汤证为胸胁牵掣作痛，而非苦满，乃有形水饮停聚胸胁，偏于半里。二证之鉴别诊断，关键即在于此。
学员丙这就无法完全回避一件古今医学聚讼纷纭的〃悬案〃少阳病的病位问题。
老师：虽说无法完全回避，但至少可以避开纯理论方面的纠缠，而把眼光移向临床。江老认为，柴胡证与香附旋复花汤证是临床上少阳病最为常见的两大证型。而确定少阳病位，归根到底就是确定腠理与胸胁归属于哪一个脏腑的问题。《金匮要略》说，〃腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也〃。可见腠理是归属于三焦的。而胸胁即是胸腹腔，处于躯壳之里，脏腑之外，亦是三焦部位。所以陈修园说，〃少阳内主三焦，外主腠理〃。这就是少阳病的病位。
进修生乙：我认为尤其不应回避的是，本例慢性肝炎胁痛，并无寒热往来或寒热如疟等外症，若严格遵守〃方证对应〃的原则，就不应使用香附旋复花汤。
老师：不一定要有外症才可使用本方，这一点也是江老从自身体验中总结出来的。用他的话说，叫做〃如鱼饮水，冷暖自知〃。他年届6旬时，患面神经炎初愈，亦在仲秋，偶着凉，外症不显，惟右胁掣痛，未介意。至夜，胁掣痛加重，牵引肾区。夜半，胁痛增剧，不敢翻身和深呼吸。家人扶坐，亦难支持。次晨，西医诊为〃小叶性肺炎〃，欲用抗生素。江老自书本方加降香、白芥子、瓜蒌仁，服直剂，至傍晚，胁痛大减；又服1剂痛止。数十年来，江老曾用本方治愈过不少胸膜炎、胸腔积液病人，亦大多无外症。一般用2…4剂，便可止住胸胁掣痛。而将本方扩大运用于治疗慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘等属于饮邪阻滞肝络者，亦大多无外症。而在守法守方的基础上随症加减，坚持服用，亦可默收敏效。所以江老提倡读古书时，一不要以文害辞，以辞害意；二不要脱离临床，死于句下。
实习生乙我看本方药物较为平淡，而疗效却不同凡响，其中必有加减秘诀，才能化平淡为神奇，是这样的吗？
老师：大多数经方或著名的时方，其药物组成都较为平淡。依我看，只要准确地针对病因病机，疗效显著且经得起重复，〃平淡〃又何妨：吴鞠通自注本方，〃香附、旋复，善通肝络而逐胁下之饮；苏子、杏仁（原方无杏仁笔者注），降肺气而化饮，所谓建金以平术；广皮、半夏，消痰饮之正；茯苓、薏仁，开太阳而阎阳明，所谓治水者必实上，中流涨者开支河也〃。以临床效验视之，吴氏自注毫无溢美之辞。
实习生乙吴氏说，〃香附、旋复，善通肝络而逐胁下之饮……〃，但旋复花根本不入肝经。
老师：香附主入肝经，可以引领旋复花入肝通络。若伴邪阻腠理，乍寒乍热，可加青莴、柴胡开腠透邪；伴饮邪上逆，眩冒，可合苓桂术甘汤化饮降逆；伴脾虚失运，脘痞腹胀，可合香砂六君子汤健脾助运；伴湿浊困脾，舌苔厚腻，纳呆，可重加石菖薄、佩兰、广藿香化浊醒脾；伴瘀血凝络，胁肋刺痛，可加降香、丹参、茜草、庶虫等祛瘀通络。此非秘诀，观其脉证，洋察兼夹，随证化裁而已。谈谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊《伤寒论》麻黄附子细辛汤，乃治疗太阳、少阴两感证的高效方。原书谓，〃少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之〃。（汤头歌诀）曰，〃麻黄附子细辛汤，发表温经两法彰；苦非表里相兼治，少阴发热曷能康〃？因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病，故用麻黄发表散寒，附子温肾强心
