669-名师垂教-第20章
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法〃。据《内经》所云〃阳之不足，温之以气〃，故选用金匮肾气汤加异功散。药用：附子15g（先煮20分钟，不麻为度），桂枝15g，熟地15g，山茱萸10g，怀山药15g，茯苓15g，泽泻10g，牡丹皮9g，党参15g，白术15g，陈皮6g，炙甘草6g。三诊：仅服药3剂，饮食顿增。据述患者服药当日下午5时即感胃中空虚，有饥饿感。上方加砂仁9g，继服5剂，饮食恢复正常而出院。
学生：老师慧眼，二诊即抓住病本而获捷效，可谓妙矣。请您讲一讲用金匮肾气汤的道理。
老师：本案系术后伤肾，肾司二便故小便失禁而余沥不尽。肾阳虚衰，火不生土，脾失健运，胃失受纳，故不思食。治疗宜用补肾温阳，补阳以配阴为主的方法，明·张景岳指出，〃善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷〃。选〃金匮肾气汤〃正合此意。不思食案专事补肾而获捷效，进一步证实了许叔微所说〃补脾不如补肾〃的见解。
〃诸风掉眩，皆属于肝〃的临床运用
长春中医学院教授段成功
病例1杨XX，男，43岁，干部。患阵发性头痛10余年，近2个月加重，前来就诊。10余年来，每日下午2时左右开始头痛，持续数小时后方可缓解，痛时伴有眩晕、恶心、心烦等。经服中、西药效果不明显。近2个月来逐渐加重，发作时以巅顶、后头部疼痛为主，剧烈难忍，不能正常工作，服用镇痛药后仍不能缓解。观其体态胖大，颜面潮红，查其舌红、体胖大边有齿痕，苔黄厚腻，脉弦数无力。辨证：肝虚生风风热头痛。治法：养阴清热，活血祛风。方药：生地50g，吴萸5g，川芎15g，黄芩15g，羌活15g，龙骨50g，牡蛎50g，夏枯草10g，菊花20g。水煎服，每日l剂。治疗经过：服药3剂后，自觉眩晕、恶心明显好转，头痛亦缓解。8剂后头痛明显减轻。于上方去羌活，加山楂片20g。共服药12剂，基本痊愈。追访5年未复发。
病例2张X，女，52岁。以发作性眩晕3日就诊。该患1年前患突发性眩晕，西医确诊为〃美尼尔氏综合征〃，经治疗好转。3日前因劳累、动怒复发。现症头晕目眩，头部不敢转动，动则天旋地转，恶心、呕吐，有强烈的恐惧感。经用西药阿托品、安定、培他定等，未见明显好转。查其舌红、苔黄、脉沉细数无力。辨证：肝郁气滞，肝风内动。治则：养阴清热，平肝熄风。方药：镇肝熄风汤加减。天麻15g，钩藤15g，龙骨50g，牡蛎50g，牛膝15g，龟板20g，代赭石20g，天门冬15g，麦门冬15g，茵陈20g，玄参15g，甘草10g，川楝子15g，生地20g，白芍上5g。水煎服。每1．5日1剂。治疗经过：服药1剂即明显缓解，已能坐起进食。2剂后可下地行走，已无恶呕之症，只是不敢突然转头，守方连服5剂，诸症悉解，调养几日后上班工作。
病例3于XX，女，34岁，以3年来经常失眠为主诉就诊。该患3年前因与婆母口角，心情抑郁，后发生失眠、多梦，逐渐加重。现症头晕、乏力、消瘦、纳呆、烦躁易怒，每日睡眠4…5个小时，且多梦，醒来颇觉疲乏。查其舌尖红，苔薄黄，脉细数，左关弦。细观其头部有轻微的不自主颤功，再查其双手也不停颤动，追问其病情，自诉手足经常〃抽筋〃。辨证：虚风内动，热扰心神。治法：疏肝健脾，安神熄风。方药：党参15g，清半夏15g，天麻15g，钩藤15g，石决明30g，灵磁石30g，柴胡15g，白芍10g，甘草10g，茯苓15g，当归15g，白术15g，丹皮15g。水煎服，每日1剂。以铁锈水浸药后再煎。治疗经过：服药3剂后，自觉诸症见轻，但失眠仍无明显好转。上方去天麻、钩藤，加夜交藤15g，元参15g。继服3剂。自诉睡眠明显好转，头晕、乏力见轻。守原方加减，共服药20余剂，诸症悉解，健康如初。嘱其调节生活节奏，保持心情愉快，遇事不急不躁。患者遵医嘱，至今健康。
学生甲以上所举3例为头痛、眩晕、失眠3种不同病证，为什么都用〃熄风〃的治法？
老师：问得很好。之所以皆以熄风（或祛风）为治法，就是因为虽为3种不同病证，临床表现也不…样，但都有〃风〃的证侯。中医诊病的主要方法，就是辨证施治，通过辨证以求其因，并确定治疗法则。中医基础理论中，用取类比象的方法将人体内的病理变化加以归类，认为有一类疾病类似自然界的风，并引伸其义，将其与春、木、肝等联系起来，总结了其常、其变的各种表现。指出风有外风、内风之分。外风是一种外来的邪气。内风是脏腑变化导致的病变，因其特点与风类似，所以称内风，并认为与肝密切相关，乃有肝风之称。《内经·至真要大论》说〃诸风掉眩，皆属于肝〃，诸风，是指各种风证，掉，张介宾注〃掉，摇也〃，即抽动，〃眩，运也〃，即眩晕。意思是说，各种风证，例如抽搐、眩晕等，大都属于肝病范畴。临床上，凡是见到有抽搐、眩晕等表现，皆可以风辨治，并将其与肝联系起来考虑。那么，当然就应以熄风为治疗法则了。
学生乙：请结合3个病例谈一下〃风〃证的辨治。
老师：所谓〃风〃证，在临床上表现十分复杂。中医认为，风性〃善行而数变〃，并可挟湿、挟热、挟寒。另有中风之证，亦是历代医家研究的课题，不在此论之列。（内经）〃诸风掉眩皆属于肝〃，对风证的辨治具有重要的指导意义。病例1为头痛。古人称头痛亦作〃头风〃，可见其与风的关系。此例特点为定时发作，并伴有眩晕、脉弦，可以认为是肝虚生风，肝阳上亢，病久虚而生热，热郁脉络，风热相煽而作头痛，故治以养阴清热为法，兼以活血祛风。方中生地、黄芩、夏枯草、菊花养阴清热，龙骨、牡蛎平肝熄风，川芎行血化瘀，羌活祛风以治太阳经之头痛。更用吴茱萸一味，既治厥阴头痛，又佐诸清热药，使之清热而不伤阳。诸药合用，共达祛风止痛之目的。
病例2为眩晕，其特点为发病急骤，症状重。其病因与〃怒〃有关。因肝主怒，故与肝关系密切，综观其证，乃肝郁生热，热而生风，肝风内动，风热相搏，上犯清窍，因作眩晕。所以治疗从〃肝风〃着手，以清，张寿甫之镇肝熄风汤为主加减。方中天麻、钩藤为熄风之晶，龙骨、牡蛎、代赭石为镇肝降逆药，龟板、天冬、麦冬、玄参、生地、白芍为养阴柔肝之物，兼以清肝之热，茵陈、川楝子入肝经行气化湿，牛膝引气下行，甘草调和诸药。诸药协同，平肝清热以熄风，故疗效迅捷。
病例3以失眠为主症，西医诊断为〃神经官能症〃（神经衰弱）。此病临床表现各种各样，虽不算重症，但治疗也不是轻而易举之事。应细心辨证，对证施治，方可收效，此例经细致诊查，发现其头、手震颤，正与〃诸风掉眩〃之意吻合，故认为属虚风内动之证。乃以治风疏肝为原则组方，果收良效，证明辨证无误。用方以天麻钩藤饮合逍遥散加减，方中石决明、灵磁石、铁锈水镇静安神，党参、清夏升降并用，健脾化痰，逍遥散疏肝达郁，丹皮清阴虚之热。诸药同用，共奏疏肝健脾，安神熄风之功。
综合以上3例，因临床表现都有掉或眩的证侯，所以都从风辨治．并追本溯源求之于肝，取得满意疗效，可见，深刻理解（内经）〃诸风掉眩，皆属于肝〃的指导意义，颇有临床价值。
呕吐尿少1个月余
吉林省中医中药研究院教授苏瑞君蔡鸿彦
患者，殷X，女，62岁，干部，1994年12月18日就诊。该患自觉腰酸乏力已5年之久，每逢感冒劳累和受寒凉后，腰痛反复发作，并且日益加重。近1个月来出现呕吐恶心、不思饮食、腰部酸痛、形寒肢冷、周身乏力、浮肿尿少，尤其是夜间尿频、尿少，每日尿量仅300ml左右。伴心悸气短、头晕目眩、手足心热、口干不欲饮、双目干涩、皮肤瘙痒、大便干结。遂求中医诊治。诊见形体中等、营养欠佳、眼睑浮肿、面色觥白虚浮、精神疲惫、肌肤欠润、唇甲苍白、下肢浮肿、呕吐频作，舌质淡、少苔，双脉沉细数。
中医诊断：①关格、脾肾阳虚证，浊邪侵犯中焦；②虚劳，气血两虚证。拟以健脾益肾、止呕降浊之法治疗。处方组成：黄芪25g，党参20g，茯苓20g，砂仁20g，仙茅15g，半夏10g，白芍15g，藿香15g，竹茹10g，泽泻15g，甘草10g。水煎服，每日1剂。药进7剂，恶心呕吐减轻，仍然尿少、大便于结，继续内服中药，前方加白茅根20g。同时给予中药水煎剂高位保留灌肠。处方：大黄25g，牡蛎20g，当归20g，槐花20g，附子10g。每日1剂，水煎外用灌肠，保留时间越长越好。以此法治疗1周后，症状明显好转，呕吐消失，浮肿明显减轻，尿量增加，舌脉无明显变化。调整中药处方：黄芪25g，党参20g，茯苓20g，砂仁10g，山萸肉20g，白芍20g，当归15g，佩兰15g，藿香15g，肉苁蓉15g，泽泻15g，甘草15g。水煎服，早晚各服1次，每日l剂。继续前方保留灌肠。以此法坚持治疗1个月，诸症基本消除，恶心、呕吐消失，浮肿消退，精神和体力状态均有所改善，食欲渐增。舌质淡红，舌苔薄白，双脉沉细。精神状态恢复，并能操持家务。随访1年，未再复发。
学生甲何谓关格？诊断此病为关格的根据是什么？
老师：〃关〃是关闭，小便不通名曰关；〃格〃是格拒，呕吐不止名曰格。所谓关格就是小便不通与呕吐不止并见的病证。正如张仲景在（伤寒论·平脉法第二）中说，〃关则不得小便，格则吐逆〃。因此关格一病是指…亡吐下闭之证，以尿少、尿闭、恶心呕吐为主要临床表现，属危重病证，多见于水肿、癃闭、淋证等病证的晚期。此病诊断为关格并不难，从临床表现上看，除具有呕吐频作、尿少两大主证外，还有脾肾阳虚和阴血虚衰等证侯。恶心呕吐、不思饮食、腰部酸痛、形寒肢冷均为脾肾阳虚证侯。头晕目眩、口干不欲饮、肌肤欠润、唇甲苍白、舌少苔、脉细数均为阴血虚衰证侯。因此，此病除诊断〃关格〃外，还可以诊断为〃虚劳〃。
学生乙关格病的主要病因、病机是什么？
老师：本病的病机，关键在于脾肾同病。病人年迈体虚，由于脾阳亏损，肾气衰惫，气化失权，水不化精，生化无源，三焦之气闭塞，决渎无权，上下升降出入不利，故小便失司而为尿闭；脾失运化，不能升清降浊，失其〃为胃行其津液〃的功能，邪浊犯胃，胃失和降，故呕吐频作、不思饮食，此乃关格浊邪侵犯中焦之病证。引起脾肾阳虚的原因很多，最常见的有风邪外袭，肺气不宣，不能通调水道，下输膀胱，溢于肌肤，水肿日久不愈，水湿浸渍损伤脾阳造成脾阳虚；或因久居湿地，涉水冒雨，水湿内侵，湿留中集，使脾运失职，湿困脾阳，日久不愈，致使脾阳亏虚；或因饮食不节，饥饱失调，脾气受伤，运化失司，湿浊内生，湿困中焦伤及脾阳，致使脾阳虚衰；或因劳倦过度，生育过多，肾气内伤，肾主水液排泄，脾主运化水湿，如脾肾阳虚，水液运化与排泄功能减弱，则水湿泛滥，溢于肌肤，形成水肿，尿少，重者小便不通，而致关格。由于脾阳不振不能腐热水谷，使气血来源不足，气不足则周身乏力；血不足则面色无华，唇甲苍白，肌肤甲错，舌质淡，脉沉细，此乃阴血亏虚之病证。
学生丙该病人除诊断关格外，为什么还要诊断虚劳？基本病机是什么？
老师：虚劳是以脏腑元气亏损、精血不足为主要病理过程的一类慢性虚衰性病证的总称。该病人具有五脏阴阳气血皆虚的证侯，根据〃中医虚证辨证参考标准〃可诊断为虚劳。病人易感冒、气短、神疲乏力、脉虚无力为肺气虚证侯；自觉心悸、少寐、面色皓白、唇甲苍白、舌质淡为心血虚证侯；头晕目眩、双目干涩、手足心热、腰膝酸软、脉细数、舌无苔均为肝肾阴虚证侯。不思饮食、形寒肢冷、面部及足部虚浮、腰酸痛为脾肾阴虚证侯。该病人素体虚弱，多育，久病失养渐至元气亏损，精血虚少，脏腑机能衰退，以致气血生化之源不足，因此虚劳的基本病机是脏腑的气虚、血虚、阴虚、阳虚。发展过程中常形成五脏交亏、相互传变的病机变化，但以脾肾为主导环节。
学生甲关格应与哪些病鉴别？如何鉴别？
老师：关格应与走哺、转胞和癃闭鉴别。走哺：是以呕吐伴有大小便不通利为主证，很相似于关格，但属实热，以呕吐为主证，因呕吐不禁而致大小便不通利。《千金要方》记载，〃若实，则大小便不通利，气逆不续，呕吐不禁，故曰走哺〃。走哺只要治疗得当，预后一般较好。关格则属于脾肾阳虚，兼有水浊壅塞三焦，是虚中夹实的病证，病理机制是由于小便不通而引起呕吐，关格属危重疾病，预后较差。转胞：是指小便不通或有呕吐等症，由于尿潴留于膀胱，膀胱受压，缭戾不顺而引起的排尿困难，水气上逆而出现呕吐。癃闭：指排尿困难，小便量少，甚至点滴俱无，无尿频尿痛，每日排出尿量低于正常，严重时，小便闭塞，无尿排出。病位在膀胱，但与三焦气化攸关。无呕吐及大便不通，故较易和关格鉴别。
学生乙虚劳和肺痨是回事吗？
老师：两者不同，虚劳是多种原因引起，多个脏腑受累的慢性虚衰性病证，无传染性。而肺痨则是由痨虫侵袭肺的具有传染性的独立病种。虚劳的基本病机是脏腑阴阳气血俱虚，临床表现十分复杂，缺乏固定的脉证特征。而肺痨是阴虚肺燥所致的潮热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦六大主症。虚劳的治疗在于阴阳气血，重在补益脾肾，而肺痨的治疗重在治肺，补虚杀虫。
学生丙本病的治疗原则是什么？
老师：〃急则治其标，缓则治其本〃是中医治疗学的重要原则之一。本病例属正虚邪实，须顾及邪正双方，整体治疗，标本同治。如只祛邪，则正气难支，只扶其正，则实邪难去。因此治疗本病法宜健脾益肾，降浊止呕。
学生甲既然是虚劳病，为何不采用大补阴阳气血之法？
老师：本病人虽然具有阴阳气血皆虚的证侯，但也不宜采用大补之法。因本病人的脾胃已衰败，浊邪壅盛，浊为阴邪，更耗营血，徒进补益之品，一方面虚不受补，另一方面大量补益药会增湿助热，壅腻碍胃，邪有壅塞之弊，对患者有害无益。
学生乙治疗此病中药组方如何解释？
老师：组方中以黄芪、党参益气补中；茯苓、泽泻健脾利水消肿；砂仁温脾和胃；藿香、佩兰芳香化浊、理气止呕；肉苁蓉补肾阳、益精血、润燥滑肠；山萸肉补益肝肾、养精血而助元阳；当归、白芍补血养血敛阴；甘草和中、调和诸药，共奏健脾益气、滋补肝肾、降浊止呕之功效。呕吐重时加半夏、竹茹，尿少加白茅根，腰酸肢冷加仙茅。以此方调解施治，标本兼顾，取得了良好的效果？
学生丙中药灌肠为何可起到治疗效果？
老师：中药灌肠是降浊祛邪的有效方法。主要药物大黄苦寒泄降，通腑泻浊，走而不守，气味俱厚，能泻下破结，荡涤实热积滞，下瘀血、破症积、行水气、除浊气；牡蛎，取其收敛固涩之性，使大黄泻而不猛，防止过度耗伤正气；当归补血活血，润肠通便；附子为纯阳燥烈之晶，其性善走，功能峻补下焦之元阳，驱逐寒湿，善治阳气衰微之证；槐花清大肠之火，诸药合用，共奏荡涤肠胃通腑泻浊之效。此方寒热并用，标本兼顾，以通降为主，可尽快排除水毒湿浊之邪。取保留灌肠法，是通过增加肠道排泄力，以排除积在体内的废毒物质�
