669-名师垂教-第4章
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进修医师甲：为什么在皮疹逐渐隐退、各种情况逐渐改善、仅皮疹偶有反复时，老师不仅不逐渐撤减凉血散瘀药，反而又用了四妙勇安汤？
老师：目的是使皮疹得以彻底控制，死灰难燃。正如徐大椿在（用药如用兵论）…上所说〃病方衰，则必穷其所之，更益精锐，所以捣其穴。〃
医师甲：中医药对尿蛋白有些什么好的治疗办法？
老师：据我个人体会，对尿蛋白的治疗，既要着眼于〃病〃，更要着眼于〃证〃，即在辨证的基础上，结合辨病：如果中药有能消除蛋白尿的药物符合或起码不违背该病辨证原则的话，就可以使用。比如黄芪、山药、薏苡仁、茯苓、菟丝子、益智仁、芡实等均有不同程度消减尿蛋白的作用。这些药物甘平微温，能健脾益肾。因为尿蛋白是由脾虚运化失司，水谷之精不能转输上承，反随下陷之脾气下泄和肾虚不能开合，闭藏失职，精微下趋所引起。本例结合全身症状和舌、脉表现，脾肾亏虚是存在的，比如面色皓白虛浮，大便溏有下坠感，经用养阴偏凉药物后便次增多，乏力神萎，全身水肿，脉虚细沉等等。正是在脾肾亏虚的情况下，精微蛋白才得以下泄。强的松未能控制尿蛋白，反而造成阴阳的新的不平衡。导致肾阴亏虚，虚火挟湿热交织，进一步耗伤真阴，阴虚则阳无以化，而脾气、脾阳不足，气不化水，所以尿蛋白、浮肿反复难愈。这时首先要调整脾肾阴阳的不平衡，而这些调整脾肾阴阳的药物又都具有消除尿蛋白的作用，所以就更适宜使用。药后使浮肿消，大便实，脾肾固而蛋白消减。假如脾虚现象不明显，而湿热表现突出，尿黄多沬，即使尿蛋白再多，也不适宜使用菟丝子、益智仁之类荮物。所以辨证仍是主要着眼点。
医师乙：为什么在皮疹没有完全消除的情况下，血分尚有热，你用辛温大热的炮姜？
老师：炮姜有很好的温中止泻和止血作用，对于虚寒性腹泻便溏很适用。本例便溏显系脾阳虚寒引起，一味炮姜，加入大队凉血止血方中，一可加强止血，二二能防止凉药损伤脾阳，决无动血之虞，故用之。
五更泄泻伴心烦头晕4年半
北京中医学院第一附属医院内科博士江杨清
张X，男，56岁，干部。1987年6月24日入院，住院号：045532。
患者自1982年11月起，因工作紧张，引起便次增多，每日3…6次，最多达）5次。腹泻每于紧张或劳累之后加重，与饮食无明确关系，无腹痛、腹胀和脓血便。曾在黑龙江人民医院住院治疗，服复方苯乙哌啶及中药，症情稍有改善。纤维结肠镜诊为慢性结肠炎、肠息肉。出院后症情时轻时重，又先后服用多种药物，遍访东北名医，中药用过温阳健脾、涩肠止泻、淡渗分利、寒热并用、升阳益胃、燥湿祛痰等法，罂粟壳每剂用过15g，并复方苯乙哌啶每次3片，每日3次，亦未能止泻。刻症：大便日行6…8次，晨起五更即泻，随即连续几次稀水样便，时感腹胀，腹有冷感，肢倦乏力，伴头晕、盗汗、五心潮热、心烦、口淡纳久、晨起泛吐涎沫、夜寐不安，舌淡暗，苔根黄微腻，脉细。老师拟方如下：熟附片10g，肉桂5g，炮姜炭5g，煨肉豆蔻10g，煨诃子肉10g，煨木香10g，砂仁3g（后下），焦白术10g，炒薏苡仁20g，千荷叶6g，芡实20g，怀山药15g，川连2g，焦山楂12g。2剂。
6月24日：诉昨日解2次稀便，今晨起排便3次，肠中作响，无腹痛腹胀，上身烘热汗出，下肢发凉，余均同前。病属久泻，脾肾阳虚，心火偏旺，兼肠府湿热，前法加减调理：熟附片10g，肉桂3g，炮姜炭5g，煨肉蔻10g，煨诃子log．煨木香6g，砂仁3g，焦白术10g，炒苡仁15g，干荷叶6g，焦山楂12g，川连3g，山药15g，乌梅炭log，莲子肉log。并用丁香粉、肉桂粉、麝香粉以20：20：1，混匀，撤伤湿膏敷贴天枢、关元、气海、脾俞穴，每日一换。
将上方药稍作加减，用至7月8日，病情已趋稳定，日解1…2次，为软便，体力、纳谷增加，呕恶已除。原方加罂粟壳6g，每日2剂。
7月13日查房：病情续有改善，每日解1次已能成堆，心烦及余症消除，舌质淡红，苔根灰腻，上方再服4天，仍每日大便1次，有时能成形。巩固治疗至9月6日出院。住院期间做过钡灌肠、X线检查、大便培养、霉菌培养等多种检查，未发现明显异常。
科内组织多次中医病案讨论，归纳如下：
医师甲：这个患者症状比较复杂，不知在辨证时老师是怎样考虑的？
老师：这个患者既有虚寒的面，又有湿热的一面，而且还有肝郁证表现。选方用药要依据病机，病机要依据症状和病因。这个患者，我认为病机应当是：久泻脾阳已耗，运化失司，日久损及肾阳，以致脾肾阳衰，蒸化开合失度，水湿内蕴肠府，蕴郁化热，湿热上蒸，脾虚肝木乘侮，木土不和。
进修医师甲：老师用方一派温阳止泻，而清利湿热和疏肝药用得很少，药证相符如何理解呢？
老师：此患者以脾肾阳虚为基本病机，其湿邪是因为脾虚失于运化和肾阳亏虚，蒸化开合失司而产生的，故阳虚是本，湿热是标，且从症状表现看，阳虚表现突出，湿热是次要的，故以温补脾肾为主，清利湿热药仅用了黄连、干荷叶、炒薏苡仁3味。只有通过温补脾肾，使脾肾阳气振奋，则运化、蒸化有权，利于水谷的腐熟消化，一旦泄泻改善，水谷就容易化生精微，而不复生水湿了，故温阳利于驱湿。这种理解当然更适于虚寒湿，对湿热则有不同，过用温阳，容易助长热邪，正因考虑到这点，才用了少量黄连，一是清湿热，二是苦燥坚肠，三能清心除烦。不能把湿热看得过重，如果过用苦寒清利，又要进一步损伤阳气，泄泻只会加重。
进修医师乙：此患者五心潮热，盗汗，心烦寐差，苔根微黄腻，我看实证表现也较明显，为什么老师总认为以阳虚为主？
老师：患者每至五更即泻，泻下稀便，且腹有冷感，伴肢倦乏力、头晕、口淡纳差、舌质淡，一派虚寒之象。五更泻伴腹冷是肾阳虚最重要的表现，脾主四肢肌肉，开窍于口，又主运化，肢倦口淡属脾阳虚无疑。慢性久泻绝大多数离不开脾虚，泄泻发展到肾阳虚，一般总是先由脾阳虚开始。因此，我个人认为，阳虚表现明显，而五心潮热、心烦等症系由泄泻损耗水谷精微，加之湿热内郁，天气炎热，哈尔滨人不适宜炎夏气候也是一个原因。
医师甲：我经常看到老师用附子治疗慢性泄泻，有一段时间曾用过15g，每日2剂。炎夏之季用30g附子，不嫌太热吗？
老师：有斯症，用斯药。患者久居东北阴寒之地，沉寒痼冷久积肠胃，非大辛大热之附子不能去其寒、温其脏。事实上这样用后，舌质始终未见变红，心烦未见加重。相反，随着泄泻好转，心烦、五心潮热等自觉症状逐步改善。当然，泄泻使用附子，须碗属虚寒方可。若见肛门滞胀，或有灼热感者，则不适宜，而且附子用量，要视病情轻重掌握。量大时，如无腹痛，无需附子温阳止痛时，可以先煎，尤其老年人心脏功能不正常寸，要防止引起心律失常。我曾遇一位老年患者，因附子量较大，煎者时间过短，引起心律失常，出现唇绀晕厥。虽然抢救过来，但教训不应忘记，既要胆大，又要心细。
老师：请哪位谈谈，该患者使用的是什么方剂？
实习生甲：附子理中汤。
实习生乙：还有真人养脏汤。
老师：还有呢？
老师：还有香连丸。该患者所用的药是由上述3个方化裁组成的。临床有时病情复杂，不是1个方所能适应得了的，有时需几个方融合化裁加减使用，方能适应本病。临床既要法中有方，又要方中有法，要活用古方，不能拘泥。
实习生乙既然是五更泻，为何不用四神丸？据教科书上记裁，四神丸是治疗五更泻的代表方。
老师：我个人体会，四神丸治疗五更泻效果并不理想，不如上述方剂有效。当然各人经验体会不同。另外，教科书只是从历代许多医籍中归纳整理出来的最基本、最常用的方法，不能概括丰富多彩的临床经验。
治疗五更泻古方多得很，要想看好大病、疑难病，仅靠教科书这些知识是不够的。此患者在东北多处求医，所用处方为四神丸、真人养脏汤、参苓白术散、补中益气汤、升阳益胃汤，还有葛根芩连汤等等，可谓应有尽有。用参附术姜粟壳豆蔻者，也不乏其人，粟壳曾用过15g。为什么都未能治愈，而在这里基本治好了？一是在于药物组方和用量要合理，不是越大越好；二是一旦有效，就要守方坚持。
进修医师甲：真人养脏汤，老师常用以治疗慢性久泻，能否请您谈淡使用该方如何掌握宜忌和如何加减？
老师：真人养脏汤具有补虚温中、涩肠固脱的功能，治疗脾肾虚寒所引起的泻利不禁最为适宜。方中党参、白术、甘草健脾助运；合肉桂、肉豆蔻温中止泻；罂粟壳、诃子固肠止泻；当归、白芍以和血止痛；木香调气。本方使用宜忌的要点有：①脾肾（肠）的虚与寒，缺一不可；②泻利次频，便中无脓血，滑脱不禁更宜；③无里急后重，无肛门滞胀或灼热感；④无腹胀；⑤无肠鸣音过弱；⑥无大便秽臭。本方加减使用方法很多，主要有：无腹痛的，可去当归、白芍；苔腻夹湿的，再去党参、甘草，加薏苡仁、茯苓；腹胀甚，大便不爽的，去粟壳、诃子、肉豆蔻，加陈皮、槟榔及砂仁；肠鸣音弱的，亦去以上3味，加焦槟榔；食少的，加焦山楂、神曲、砂仁及山药；苔黄或见心烦或尿微黄的，加川连，或再加车前草；腹中寒甚的，加熟附片、炮姜炭；肠鸣漉漉，泻下稀水较多的，加茯苓、泽泻、羌独活及煨姜；肛门下坠感的，加荷叶梗、炙黄芪及柴胡。此外，虚寒滑脱不禁，张仲景使用的桃花汤、赤豆脂禹余粮丸和灶心土等，也可以考虑参入使用。
医师乙：罂粟壳是鸦片壳，属于麻醉药，我们不敢用，不知应如何掌握适应证和剂量？
老师：简言之，有邪有滞的不宜用，无邪无滞、滑泄不禁者宜用。此药收涩固肠为主，也有些止痛作用，剂量宜掌握在3…5…10g，一般不超过6g。老年人要尽量避免使用，疗程不宜长。
医师甲：老师配用外用药穴位敷贴，也是取其温阳作用吧！
老师：很对。请你们复习一下，天枢、关元、气海、脾俞诸穴所主病证，并和奉病病机联系，就都理解了。丁香、肉桂、麝香性味辛热，外用可以使药性透过皮肤，直达病所。内外合用，以达到温阳祛寒，增强疗效的目的。
进修医师甲：老师用了些涩肠药，当然对大便成形有利，假如停药后，会不会导致泄泻复发？
老师：固涩一法，是治泻九法或治泻个法中的最后一法，上边谈了不少。在无邪滞而又频繁泄泻属虚寒者用之是必要的，但不宜久用，尤其罂粟壳，适可而止。停药后一般不会反复，因为在此同时用了健脾温肾固本之法。本固了，标就不易出现了。
不寐案析
长春中医学院教授肖永林
1977年4月，去吉林省通榆县为西学中班讲课。该县当时的县委罗部长之母，病心中烦不得寐已数月。曾服用中西药物多种，效果不佳。延余为之诊治。该患67岁，体质健壮，形气俱实。数月前因家中琐事，心中郁闷不畅，开始觉脘痞腹胀，胸胁满闷不舒，逐渐心中热而闷乱，夜不能寐。自觉口干而苦，胁胀胸闷，易怒，目红多眵，小便赤涩热痛，舌质红苔黄厚，脉弦数有力。查以前所用之药，皆系镇心安神之品，如朱砂安神丸、琥珀安神丸、天王补心丹、人参归脾丸，以及安定片等。
据其脉证，诊为肝胆热盛，上扰心神，而致心烦不寐。拟以清泻肝胆之热为法，用龙胆泻肝汤加黄连。处方：龙胆草20g，黄芩15g，栀子15g，生地10g，当归10g，柴胡10g，木通10g，车前子10g（包煎），泽泻10g，甘草10g，黄连10g。水煎服。3剂后，心烦除而夜间能安睡。目红多哆，小便赤涩，口干而苦等症皆好转，舌上黄苔亦退。
其亲家母（即罗部长之岳母），也患不寐证，见其服药效佳，也照其方抓药2剂。1剂后即觉腹中冷痛，大便泄泻数次。未敢再服上药，遂求余为之诊治。见其形体消瘦，面色黄白，自觉全身疲乏无力，四肢倦怠，食欲不振，大便多溏，心悸易惊，夜难成寐，即或入睡也不实，稍有响动即便惊醒，心中悸动，再难入睡。视其舌质淡，苔薄白，脉沉弱无力。据其脉症，知为心脾两虚，气血不足，神失所养而致之心悸失眠。治以健脾养心，双补气血之法。用归脾汤加山药、干姜，去龙眼肉（因无药）。处方：党参15g，生芪20g，白术15g，茯神15g，山药25g，干姜10g，当归15g，远志10g；酸枣仁10g，木香5g，生姜3片，大枣5枚c）水煎服o2剂，患者腹中冷痛已愈，大便已不泄泻，心悸失眠有所好转，后用人参归脾丸而愈。
学生甲失眠皆由于心神不安，应以镇心安神为主，可是这两个患者为何不用？
老师：不寐证，又称失眠。引起失眠的原因很多。对于因惊恐不安，心常怵惕，神气浮越而致之心悸失眠者，原应治以镇心安神之品，如龙骨、牡蛎、磁石、朱砂、琥珀等药，以收敛心气，镇摄心神。但这两个患者都不属于此范畴，其不寐证皆各有原因。如不除去其病因，而单用镇心安神药，是不会收到理想效果的。从前一个患者的情况可以看出，她虽用了各种安神镇心药，都没有效果，而根据其症情，用了清泻肝胆实热之剂，病即随之而愈。
学生乙这两个患者，都是不寐证，可是一用清肝泻热法，一用补益气血法而皆获愈，我们应从中学习些什么呢？
老师：这两个患者，虽然都是不寐证，但由于证情不同，所以治法各异。第一个患者证属肝胆有热，上扰神志而致失眠，因而用清肝泻热法而愈；后一个患者为气血不足，心脾两虚，神失所养而不寐，故用健脾养心，双补气血法而愈。从中我们可以学习到中医学的特点之所在：整体观念与辨证施治。不寐属于心、神其主也。从表面看，似乎只属于心神之病，单用镇心安神之品即可。同学甲提的问题恐怕就属于这种看法。
人体是一个有机的整体，各脏腑虽各有其特点与功能，但是，互相之间在生理上互相生化，互为制约，在病理状态下又可互相影响。从不寐证来看，虽为阳不入于阴，心神不宁之病，但其原因，却不尽因心病而致，而涉及其他各脏腑。前一个患者，原为肝气不疏，郁而化火。故表现为口干而苦，胸胁胀闷，目红多眵，易于生气上火，脉弦数有力等一派肝经热盛之象。肝胆之火为相火，心火为君火。在病理状态下，君火亢盛每易致相火妄动；相火炽盛，则可引发心火上炎。心火亢盛，阳不入于阴则心烦而失眠。可见此证肝胆火盛是因，心火盛而心烦不寐是果。所以从肝论治。这体现了整体观念和辨证施治、治病求本的原则。
后一个患者，因素体不足，脾虚气弱，饮食少思，则气血生化之源不足。气血两虚，心神失养，而致心悸失眠。欲要心安神静，必须补养气血。而要气血壮旺，又须先益脾胃。可见此证脾胃气虚是病之本（因），而心神不安则是病之标（果）。如果此患之治疗不是用归脾汤，重用参、术、芪等补脾益气药，而只是养心阴而安神，则很难收到如此疗效。因养心阴之药多偏滋腻，而安神镇静之品又多为金石介类。二者对于脾胃�
