669-名师垂教-第5章
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学生丙请老师讲一下，前一患者的方中加黄连，后一患者方中加山药、干姜，原因何在？
老师：前一患者之不寐证，为肝胆之火（相火）炽盛导致心火（君火）亦盛，从而扰神致心烦不寐。故在用龙胆泻肝汤清泄肝胆之火的同时，加入黄连，以清心火。这就体现了标（心火）本（肝胆火）同治，君相兼顾之义，较之单清相火之治法更为全面一些。
后一患者之不寐证，乃由其人素体较弱，脾胃气虚，本应以甘温之剂补中益气而生气血，使气血充沛则心神得以濡养，自然心悸止而夜眠安。但由于患家不明此理，见人用龙胆泻肝汤治愈了不寐证，也盲目地服用。其结果不唯无效，却反使本来已经虚弱的脾胃，更被寒凉（龙胆泻肝汤为寒凉泻火之剂）所伤，从而致腹中冷痛、泄泻等脾胃虚寒之症。此患者之心悸不寐，选用归脾汤治疗，本来是完全符合证情的，但此时患者由于误被凉药所伤，中阳受损而腹部冷痛，脾虚肠滑而大便泄泻，故加卒热中守之千姜，祛寒邪而暖中止痛，甘温补涩之山药，健脾气而涩肠止泻。使寒去而中阳渐复，泄止而脾气渐旺。脾健阳复则能化生气血，气血充沛，心神得养则心悸不寐之证可渐痊愈。加山药、干姜完全是为了纠正前药之误。当腹部冷痛消失，泄泻渐止之后，即去此二药，改用归脾丸而病愈。
学生甲不寐一证，临床较为多见，请老师谈谈具体的证治。
老师：张景岳说过，〃不寐证，虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者盖实证，无邪者皆虚证〃。（《景岳全书·杂证谟·不寐》）从上面所言，不难看出，不寐证之原因虽多，但其证不外虚（营虚阴血不足）、实（邪气之扰）二证。但虚有阴血阳气之异，实有寒热痰食之分，下面略谈其证治。
实证之不寐，为邪气内扰，心神不安所致。热扰心神症见心烦不寐，坐卧不安，发热，或门干口渴，舌苔微黄；重则心中烦热，胸巾如焚，或口舌生疮，齿龈肿痛，咽干唇焦，尿赤便秘，舌红苔黄，脉数有力。此证或由外邪不解，化热入里；或由五志过急化火而致。治宜清宣郁热。可用余氏清心凉膈散（薄荷、连翘、桔梗、甘草、栀子、黄芩、石膏），重者可用凉瞒散：阳明热炽症见发热或恶热，心中烦热不寐，口渴欲饮，苔黄而燥，或大便秘结。此证多由外邪化热，传入阳明，胃热炽盛，上扰心神而不寐。可用白虎汤加黄连，清阳明之热兼泻心火。
肝胆有热症见胸胁胀闷或热痛，心烦易怒，口干而苦，或头晕耳鸣，舌红苔黄（或干或腻）。此证多由肝郁不疏，或恚怒不解，致肝胆郁热，上扰心神。宜用龙胆泻肝汤或当归龙荟丸，清泻肝胆之热。
痰浊内盛症见失眠而胸脘满闷烦乱不堪，时欲呕恶、头重、目眩、舌淡胖、苔白厚浊腻；也有痰浊日久化热而成痰热内扰者，除上症外，又见心中烦热，口苦，苔黄腻，脉滑数等症。治宜化痰浊而宁心神。前症可用温胆汤加夜交藤；后者可用温胆汤加黄连、栀子。
此外，尚有因食积内停者，可用保和丸等消食导滞；有因气滞气逆者，可用四磨饮子、木香顺气丸等理气降逆；有因水饮内停者，可用五苓散、五皮饮等淡渗分利；有因阴寒之邪者，宜用理中汤等温中散寒。虚证多为阴血不足，或兼有虚热：气血两虚，心脾不足症见多梦易惊，心悸不寐，倦怠神疲，饮食无味，面色少华，舌淡苔薄，脉细弱。此证多由劳倦或思虑过度所致，宜健脾益气，养心生血，可用归脾丸等。
阴血不足，兼有虚热症见心烦失眠，口干咽燥，五心烦热，舌质红、脉细数，或有头晕耳鸣，遗精、腰酸、心悸等症。此证多由思虑过度、耗伤心血，或肾阴虚损而生虚热。治宜天王补心丹、朱砂安神丸等，滋阴养血而清虚热。或用黄连阿胶汤。此外，尚有由劳倦太过，心脾两伤，中气不足，清阳不升，外感不解而寒热不寐者，可用补中益气汤。
食少、纳呆半年
长春中医学院教授肖永林
长春中医学院周丽雅
患者李XX，女，52岁，家住长春市朝阳区清和街。1978年3月初诊。患者食欲不佳、饮食少思已半年余。曾用多种中西药物治疗不效，遂来求治。患者形体消瘦。食欲明显减退，少食不饥，疲乏无力。常口舌干燥而喜凉，但口干而不能多饮，喜凉而少进即止。自觉食道至胃脘部常有灼热感。近半年来，大便经常干燥而涩滞难解。舌质光红无苔，舌面少津有小裂纹。曾屡用香砂养胃丸、人参健脾丸、人参归脾丸、紫蔻丸、保和丸，以及酵母片、胃蛋白酶等。还曾用过几剂汤药，其药大致为砂仁、木香、陈皮、白术、香橼、佛手、党参、内金、三仙、半夏、竹茹、莱菔子、谷芽等。
根据患者之证情及所用之药，尤其是其舌象之特点，综合分析，其证为胃阴不足，胃降不畅所致之食少、纳呆及便秘。拟用叶氏养胃汤加减，以濡胃阳而复胃用。沙参20g，麦冬15g，石斛15g，玉竹15g，生地15g，扁豆10g，甘草10g，桑叶10g。水煎多取汁，每日1剂。
3剂后，自觉食道及胃部之灼热感大减。口唇干燥减轻，食欲有增，大便通润。又服2剂，食欲增加，已知饥饿，每餐可进食100…150g，口干舌燥，胃中灼热感消除。大便每日1行，已不干燥。视其舌上已有津液，舌色已转为淡红，并有一层薄苔。据其证情，病已基本痊愈，嘱其再取3剂，多煎汁，不拘次数，当茶饮（因此药味甘易饮），以滋补胃肠之津液。
医生甲请老师谈一下诊治此证之思路。
老师：食少纳呆一证，临床较为多见，但治疗有效有不效。盖因此证之原因不一，证情各异，如不仔细查询证情、病史及用药情况，而只是治以健脾理气，开胃进食之晶，则往往会有很大一部分患者疗效不佳。总的来看，食少纳呆之证，大抵不外虚、实两类。所谓实者，是由邪气有余，干犯胃府而致胃气不降。凡证属实者，皆有实证实脉等一派有余之象。去其有余之邪，则胃气复常，而饮食自能如常。所谓虚者，由于正气不足。其中有脾胃自身之虚者，也有由其他脏腑之虚损而累及于脾胃者。
此患者之食少纳呆，既无痞闷胀满之证，也无湿阻、气滞、食积之征，又无热炽、寒凝之象，故其证非实可知。从患者之临床表现看，既无胸满痰咳喘逆等肺脏之病，也无胸胁胀痛，口苦太息等肝病之形，更无腰膝酸痛、烦热形寒等肾虚之证，又无心悸、失眠、痛闷等心病之证。故其食少纳呆非由其他脏腑之影响可知。既与其他脏腑无涉，定是脾胃自身之虚而然。脾胃之虚所致之食少纳呆，一为阳气不足，一为阴液虚少。从患者之症情来看，如为阳气不足，口中应该淡和而不干渴，胃脘和食道不应有灼热感，大便应为溏薄，舌象应为色淡而多津，舌体应正常或胖大而不该舌红少津而干裂。此患者之症情完全与之相反，所以要考虑到本患者应为胃阴虚证。
再从患者所服过的药物看，曾用过香砂养胃丸，人参健脾丸等而不效，说明其病并非脾胃阳气不足。既非阳气不足，则为阴液亏损已明。故采用了甘寒滋润，濡养胃阴的方法，果然收到了满意的疗效，说明辨证是正确的。
医生乙从古书记载与临床来看，治食少纳呆之证，一般多采用健脾益胃，理气消导等法。而如老师前面所分析的那样，确实较为少见，老师能否谈一下这一问题。
老师：这位同学讲得很对，在以前的各种医书中，对食少纳呆一证，大多责之于脾胃气虚或气滞，食滞不化，肝郁乘脾，痰湿困阻或下焦肾阳不足，火不生土等。对于实证，姑且不谈。即使是虚证，也多从阳气不足立论。如陈修园在（医学实在易）中说，〃不能食者，胃中元气虚也〃。在治疗上，李念莪在（医家必掷中说，〃不能食皆属脾虚，四君子汤、补中益气汤。补之不效，当补其母，八味地黄丸、二神丸。挟痰宜化，六君子汤。挟郁宜开，育气汤。仇木宜安，异功散加木香、沉香……〃。看来对于食少纳呆之因于脾胃者，多以阳气虚衰论之。治之者，始则补益脾胃之气，继则温煦下焦之阳，或佐陈皮、半夏以化痰湿，或佐木香、砂仁以开胃气，或配香附、青皮以疏肝郁。但其用药皆为辛甘温热疏通之品，性偏刚燥。李东垣为金元四大家之一，以善治脾胃之病见长，被称为补士派。但其（脾胃论）中之论治，以脾气不足，胃阳衰弱为主。
其方如补中益气汤，升阳益胃汤，调中益气汤等，无不以参术芪草等为主，重在升补脾胃阳气，而对胃阴虚者则略而未详。后世治食少纳呆者，亦多以甘温补益、辛香行滞、消导之晶为主，这对胃阴不足之食少纳呆者，不唯无益，而且有害。至清代叶天士，精辟地论述了脾与胃在生理、病理和治疗方法上的不同之处，给后世对胃阴虚证的治疗开创了新的方法。其对医学的贡献不亚于（脾胃论》，实可补东垣之未备，《临证指南医案》曾对他的观点进行了详尽的阐发，〃脾胃之论，莫详于东垣。所著补中益气、凋中益气、升阳益胃等汤，诚补前人之未备。察其立方之意，因以内伤劳倦为主；又因脾乃太阴湿土，且胃阳衰者居多，故用参、芪以补中，二术以燥湿，升柴升下陷之清阳，陈皮、木香理中宫之气滞，脾胃合治，用之得宜，效诚桴鼓。盖东垣之法，不过详于治脾，略于治胃耳。后人宗其意，竟将脾胃总论，即以治脾之药优侗治胃。今观叶氏书，始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用有殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云：纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。又云：太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜则燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾。……故凡遇禀质木火之体，患燥热之证，或病后热伤津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥，嫡热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病，岂可以芪、术、升、柴治之乎？所谓胃宜降则和者，非辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘乎，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。此义即宗《内经》所谓六腑者，传化物而不藏，以通为用之理也。总之，脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详判，其于升降二字，尤为紧要。脾气下陷固病，即不下陷，但不健运，已病矣。胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣〃。本患即遵叶氏之旨，以甘寒滋润之法养胃津而复胃用而使病愈。
医生丙请老师谈一下食少纳呆的辨证施治。
老师：食少纳呆，无不关乎脾胃。脾胃之气健旺，升降自如，则能纳能化；脾胃之气虚或气滞，则出现食少纳呆。食少纳呆有虚实之分。其实者，或由气滞、或因湿困、或由食伤、或因热盛，皆可导致脾胃气机不畅而致食少纳呆。其虚者，不外脾胃阳气虚弱与阴血亏少。大抵实证多见于暂病，虚证多见于久病。亦有虚实挟杂者。实证之治以祛邪为主。邪气去则脾胃之气复而自能饮食。
因于气滞者，多由情态不遂、喜怒不解而肝郁不疏，肝气郁结不能疏泄则脾胃之气也因而呆滞。此证之治当分久暂而辨虚实。大抵初病可见胸胁胀满或疼痛者，为肝郁不疏，当以疏肝解郁为主，如用柴胡疏肝汤等。若久病肝郁已解而唯脾胃受损者，宜补益脾胃，可用香砂六君子汤。若肝郁脾虚者，可用逍遥散。
湿困脾胃，也较多见，或由外湿、或因内湿，皆可困阻脾胃气机而致食少纳呆，其症多见脘腹痞闷，身肢困重，舌苔白腻，治宜芳香辛散之剂，如三仁汤、乎胃散等，宣气化湿以甦醒脾胃。食伤脾胃者，在上者以消食和胃为主，宜用保和丸；在下者以导滞通腑为主，可用枳实导滞丸。
若食伤脾胃，吐泻太甚，或攻伐太过，或迁延日久，脾胃受伤而难存虚证者，按虚证治。因于热盛而食少纳呆者，多见门苦苔黄等一派热象，但清其热，热去则胃气复，自能饮食。虚证之治以补益为主，当分阴阳气血。
再辨是因于脾胃自身之虚，还是由他脏之病而累及者。对脾胃阳气虚者，可用甘温补益法，如四君子汤、异功散、六君子汤、补中益气汤等。偏寒者可用理中汤。若由下焦阳虚，火不生土而致者，可用金匮肾气丸、二神丸（补骨脂、肉豆蔻）补命火以生脾上。若脾胃气虚而兼食滞者，可用健脾丸消补兼施。至于胃阴虚者，前面已经谈过。若由肾阴不足或血虚而致者，可用滋阴补血之品。
呕恶、吐涎沫7，头痛
长春中医学院教授 肖永林
长春二道河子区中医院王精兰
周XX，女，43岁，1977年11月来诊。诊患近3年来经常恶心，呕吐涎沫，剧则头痛眩晕，头沉重，手足发凉。曾用过中、西药物治疗，始终未除根。每于饮食寒凉，或气恼忧郁之时，或天气突然寒冷之际，多有发作。
询其病史，患者身体素弱，睥胃虚寒，平素喜温热及熟烂的食物，稍犯生冷硬物则脘腹胀满疼痛，或出现腹泻。于3年前的秋冬之交，天气突然变冷，自觉心窝部不适，扪之发凉。不欲饮食，时时恶心，呕吐涎沫，稀白而发凉。又觉头部眩晕，发沉，难于抬举。吐后身体疲惫之极，卧床不起，令家人熬生姜汤，饮后稍舒。以后经常发作，发则疲乏无力，四肢怠堕，手足发凉，身冷恶寒，又渐出现头痛。得温热则病减，遇寒凉则病增。视其形体衰弱，面色灰白，眼睑发黑，神情憔悴，口唇淡白，舌淡苔薄白而滑润，脉象沉弱，四末欠温。
据其病史，症侯，舌象及脉象分析，其病乃由脾胃虚寒，阳气不足，痰饮内停，以致胃气不降，痰浊上犯，清阳不升而成。治当温补脾胃，化痰蠲饮，药以辛甘温热为主。人参10g，吴茱萸10g，白术25g，白茯苓15g，姜半夏20g，陈皮15g，天麻20g，炙甘草10g，生姜20g，大枣5枚（劈开）。水煎3次，分3次于1日内服完。3剂后，觉腹中温暖，胀满消而疼痛减，恶逆少而眩晕轻，头痛也得以缓解。又3剂，心窝部扪之已无发凉之感，饮食增加，诸症向愈。为巩固疗效，使用上方3剂，共为细末，炼蜜为丸，每丸重15g，每日服3丸（早、午、晚分服）。自药后未再发作。
医生甲请老师谈一下辨认此证之思路。
老师：此患病已3年，且反复发作，并无表证可察，其病不属于外感，已属无疑。那么，就应从内伤的角度来辨识此病：视其以前所用方荮，有单独治恶心、呕吐的，如用过藿香正气汤、小半夏汤；有只治眩晕或头痛的，如川芎茶调散、清眩丸等；又每于头痛之时经常服用去痛片。以上药物虽能临时解决一些痛苦，但皆不能根除。故治疗此患，就要从整体观念出发，看看这些症状有无
