669-名师垂教-第7章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
软，两脚走路时无根，颇有头重脚轻之感，并有心悸、失眠、健忘、气短等症。以后月经渐少，终至断绝，但上述症情并不见轻。到医院检查，血压高于正常，服一段时间降压药，症状即见好转，停药后即复发。虽曾服过中药也不见效，且出现食欲减退，大便稀溏。细问其病情，发病初期心中时有烦热，头面部时时有升火之感，手足心有时也出现发热，以后…卜述症状渐渐减少，继之以全身疲乏无力，时时畏寒，手足在天冷时常常发凉怕冻，小腹常觉发凉，小便清长，次数增多，尤其是夜间尿更频数。绝经期以前每夜小便1次或不起夜，现在每夜可达3…5次之多，且有尿意紧迫不能自禁之感。口不渴，即或饮水，也只饮热水，如饮冷水则胃部不适，全身发冷。患者面色苍白，口唇淡润，眼胞虚浮，舌淡红体胖，苔白而滑润，脉沉弱。
据其发病年龄，病后之变化，与其症情分析，此证属肝肾不足，阴（血）阳（气）两虚之侯。治以补肝益肾，双培阴阳之法。用二仙汤加减。仙茅10g，淫羊藿10g，巴戟天＇0g，益智仁15g，狗脊15g，寄生20g，川续断20g，当归15g，白芍20g，生山药20g，白菊花15g，生地15g，陈皮15g。水煎，日1剂，分3次服。3剂后，觉头目眩晕减轻，腿脚略觉有力。又3剂后，大见好转。这时，有位老中医为其处方，服2剂后，症状加重，又来求治于余。视其方，乃镇肝息风汤加减。仍用前二仙汤加减之方。9剂后，头晕目眩明显好转，腰膝也无酸软，脚下已无飘浮之感。尤其明显好转的是，小腹、四肢已不发凉，全身已不畏寒，且有温暖感。小便次数也减小，每夜1…2次，其紧迫不禁之感已无。后用人参养荣丸、金匮肾气丸等巩固疗效。其血压量过几次，大致在18．6／12，0kPa左右。
医生甲高血压所致之头晕目眩，…般多用平肝潜阳法，老师为何用补肾壮阳法？
老师：高血压病是西医根据患者的动脉血压长期持续性偏高（尤其是舒张压）而定名的全身性、慢性血管疾病。据其临床表现，中医可按眩晕、头痛等进行辨证论治。（内经）云，〃诸风掉眩，皆属于肝〃。是以此证之证治多不离乎肝。认为此证多由肝阳上亢或肝火偏旺所致。导致阳亢或火旺的原因很多，或由恚怒不解而肝阳暴张，或因忧郁不已而气郁化火，或由肝血不足而肝阳失濡，或因肾阴亏损而肝木失涵。故张山雷在《中风斠诠》中力主此证应重用滋阴潜镇之法，用金石介类药，重坠潜降，以干肝阳。张锡纯在此基础…亡，进一步提出，滋阴养血、重镇潜阳与肃肺、降胃、疏肝之法结合应用。其所制之镇肝息风汤，即重用地黄、萸肉、白芍等滋阴血之虚以涵木；龙骨、牡蛎、龟板等重镇以潜阳；玄参、麦冬清肃肺气，使肺气肃降下行，自能镇制肝木；赭石降胃气而安冲气。以上诸药能降诸脏腑逆上之气，再加牛膝之引气血下行，以利于亢阳之平降。但肝为将军之官，其性喜条达而恶抑郁。其气刚暴，尤恶强制平降，故加茵陈、生麦芽等升发之品以疏达肝气，再加川栋子引肝气下行，使不上逆。故此方诚为治阴虚阳亢之良方，现代临床中应用较广。但从临床实践看，高血压之属阴虚阳亢者固多，而属于其他证者也不少。如本患既无阴虚火旺之五心烦热，面红如醉；也无冲、胃之气上逆的气从少腹上冲：也无便秘、嗳气；更无肝阳上亢、气血逆上之头中胀痛发热，目胀耳鸣，脉弦长有力。却有身疲乏力、心悸失眠、气短健忘等气血两虚证；又有腰膝酸软、脚下无根等肝肾不足，筋骨软弱之象。更现面白、畏寒、肢冷、小腹发凉、夜尿频数难禁等阳气虚衰、肾关失固之征。况其在服用滋阴潜镇等寒凉药后，出现食欲减退，大便溏稀等症，说明药不对证，其人中阳不振。从上述一系列症状看，其证不仅阴血不足，更兼阳气衰弱，特别是肾阳虚衰之象尤为明显。中医治病，药为证发，有是证则用是药。故我们据其症情采用了补阴血、助肾阳之法，收到了较满意的疗效。
医生乙请老师谈一下此证的病机与治疗。
老师：本患者之病大约起子三四年之前。开始时月经紊乱，经漏不上而且持续时间较长。之后才出现头晕目眩，身疲乏力，腰膝酸软、脚下无根等感觉，并伴有心悸、失眠、气短、健忘等症。除…上述症状外，开始时有心中烦热，头面部升火等症。以后才逐渐出现畏寒、手足发凉、小腹发冷、夜尿增多的现象。从上述的疾病发生发展的全部过程看，其病以先伤阴血开始，初起时表现为阴（血）伤有热证，而后逐渐出现阳虚则寒的局面，是为阴损及阳，阴（血）阳（气）两虚证。《内经）说，〃年四十而阴气自半也，起居衰矣〃。一般来讲，人当40岁前后，人体的阴血与阳气都开始虚衰，生机逐渐减退。特别是女人，在七七（49岁）前后，大多肾气虚衰，冲任亏损，天癸竭，地道不通，月经断绝。本患者初病之时正属七七之际，加之长期经漏不止，阴血损耗。阴虚则热，故初起有五心烦热、头面升火之症。此种热象为虚热，乃由阴血虚损不足以配阳，而阳气相对亢盛所致。由于阴血之耗伤过多，则阳气必然因之而虚乏。盖阳以阴为宅，阴以阳为根，阴阳互为生养之前提。阴虚太甚，必然导致阳气之生化无源，而相继出现阳气虚的情况，是为阴损及阳，此时多为阴阳两虚证。其所以出现头晕目眩，一由血虚气弱，不能…上升而濡养于头；二由肾阴肾阳亏损，精髓不充。盖肾主骨而生髓，脑为髓海。〃髓海有余则轻劲多力，自过其度；髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见〃。（《灵枢·海论篇》）故在治疗此证时，既要〃壮水之主，以生精血〃，又要〃益火之原，以生阳气〃。（（医学会心录））阴阳并补，既于阴中生阳，又于阳中生阴。方中所用当归、白芍、生地、山药在于滋养阴血之虚；仙茅、仙灵脾、巴戟天以扶助阳气之弱；寄生、川断、狗脊补肝肾，强筋骨以生髓益脑；益智仁合山药，有益脾肾之阳而收摄阴液之功，对于脾肾阳虚而阴液不摄之证最宜。综观此方补阴而不伤阳，助阳而不灼阴，阴阳并补，相得益彰。二仙汤原方有知母、黄柏，因此证已无内热之象，放去之，恐其苦寒，有碍于阳气。
医生丙眩晕证应如何辨证治疗。
老师：眩晕是患者之自觉症状。〃眩者，言视物皆黑；晕者，言视物皆转。…二者相兼，方曰眩晕。若甚而良久方醒者，又名郁冒〃。（《证治汇补））从临床来看，〃外感六淫，内伤七情，皆能眩晕〃。外感证引起的眩晕，大抵其人素无此症，只是在外感的同时出现，病见于暂，随着感证的治愈而眩晕自除。若无表证而经常眩晕，则多为内伤所致。内伤眩晕，大抵不外火晕、痰晕与虚晕三者。所谓火晕，是指火热亢盛所致之眩晕，以肝阳上亢及肝经热盛为多见。其证或因五志过急而化火，或由阴血虚衰而阳亢。症见眩晕耳鸣，头胀而痛，每因劳累或恚怒而加剧，面时潮红，急躁易怒，口苦，舌红苔黄，脉弦或数。如属肝火盛者，可用龙胆泻肝汤或当归龙荟丸；若属肝阳上亢者，可用镇肝息风、三甲复脉、大定风珠等滋阴而潜阳。若实热太甚而眩晕不可当者，丹溪用大黄酒炒为末，每服5…10g，茶水服下。痰晕，多由痰浊中阻，清阳不升所致。其症头重如蒙，胸闷脘痞，恶心，呕吐清水痰涎，少食，身重，舌体多胖，苔白而粘腻。宜以二陈汤为主方。其加减方如半夏天麻白术汤、温胆汤皆较常用。中焦湿盛加藿香、白蔻；下焦湿盛加泽泻；痰郁化热可加黄芩、黄连等。虚晕是指因虚而眩晕，临床较为多见。属气血虚者，症见面色苍白，唇甲无华，少气懒言，倦怠嗜卧，心悸失眠，动则加剧，遇劳即发。宜补气养血，可用当归补血、归脾、八珍等。若气虚较甚者，可用补中益气。其因于肾虚者，多因色欲太过，或遗泄无度，致肾精亏损，髓海不足。其症腰膝酸软，神疲健忘。偏于阴虚者，多见酸心烦热、尿赤、舌红，宜六味、杞菊、左归辈滋补肾阴；偏阳虚者，多四末不温，畏寒，尿频而清白，舌淡，可用肾气、右归类益火助阳。若眩晕因下虚甚者，可用鹿茸25g，酒煎去渣，入麝香少许，顿服，以峻补之。
咳嗽连声、干咳无痰已月余
长春中医学院教授肖永林
长春铁路医院徐铁梅
患者王X，男，43岁，1987年12月14日初诊。
该患咳嗽已月余，曾多次就医，服用过各种中西药物，始终无效，故前来求治。其发病过程，大约于1个月前偶感全身不适，微恶风寒，喉痒咳嗽，鼻塞不通。曾去卫生所就医，诊为感冒。给予VC银翘片、止咳片、速效感冒胶囊等药，之后，全身不适、畏寒、鼻塞等症逐渐好转，但咳嗽却不见好转，其咳嗽为干咳无痰，或有时咯出少量痰块。每于晚卜睡觉时及早晨起床时连声咳嗽，声音重浊，且每因风冷则咳嗽加剧。若室内比较温暖则不咳嗽。自患病以来，未曾发烧，汗不出，口不渴，心不烦，小便清利，大便正常，饮食如故。细询其症情：口唇发干但不渴饮，咽喉发干而痒，痒甚则咳嗽不上。舌质淡红，苔薄白而略少津。自病后曾先后服过速效感冒胶囊、感冒清、克感敏、甘草片、VC银翘片、川贝精片、蛇胆陈皮末及桑菊感冒片等，效皆不显。听说吃梨可以止咳嗽，但用后咳嗽依然。咳甚则胸胁疼痛。
据其症情，发病过程及服药情况，综合分析，此证为寒燥伤肺，肺气不利而致咳嗽。治以辛开温润法。用《医学心悟》之止嗽散加减：荆芥10g，陈皮10g，甘草10g，桔梗10g，百部30g，紫菀20g，款冬花20g，紫苏叶10g杏仁15g，生姜10g。水煎服，日2…3次。2剂后，咳嗽大减，又4剂而愈。
医生甲：请老师谈一下诊治此证的思路。
老师：临床上遇到咳嗽患者，首先当辨别其为内伤咳嗽还是外感咳嗽。此患者平素既无咳嗽痰饮之宿疾，又无肺气肺阴不足之虚象，只于1个多月前偶感外邪而发病，虽然咳嗽始终不愈，但并无气短乏力，痰多气逆，潮热颧红等症，显非内伤咳嗽。且其初起伴有全身不适、畏寒、无汗、鼻塞等症，则其证实属外感咳嗽无疑。既知其为外感咳嗽，则当辨其为何邪所伤。从发病季节来看，其病开始于11月中旬前后，正值霜降、立冬之交，正是气温逐渐转寒，而又燥气偏盛之时，斯时燥寒之气正盛。燥寒之气伤人，一为寒邪从外而受，束闭皮毛，而邪气内舍于肺；一为燥寒之邪从口鼻而入，直伤于肺。再从其临床表现来看，其症有寒无热，且有口燥咽干而痒、干咳无痰等症，与燥寒之邪所引起的症状正相符合。再结合其曾服用过的药物来看，多系清热化痰药（如川贝精片）及辛凉解表（如银翘片、桑菊感冒片）药，服后无效，说明此证之咳嗽，既非因于痰热郁肺，也非由于风热袭肺。这也为我们的辨证提供了必要的佐证。既为燥寒而致之咳嗽，故采用辛开温润法，以辛温之品开肺而散寒，温润之药温肺而润燥，竟收到了较好的效果。
医生乙：请老师谈一下寒燥咳嗽及其证治。
老师：寒燥咳嗽即凉燥咳嗽之寒证偏重者，一般发生于深秋与初冬之时。从时令与主气来看，秋分至小雪之间燥气当令，其时多晴少雨，燥气偏盛。此段时间内，由于气温有寒（凉）热（温）之别，故燥证有温燥与凉燥之不同。从秋分至霜降之间（大约为9月下旬至10月中旬），气温尚高（华北及西北地区尤为明显），此时燥热之气较盛，如感受燥热之邪所引起的疾病，称为温燥；霜降之后，气温急骤下降，气候转冷，此时燥凉之气偏盛，感之者即病凉燥。在东北地区，此时之气温已相当寒冷，如仍称为〃凉〃，已不足以说明其实际情况，故称之为〃寒〃。由〃燥凉〃之邪引起之病称为〃凉燥〃，故我们因之将〃燥寒〃之邪引起之咳嗽，称为〃寒燥咳嗽〃。这种咳嗽在秋末、冬初之际相当多见。有的患者久治不愈，可延及整个冬季。病情轻者，可以渐渐自愈。此证之久治不愈，并非由于其证难治，而是由于治不对证而致。肺为娇脏，既易伤于热，也易伤于寒，更易病于燥。当深秋初冬天气乍寒，气候偏燥之日寸，人们尚难于完全适应。特别是在气温时寒寸热，寒热剧变的情况下，极易感受燥寒之邪而为病。其证既有寒束皮毛之表证，又有燥伤肺津之里证，故往往出现全身不适或疼痛、头痛、畏寒、无汗、鼻塞不通等表证，同时又以咳嗽为主要症状。其咳嗽的特点为颐嗽连声，咳声重浊，干咳无痰。即或有痰也少而成块（如其人痰湿素盛，也可出现痰多清稀之症），遇寒则咳嗽加剧，故每当到室外或半夜室温最低时，或于晚间睡前脱衣及早晨穿衣时，由于寒凉之气袭于皮肤，内舍于肺，故出现咳嗽连声。遇热则咳嗽减轻或完全不咳。由于燥气伤肺，津液不足，故又表现为干咳无痰，或痰少而粘成块，且有咽干而痒，口唇干燥等症。只是这种表现常不引人注意，如不提示，患者往往不会言及。
从上述分析中可知，此证之关键在于寒、燥二字，而其中以寒为主，燥则次之。所以在治疗此证时，以温、润为法，其中以温为主，而以润辅之。所谓〃辛开温润〃之法，即以辛温之晶温肺而散寒邪，温润之晶滋阴而润肺燥。但必须注意的是，散寒之晶不可过于温热，恐伤津液而化燥；润燥之药不可偏于寒凉，恐寒凉之荮益增肺寒。故如沙参、麦冬、石斛、天冬、花粉、生地、玄参、玉竹等在温燥时经常应用之药，于此证则大不适宜。此方中重用百部、紫菀、款冬花、杏仁等温润之品，既能温肺而散寒，又能润肺而滋燥。又用荆芥、苏叶、生姜等辛温轻扬之品，轻浮以上达于肺而外达皮毛，使从皮毛而入之寒邪复从皮毛而外散。再加陈皮、桔梗、甘草等调理肺气而祛痰。所用药物正符合上面所谈的治疗原则。过去，治疗寒燥咳嗽皆以杏苏散为主方，其方由二陈汤加杏仁、苏叶、枳壳、前胡、桔梗、甘草、生姜、大枣而成。虽有理气化痰散寒之功，但药物偏燥而少润，故对于肺寒而燥者，似不如本方为佳。近些年来每于秋冬之季的寒燥咳嗽，用他药不愈者，常以此方取效。
医生丙：请老师讲一下此证出现诊治错误的原因可能有哪些。
老师：寒燥咳嗽，尽管各年中的发病情况不尽相同，有些年份多些，有些年份少些，但总地看来，每年的深秋与冬季，还是不少见的。此种咳嗽，多数证情较为轻浅，可以不药自愈。证情较重的，如果辨证不确，治疗不当，往往使病情迁延，久治不愈。造成诊断（主要是辨证）和治疗不当的原因，可能有以下几方面：首先，是理论认识上的问题。前面我们分析过，此证之病机主要为〃寒〃、〃燥〃二者。但在中医学的发展过程中，有相当长的时间，对〃燥〃有所忽略。如《素问·至真要大论》的病机十九条中，有风、有寒、有火、有热、有湿，而唯独无〃燥〃。又如《素问·阴阳应象大论》中有〃冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄，夏伤于暑，秋必痃疟；秋伤于湿，冬生咳嗽〃。《素问，生气通天论》又说，〃秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥〃。秋季（特别是秋分之后）应为燥气当令，而〃上逆而咳，发为痿厥〃，本为燥气伤肺，津枯肺燥之结果，但经文中不言燥而言湿。由于以上原因的影响，以致后世有〃燥不为病〃之说。所以，在金元以前�
