医事+-第18章
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关于医疗体制的问题，在美国，人们一样怨言满天飞。就像在《纽约时报》上有人评论的那样，现在美国人谈论医疗体制的，远比谈社会保障的多得多！一位年近七旬的美国老教授对现状也很看不惯：100多年来，医院的传统是要病人在手术前一天晚上就住进来，可是最近几年情况已经变了，许多医院要病人在手术当天才住院。并不是有什么研究报告证实这样对病人比较好，而是因为这样对医院有好处。现在保险公司给付医疗费用时，不是根据病人住院多久、花了多少治疗成本，而是根据病人得了什么病，然后给付固定的费用，所以病人的住院时间越短、成本越低，医院就可以赚越多的钱。
最近几年，州议会无情地删减医学院的预算，造成附设医院经费不足，房舍看起来荒凉破败，连地毯都用不起……而现在经费没有着落，病房必须自立更生，这里不再是诊断和教学的中心，目前只收当天接受手术的病人住院。我怀疑现在还有谁愿意照顾那些很难确定诊断的病人了。
我们所生存的医疗环境，简单说来有法律、医疗制度、保险。一个完整的法律框架，会明确地规定政府、医疗卫生服务机构、医护执业者、保险机构以及患者的权利和义务。医疗制度更是我们一生中所必须面对的环境。而目前这环境，可能是粗砺的，可能在蜕变、在转型，但有一点是肯定的，它可能会比眼前变得更好，但永远不可能完美。我们并非这地球上身处最糟糕医疗环境的人群，不单是我们在抱怨眼前的医疗体制，全世界人民都在抱怨他们国家的医疗体制。
如今改革后的情况，是不是就比没改之前更糟糕？还是伴随着变革，问题全部尖锐地暴露了出来？
问题之一，看病贵，体现在药价贵、检查贵、治疗贵。即使小小的感冒去看门诊，也要大治一通。每片只有两分多钱的阿斯匹林几乎进不了医院药剂科，但医生开处方10片装6元多的“巴米尔”，成分就是阿斯匹林。抗生素高价滥用，更是触目惊心。
药价高一方面是厂家在推销时用各种方法来培养所谓的“大处方医生”。医生常常无视病人需要，而选择开价格高的药物。除了开高价药，“大处方医生”所开的数量也是竭尽所能，可能看一次病会给病人开一个月的药。听一位眼科老专家讲过一件事，一位外企白领因为眼睛干涩，去看这位眼科专家。她把在另外一家医院开的药一一排在桌上，专家一看，大大小小共五种：一种国产的，两种美国的，两种日本的。“显然是医生为了平衡各个厂家之间的关系而平均处方。”老专家解读说。为了看眼睛，这位白领女性在那家医院前后四个月花费了近一万元，结果眼睛不仅干涩而且红肿，原来的症状不仅没好反而变得更糟糕。老专家感慨万千：其实根本没必要用这些药，五种药交替使用，还会有意想不到的药物相互作用。结果他只给病人开了一瓶价值6元的2％硼酸水。病人将信将疑地回去了，过了一个星期，给专家打电话说眼睛已经完全康复。
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我们是否身处最糟糕的医疗环境（2）
连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社药价高的另一个原因是：经过中间流通环节一、二、三级批发的层层盘剥，加上给医生的回扣，给医药代表的提成，一盒药从出厂到开给病人，中间的流通环节、交易主体过多，而且流通渠道混乱、零散。
另外，在中国，药品定价授权给企业，很多企业的药品成本失真，价格失真。呼唤了多年的医药分离，试图切断医药企业与医疗机构及医生之间的直接经济利益关系，但到目前仍未能真正改变以药养医。
除了用药之外，检查、治疗的项目和价格同样不透明。有时医生为了提成，会给病人做不必要的检查。而手术之前如果不送红包，病人自己反而觉得心虚没把握。
医疗体制中的另一个突出问题—看病难，反映的是没有公平性，缺少为中低收入群体提供的低廉的基本公共医疗服务。在我国，病人分公费医疗者、医保人员、没有任何医疗保障的自费患者。处于低收入层的人，由于没有医疗保障，自保程度就必须提高。这其中就存在着一个悖论—他既然是低收入层，就没有足够的收入来自己买保险。当他们需要看病时，面临的问题是去什么医院，能不能承担费用。这批中低收入的群体，在现在的医疗体制中处于弱势，成为数次医疗改革的盲区，结果造成了“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”。
关于医疗公平性，在2000年世界卫生组织排名中，中国全世界倒数第四。在中国，地区差距、城乡差距和阶层差距越来越明显。与这种公平性差对应的是医疗资源配置效率低，在一些大医院，先进医疗设备的配置远远超过需求，而在农村的医疗机构，可能许多年都没有能力去更新仪器设备。目前中国的县级卫生机构中，只有三分之一正常运转，三分之一在瓦解边缘，剩下的三分之一已经垮台。而大多数城市里的公立医院却存在着效率低下、浪费严重的问题。
曾经问过一些医生对看病难的看法，他们认为，简单地说看病难并不确切，其实是局部看病难。大医院著名的专家门诊人山人海，而其他医院呢，可能是门可罗雀。但是不是所有涌到大医院门诊的病人，都需要找著名专家看病呢？其实有一些问题普通基层医生就能解决。但在这中间，缺少的是一种有序的转诊制度，也就是国外比较通行的家庭医生负责将病人转给专家的这种连通关系。但具有讽刺意味的是，在我们抱怨中国看病难时，那些从美国回来的病人反而大赞国内看病容易。因为在美国如果要看专家，需要家庭医生的转诊，但有时一些家庭医生偏不给转。到了中国，这些病人只需直接去大医院挂个专家号就看上了专家。
有人把中国医改“基本不成功”的原因归为过于“市场化”，也有的归为“伪市场化”。事实上真正的医疗“市场化”只在中国少数地方出现过，把公立医院出售给私人，变成民营的营利性或非营利性医院，目前90％的医疗服务提供者依然还是政府国有。可以说，在中国并没有实行真正的医疗市场化，而是一种介于其间的四不像局面。那些公立医疗机构工作效率低下、浪费严重、服务差，是“没有民营化的商业化”。
很多人认为真正的市场化应该是像美国那样规范竞争、面向市场。在美国有公立综合医院、大学附属综合医院、面向低收入群体的公共医院、私人诊所……多种体制并存。药店、药房独立经营，不附属于医院。面向低收入的、没有参加医疗保险的医院，门诊诊疗项目免费，只有药费自付。
美国的人均医疗费用在欧美发达国家中最高，但你可能想不到，美国医疗体制的总体表现和公平度在发达国家中排名倒数第二。而分析导致美国医疗资源浪费、效率低下、公平性差的原因，有很多人认为可能是—美国医疗的过分市场化。
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每个国家都有一道医疗伤口（1）
连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社生活在中国的我们，是否面对着全世界最糟糕的医疗环境？是什么成就一个好的医疗体制？有许多人在比较世界各国的医疗政策、医疗体系和最后体现出来的效果，结果发现，各国政府都在为如何集资、管理、组织医疗而费心费神、绞尽脑汁。虽然各国医疗体制各不相同，但全世界几乎面临着相同的问题—医疗费用上涨，社会人口构成变化，医疗技术进步，消费者期望值与日俱增。这是全球医疗世界发展共同面临的困境。
一个叫做艾伦。吉勒斯（Alan Gilles）的美国人写了本《是什么成就一个好的医疗体制》，试图让人们知道大家能从不错的医疗体系里学到什么。但结果发现，每个国家的医疗体系都不可能完美，都有大大小小的病症，最后无非都是在社会价值（比如广泛性、公平性）和驱动因素（财政体系、强制管理）之间平衡。一个希望公平、广覆盖的医疗体系，可能牺牲的是医疗服务的效率和服务质量，而一个能提供快捷、高端医疗服务的体制，可能以缺乏公平和浪费资源为代价。
美国的医疗体制在世界上是比较特别的类型，它更多地依靠市场化，摆脱了福利国家那种财政负担过重的困境，又保证了一定的社会公平。它能保护社会弱势群体，并制定法律以规范医疗体制。但在美国，也有人在抱怨过分市场化带来的危机。据说，在讨论中国医改要不要走美国路时，哈佛大学一位叫做萧庆伦的教授从美国飞到中国，专程向卫生部部长陈敏章进谏：“中国千万不能走美国的路，美国医疗业的商业化太严重了，普通美国人苦不堪言。”
美国医疗体制的市场化体现在以私立为主，医疗消费以个人为主。政府所起的作用是，提供部分医疗保障机制和资金，以公立形式为老年、病残、穷困或失业人口提供医疗保障，另外政府也以立法和管理的形式，去规范高度市场化的医疗体制。
在美国，医疗体制的组成有三部分：老年保健医疗制度（Medicare）、医疗补助制度（Medicaid）以及其他的私人保险。
老年保健医疗制度是为所有老年人、残疾人提供的保险，来源是联邦政府的财政预算及部分社会集资。
医疗补助制度主要为穷人提供医疗保险，来源为联邦政府、各州政府预算。这种制度覆盖了自保能力低下的人群—老人、残疾人和易发生心理、行为问题的社会底层，而这个人群对医疗资源，尤其是初级医疗保健的需求很大，占用了相当一部分的社会医疗资源，永远处在病人有余、医生不足的状态，产生了美国的医疗资源配置不均。
在美国的医疗保健制度中，充分体现了其自由的市场经济色彩。大多数65岁以下的美国人，依靠的是私人医疗保险。这其中包括团险—公司为员工集体购买的保险，参加家庭保险，或是直接购买个人保险。市场化的运营减少了国家的包袱，但是也面临着难题。
最近，《纽约时报》的一篇文章说，美国医疗总支出的增长超过了GDP的增长速度。其中，这些上涨费用最多的部分来自于使用日新月异的医疗手段。“科技在进步，但仍需要交钱，才能用上先进科技。”比如，最近老年保健医疗制度开始给那些心脏病患者提供心脏植入性器械，上涨的费用很大一部分来自于类似的高新技术。在美国，那些排名靠前的大公司，有60％的CEO会愁眉苦脸地抱怨，他们的苦恼是给员工买团险。比如在著名的通用公司，每生产一辆汽车，就得付出1500美元的员工医疗费用！而在参加私人保险的人群中，也有一些人对高端技术、高端设备情有独钟，这些也加重了医疗保险的支出，造成医疗费用的上涨。
私人保险因为有对薪金、职业等的要求，把一部分人关在了门外。兼职人员或是小公司职员，有时很难享受公司团体医疗保险，但收入又难以支持高价的私人保险，于是成为无保险人群。当他们发生健康问题时，大多数还需要依靠政府才能负担费用，这也加重了政府的医疗负担。我们可能想象不到，有4300万美国人没有医疗保障。
因为市场化为主导，美国强调私立医院的发展，对公立的公益性医院的重视不够，这就导致了医疗总支出的增长速度很快，超过了GDP的增长速度，美国的医疗花费占了国民生产总值的12％，而加拿大为8。4％，瑞典为9。1％，日本为6。8％，英国为6。2％。但美国用于公共卫生的支出只占总支出的3％。在强调医疗产业的市场化后，美国的基本医疗保障受到影响，医疗卫生机构为了追求利润，一味加大新药研制和针对疑难杂症研究的投资，忽视了大多数人的基本医疗需求。
“美国医疗是不错”这句话的前提是—“如果你足够有钱”。如果足够有钱，你还可以在各种高端技术、新型药物中随意选择。
做一个美国病人，要不足够富裕，要不被一个有不错的医疗计划的公司雇佣，让那些苦恼的CEO替你掏钱，但起码有一点好，在看病时，不需要像英国病人那样付出漫长的等待。
英国走的是以政府干预为主的医疗模式，是世界上最早实现全民免费医疗的国家。在英国，全民享受医疗保险，医疗社会化。在那里曾经有我们想象中的近乎共产主义的美好：政府管理着医生和医院，为全体英国公民提供医疗保健，几乎免费。
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每个国家都有一道医疗伤口（2）
连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社英国自二战后的福利国家政策，实行“从摇篮到坟墓”的保障。虽然政府为全民提供医疗保健，但资源毕竟有限，直接导致的问题是—病人必须漫长地等待！你可能想象不到，大约有100万英国病人正在等待，他们的平均等待时间是4个月。5万名患者要等一年或是更长时间才能入院。在选择治疗手段时，也不尽能享受到那些高科技医疗手段。在终于入院之后，患者也许还要继续排队等待，以得到家庭护理或私人护理的服务，有3000名老年患者等了至少28天才能得到治疗。
除此之外，英国的这种“从摇篮到坟墓”的医疗保障，需要巨额医疗投入，也给政府带来了财政压力，使其陷入窘迫境地。在大包大揽的公有制之下，满足了公平性和广泛性，但是对人们的医疗需要不能有效控制，医疗资源浪费，效率低下。再加上缺乏激励机制，英国医生的积极性远远比不上美国医生，因为没有激励，英国医生提供的服务质量并不能让病人满意。这样发展下去的趋势是保障范围越来越小，保障程度越来越低。英国也被迫进行市场化的改革。
加拿大病人对国家卫生制度曾经一致支持，但如今这种支持也发生了动摇。因为他们也面临着相应的弊病—效率低下。所有的加拿大人都享有政府提供的医疗保险，但与美国人相比，看一次病等待的时间却要长得多。从病人踏进了初级保健医生的办公室那一刻，真正的等待便开始了。加拿大病人如果要转诊到专家治疗，常常需要等上两个星期或者更长，而在美国只需要几天。
等候医疗、延迟拿药……并非只是英国病人、加拿大病人要面对的。法国人必须个人负担大量的医药费，日本的手术率仅为欧洲和加拿大的1/3。每个国家的医疗体制都有自己的问题和隐痛。面对这些伤口，只能竭尽全力在社会价值和驱动因素之间，试图取得平衡。
那篇发表在《纽约时报》的文章最后无奈地说，在发达国家中，美国可能拥有最私立化、最有竞争性的医疗体制，但现在看来，也可能是最费钱、结果也最糟糕的医疗体制。
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何时才能买份靠得住的保险连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社一位美国人在题为《美国医疗制度的危机》里最后作结时说：“亲爱的美国人，学会和它和平共处吧。”
改革并非易事，改革也不能立竿见影。作者在文章里提到一个女读者给他写E…mail，说起目前美国的医疗环境，问能有什么办法来做点改变�
