医事+-第2章

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　　　　这些事情，都发生在过去的一两年中。整个2005年夏天，我没有按照自己的冲动去写篇小说，而是写了这本《医事》。我是一个曾怀着从医理想去念了8年医科的医学生，但毕业后却没有当医生，而是去了美国从事基础研究，然后回国做新药开发和医药推广。在医院还是公司？中国还是美国？北京还是上海？……这些选择中，都是我自己做出的决定，无甚遗憾。如果要论遗憾，那就是我17岁报考协和时的那个悬壶济世的理想主义之梦，因为现实种种，未能成真。但我生活的一部分，已打上了医学的烙印。
　　　　自学医近15年以来，医学展现的是一个无比纷繁庞杂的世界。大家所要面对的医疗也不是十几万字可以涵盖的，更多时候，问题和答案一样多。但因为曾经受过的医学生教育，因为我多年来怀揣却未遂的人文医生的理想，因为曾做过医学基础研究，因为现在每日从事医药工作，因为其间我目睹过种种患者、朋友生病的经历……这样的思考，也许具有了某种多样性和多角度。但愿这多少能启发你重新去打量我们生活中的部分真相，重新调整和它们之间的距离。
　　　　如果你在读完这本书后有所启迪，也许是我通过别种方式实现了17岁时的从医梦想，也许离开的那份遗憾会少一点。这就是写这本书的初衷。
　　　　感谢本书策划方希，感谢陈彤、孙敏、师永刚，感谢胡圣天、曾小峰、孟凡强、尹佳教授，感谢陈村教师，感谢鲁重美、朱元钰、袁钟、汪丁丁、赵汀阳教授，因为这本书和诸位结缘，获得大家无私的帮助，对我来说是写作本书的最大收获。感谢给我来信的读者朋友。你们的支持是我前行的动力。
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　　　　医事之痛（1）
　　　　连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社—医学观察系列访谈“医事之痛”医学观察系列访谈意在用一种客观、理性的态度，来多方位探讨医生、医药、医学和医疗体制的各方面问题。作者讴歌女士作为常在嘉宾，与医学界知名专家、中年学科带头人和医药领域权威人士就相关话题进行了深入和广泛讨论，连载于博客网。现选取部分内容与读者分享。？访谈嘉宾　？
　　　　胡天圣教授：世界知名眼科学教授，1950年毕业于清华大学化学系，同年考进北京协和医学院，于1955年毕业。博士研究生导师，获国务院颁发的政府特殊津贴，曾任世界卫生组织防盲委员会顾问、中华医学杂志英文版编委、国际眼部炎症学会执委等职。
　　　　曾小峰教授：毕业于上海第一医学院，博士生导师。现任北京协和医院内科学系副主任、北京协和医院风湿免疫科副主任、《中华风湿病学杂志》编委、中华医学会风湿病学学会委员、北京医学会风湿病专业委员会主任委员，为国家自然科学基金同行评审专家。
　　　　孟凡强博士：精神科教授、硕士研究生导师。原北京某三甲医院副院长，2000年以来历任著名跨国医药公司临床科学首席顾问，2005年起担任某中美合资医药咨询公司副总裁。
　　　　医患关系的今昔对比主持人：中央电视台《时空调查》栏目有一期提到，有94％的人认为与10年前相比医生的声望有下降的趋势。
　　　　胡天圣：声望下降，甚至医患关系比较紧张，既有整体的政策问题，也有部分医生的道德品质问题。比如，外地的病人经济上不是都很宽裕，千山万水地跑来是希望医生能够帮他解决问题。我看到有的医生写的门诊病历简单到只有几个字，就觉得很痛心。
　　　　主持人：医患关系的紧张，是医生应该更多地反省吗？
　　　　胡天圣：我觉得医生需要更多地反省，更多地要求自己。现在有些医生对病人太马虎，平均给一个病人的时间不到七八分钟，有的光开化验单，有的几句话就打发了。如果说患者因此对医生产生质疑和造成医患关系紧张，医生是需要多加反省的。
　　　　病人家属打医生、打护士的情况是有，但这是比较个别的情况，可是医生、护士对病人照顾不够，是普遍现象，而不是个别。有很多病人来北京看一次病很不容易，我自己做了点滴的努力，想办法建立了一个进修生网络。我的进修学生散布在全国各地，我看完一个病人，等病情稳定后，让他回去在当地医院找在我们这儿进修过的医生。周日我在家里，在电话里和进修生讨论病情。这样一个“网络”对节省病人的看病支出是比较方便的。
　　　　主持人：解决医患关系的紧张，仅仅是提高医生的道德水平，这样的效果大吗？
　　　　胡天圣：医生不是生活在真空里，会受社会的影响。和上世纪50年代比，社会道德水平已经不一样了。这是整个社会的影响，不能只说医生的道德水平。
　　　　讴　歌：解决这个问题需要社会各方面的共同努力。我见过许多离开这行的人，其实是非常优秀的，无论是做人还是专业。可能就是因为待遇或者对行业声望、处境的看法，迫使他们离开。现在好多医生，子女都不愿意学医，他们大多数也不希望子女再去学医。医生这个职业的声望，是需要大家共同建设的，并不仅仅是医生自己要求自己的职业道德。
　　　　主持人：好医生的标准是什么？
　　　　胡天圣：医德、医术兼备，病人放在第一位。
　　　　讴　歌：比较现实可行的标准，就是要保证服务，尽自己所能保证医疗质量，然后在这些前提下争取比较合理的回报。
　　　　看病难和医学资源浪费主持人：目前看病贵、看病难，问题症结在哪儿？
　　　　胡天圣：城乡、地区的医疗水平差别太大，这是主要原因。
　　　　曾小峰：看病难，实际上只是局部看病难，看大医院的专家难，但是社区医院、小医院的医生都快下岗了，他们没事干。
　　　　医学是科学，确实存在着水平高低一说，有无良好的训练有很大的差别。要成为专家，就必须成为专科的医生。像社区医院，是面向大众健康的体制，不一定非常专业，但至少知道疾病属于哪一方面，如果处理不了，可以建议病人看专科，这种形式肯定是发展趋势。
　　　　对于常见的感冒等基本疾病，教授和一般医生的处理是一样的，所以这类疾病，不一定要看专科的教授，这是资源的浪费。当然有一些社区医生处理不了的疑难病例，就应该转诊，但是现在我国缺乏这种机制，没有规定社区医生应把病人转到哪里。转诊是无序的，需要病人自己找，而且很多医生的工资要看自己的劳动所得，没有病人就没有钱，甚至连工资都发不出来，那结果肯定是实在不行了，才会让病人走，这样就会耽误病情。
　　　　讴　歌：造成目前这种情况，除了国内现在没有健全的社区医院和全科医生制度之外，还有一个原因是因为某些基层医生的素质，相比大医院，误诊误治、延迟治疗而耽搁病情的几率比较高，我们可以在报刊上频频读到。同样的疾病，看社区医院和大医院，可能思维方式和考虑的角度是不一样的。
　　　　主持人：巨大的供需矛盾有没有缓解的趋势？
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　　　　医事之痛（2）
　　　　连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社曾小峰：必须靠体制。现在三甲医院和其他医院可能治疗水平有一定区别，但是挂号收费基本是一样的，为什么大医院人满为患，小医院倒闭，甚至发不出工资？用同样的钱住饭店，地下室和王府饭店，如何选择？肯定是王府饭店了。
　　　　专家教授一两天培养不起来，至少要10~15年的时间，才能培养出一个能够称得上专家的医生，这也是医生这个行业跟其他行业的不同。
　　　　主持人：体制上暴露的弊端，是否会体现在医生和患者关系的对立上，但其实这背后有很多其他方面的原因？
　　　　曾小峰：现在经常有报道说，医生见死不救，如果是医生责任心的问题，那是要谴责的，但是有的时候可能是制度问题。比如，来了个病人看急诊，需要抢救。巧妇难为无米之炊，抢救需要药，病人必须去药房里取药才行，如果因为没钱等原因，取不了药，就说医生不救人，这就有点偏颇了。有的医院，病人欠费了，最后甚至要医生来出。
　　　　基础医疗和消费医疗的区分主持人：什么是基础医疗？自己花钱买的服务可以定义为医疗消费吗？
　　　　讴　歌：基本医疗保障和带有医疗色彩的消费，不同医疗体制的国家会有不同的定义：如果是市场化色彩非常强的国家，可能会认为医疗行为就是消费行为，而类似英国这种相对以社会保障和国家扶持为主的，可能就会认为大部分医疗行为都属于保障。
　　　　孟凡强：传统医学的定义是指为了预防和治疗患者的疾病，并使患者得到最大程度的康复。而比如割双眼皮、隆鼻、乳房重塑、处女膜再造之类，跟医学相关，但都不是传统医学的范围。
　　　　自己花钱买的医疗服务就是通过医疗手段进行的个人消费，与国家负责的部分完全是两码事，我们确实需要将基础医疗保障和消费医疗区分开。
　　　　主持人：病人和家属在医疗活动中到底是不是消费者？我们是否可以对医疗行为进行划分，基础医疗有相应的监管体系，而消费医疗则享受消费者待遇，获得消费者权利的保护？
　　　　孟凡强：这就是困难所在。按照我个人的思路—也许卫生部不同意这个想法—一些机构提供基本医疗服务，而一些最高的学术机构，比如协和医院、北大医院、复旦大学附属医院等，其中的一部分也提供最基本的医疗服务，另一部分则提供更高的消费医疗，这两种服务甚至从医疗主体上就要划分开。看病确实很复杂，收费不能一刀切，需要坚持公平的原则，风险分担，广泛受益。
　　　　从另一个角度上说，医务人员一定要了解基础治疗和消费医疗的区别。有时治病救人是给他人提供基本的医疗，但在有些地方则是做“生意”。比如各种美容手术、器官移植、人工授精、试管婴儿就不属于基本医疗的范畴，而是患者的医疗消费。当然这并不是要求所有进行基本医疗的医生都提供宾馆般的服务，但至少提供消费医疗的从业者应该有服务的理念和态度。
　　　　如今，我们到超市、餐馆或者任何其他地方消费，我们都是消费者，而唯独到医院就不行，那怎么能让别人接受？医生的心态没有调整好，医患之间就很难达成真正的理解。
　　　　中国很多基层医疗机构—如合作医疗—都解体了，但这些机构应该重新改革建立起来，大城市中的地段医院、基层保健所也应有所调整，让其承担最基本的医疗服务，而不是成为所谓的治疗不孕症、肛肠病、肝病、肾病的“中心”，致使街道医院广告漫天飞舞。大学附属医院提供基础服务的不应当是现在的专科医生，而是全科医生，也叫基础保健医生，这部分医生经过四五年时间的学习就能达到要求，国家对他们的投入相对小。在一些大的城市，因为消费者群体众多，部分大型医院基本上属于消费型的医院，可以根据市场情况定价，市场会自然调节。
　　　　基础医疗中药物和治疗都应当是最基本的，剔除贵重药品不会影响患者的医疗质量，消费型的医院则真正从服务模式和服务质量上获取生存空间，同时国家起到监管的职能，进行正确的管理。
　　　　什么是过度医疗主持人：近来，很多中国老百姓第一次听到了“过度医疗”这个词，以前觉得自己被照顾得不够，现在发现被“照顾过头”了。过度医疗到底跟哪些因素有关？
　　　　讴　歌：在我看来，过度医疗分两种：一种是医学发展到今天，本身的一些缺陷，比如对检查的依赖，已经开始超过医生在更早期的主动判断，有些检查可能不是非做不可，但做了能提供更多的明确信息；另外一种，就是已经违背了医学最基本的道义，明知故犯，比如修改病历、重复收费……
　　　　孟凡强：过度医疗是医生在临床工作中发生了超出正常疾病诊断、治疗、化验、检查之外的医疗行为。换句话说就是让患者做不该做的检查（或更为昂贵的检查/化验），服用不必要的药物（或者更为昂贵的药物），以及进行不必要的手术或介入操作。
　　　　导致过度医疗的原因有三个方面：首先，体制的问题。我们现在说的过度医疗主要指公立医院（个体、私营医院更毋需多言）。虽然名义上是公立医院，如各省的人民医院、各大学附属医院，但是从工资结构来看，国家只给40％的工资，60％需要医院自己创收，而且这只限于工资。现在医生的工资收入只是整体收入的一部分，甚至是一小部分，另一部分是奖金，完全从医疗行为中产生。这些国有大型医院实际上也在追逐利润，因而就很难避免过度医疗，个别的厂矿、企业医院经济上几乎完全自负盈亏，钱从哪儿来自然不言而喻。
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　　　　医事之痛（3）
　　　　连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社为了增加收入，有些检查可做可不做，医生可能建议做：第一，锻炼了年轻医生的技能；第二，增加收入；第三，可能会对疾病诊断多多少少有一点帮助。但是从另外一个角度来讲，可能会是过度医疗。
　　　　其次，医生方面的原因。医生通过多做一些事情，多拿一些收入，有时是有意的，但有时纯粹是因为疾病未充分发展，医生一时不能识别出来，或者医生经验有限—此时的检查会更多。
　　　　最后，不能忽视的第三方面原因就是患者或者患者家属的因素。包括很多不同的情况，比如一部分患者不管检查有用没用，先做了再说，这里面有自费看病，但更多的是公费医疗。
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　　　　一针扎向医学的敏感伤口（1）
　　　　连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社在一个网站，看到这样一篇朴实的短文，一个台湾网友写的，题目叫《我希望遇到一个什么样的医生》：我希望遇到一个能够真正关心我，愿意真正了解我的人。我希望他不只能医治我肉体上的病痛，也能解决我性灵方面的问题。他最好是我的朋友，也是我灵性的导师。
　　　　我希望遇到一个不会在乎我是谁的医生，不管我有没有钱，他都愿意帮助我，在我最软弱的时刻他能帮助我站立起来，在我最绝望的时候他能让我重燃信心。
　　　　我希望遇到一个体贴的医生，他能知道我心深处的秘密，能从我微小的一举一动中，洞察我的心，让我有被了解的感觉。
　　　　我希望能遇到一个知道如何才是真正的沟通的医生，他不会连看都不看我一下，他会随时跟我分享他心中的想法，让我知道他，也让他知道我的心怀意念。我们应该要时常对话，不对话没办法了解对方在想什么。
　　　　我希望遇到一个真正懂得爱的医生，他不只爱病人，他也爱那些跟他作对、排挤他的医生，因为这样就比较不会出现派系斗争的局面。医院的气氛好，不管对医生对病人都是一种福音，你说是吗？
　　　　文章写得朴实，就像我们心底希望的那样。但你读完，肯定还会感叹：在眼前这个世界里，能达到这五个“希望”的医生在人群中的比例，基本等同于恐龙在生物界的比例。只是你心中依旧掩藏着这样的希望—虽然一旦进入那个“冰冷”、“官僚”的医疗世界，大多以碰壁收场。
　　　　如果有人说这样的医生确实存在，那可能首先是出现在教堂，而不是医院。这件事，相信我，不管是在中国还是外国，都一样。
　　　　现代医学发展到今天，正一步步进入科学至上的世界。那些头戴新概念面世的新药、巧夺天工的医疗技