医事+-第5章
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，先是在上海打官司，后来不服又告到北京。
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医生的困境：好医生还是牛医生（2）
连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社我是拿着国际系统性红斑狼疮的诊断标准去北京的。当时的情形完全符合诊断标准，我们还一一核对了病历记录。看见她妈我就气。当年，为了抢救她女儿，我们累得精疲力竭，要不是我们果断地决定用激素冲击，可能小女孩都过不了那一关。经过激烈的辩论，法官判她败诉。
这位专家提起这事依旧难掩气愤：“说实话，这样的病人是中山狼，这种医患关系几乎就是农夫和蛇的故事的翻版，让人心寒。”
在一次骨科读片会上，我目睹一个城市的200多位骨科医生在讨论一个病例。病人是个股骨头缺血坏死的老人，需要做人工髋关节置换，但老人家里一贫如洗。主管医生心生同情，对病人说看能不能尽量向厂家争取免费的髋关节，结果为老人免费换了一个国产的人工髋关节。病人感激涕零，但一年后，觉得髋部疼痛并且活动困难。家属领着病人来医院找医生，医生向他们解释临床上确实也有置换术晚期失败的例子，原因可能是假体松动、磨损、假体周围骨折……但这些因素在临床上还不能预防。家属一口咬定这就是医生的责任，要求给老人免费做第二次翻修术，并告到医务科，医务科也判定为医生的责任。
在场的200多位骨科医生，除了详细讨论骨科手术的细节之外，每个人都听到了当事医生的感慨：“做好人未必有好报，除非你能坚持一辈子做好人，不计后果，无怨无悔。”
看看现在的我们所身处的舆论环境，各种各样揭露社会弊病的报道见诸报端，触目惊心。不论报纸、电视还是网站，我们都会经常看到归类于社会新闻的医疗事故报道：手术器械遗留腹内、误诊、漏诊、用药不当、手术致残……这样的报道，挑战着我们脆弱的神经，让我们的脊梁一阵阵发凉。身为平凡的小人物难以掌握暴露的大环境，我们平添的只有忧心忡忡。前几天我还收到一则逗趣的短信，医生也被编排其中：这年头教授摇唇鼓舌四处赚钱越来越像商人，商人现身讲坛著书立说越来越像教授。
医生见死不救草菅人命越来越像杀手，杀手出手麻利不留后患越来越像医生……
作为病人，因为本身不具备判断医疗过程正确与否的知识，往医院里一站，就立刻成了弱者。因为是弱者，我们更强烈地希望能找到有力的手段来捍卫自己的权利，让强者无法或者尽可能少地侵犯我们的权利。还好，我们起码还能衡量结果，起码还知道医生的服务态度和质量，这时，法律似乎是弥补这种“弱势地位”的唯一可靠的保障。我们也看到了用法律来解决问题的效果—在与医疗事故的斗争越来越正规化、法律化的过程中，医生们拧紧了那根叫“责任”的弦，虽然有的是被动拧紧，有的是主动拧紧。不管怎么说，在“医为仁术”已渐渐失去它的道德土壤时，这种斗争具有了某种可以量化的、可衡量的、积极的意义。
但我们依旧不能忘记人情味的温暖。只是这回，是医生向病人要求的“人情味”。
一位朋友的乳腺外科经历，在我看来，是一例绝好的讨论医生和病人关系的题材。这题材的丰富性在于，它不是简单的医生冷淡病人、病人埋怨医生的反面题材，也不是医生爱护病人、病人感激医生的正面颂歌，它也不同于那些免不了夸大新闻点的负面医疗报道—那些作者们试图只用略去某些细节的事件，来说明一个武断的结论。这位朋友的经历高潮迭起、一波三折，本已山重水复，却又峰回路转。
这位朋友的乳腺上长了个肿块。大半年前，她最初去看的是一位70多岁的乳腺外科专家。这位身材高大的专家曾在给我们上课时，颇有气势地大臂一挥，用他的潮汕口音激昂地说：“中国妇女乳房被一刀切去的年代已经一去不复返了。”他还用科学的口吻说：“中国有一半妇女的乳房都经过我的手一一触诊。”我们每个人在实习时，都会抽空安排出时间，特意跟着他出回乳腺外科门诊，看看他是怎么用自己的手感诊断普天下女性的乳房是正常还是出错的。我朋友看的正好就是这位专家。那天门诊，这位专家告诉我朋友说：“没事，乳腺增生，回去喝我配的这种中药，三个月来随诊一次。”他说的这剂中药，我们当年跟他出门诊时也见过，他当时得意洋洋地说有药厂出一百万买专利，他没卖。“那些商人！”他用不屑的口气这么评价。
我跟这位朋友吃饭时，她就掏出这么一袋中药，跟餐馆服务员要水，冲开喝下，脸上露出痛苦难挨的表情。这样过了半年，中间又去看过一次老教授的门诊，他依然是原话：“没事，回去继续喝我配的中药。”有一天，我接到这位朋友的电话，听起来语气焦急，她说刚去做了个B超，单子上面写着：乳腺肿块边缘不清，血流丰富，怀疑是恶性肿瘤。
我在电话里大叹：“不会吧？一双摸了中国大半妇女乳房的手，也会有错？”朋友心情极其低落，我陪她沿马路走了半小时，一路上哀叹的都是老马失蹄，让老专家给耽误了病情。
“一个北京大兴庞各庄的农民，种了两年的西瓜，随意一拍都能知道瓜是生是熟。你说，一位摸了几十年乳房的医生，是良性还是恶性，摸不出来？”朋友这么问我，百思不解。
她转天拿着B超结果去看老专家，老专家仍然坚持说：“目前很难说是恶性，相信我这双手，再去找个高手做B超吧。”
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医生的困境：好医生还是牛医生（3）
连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社我安慰她说：“B超结果也确实是因B超医生而异，做的人不同，得出的结果也可能不同的。我实习的时候，主治医生看B超时都得先看看谁做的，碰到一些平庸的名字，基本得重新请高手做一下才算。咱们先这么想，心存点侥幸吧。”
朋友找到了B超高手又做了一回，第二份B超结果居然是：边缘欠清，血流不丰富，乳腺增生，建议随诊。
两份结果截然相反，她哭笑不得，手足无措，不知道信谁好。
在这两份结果的折磨下，朋友似乎变成了一个执著讨说法的秋菊，又马不停蹄地去看了北京其他许多医生，无一例外，这些医生的建议都是：切出来看，病理结果一出来什么都清楚了。她又转过来问我这个医学生的建议，我说出来的话和那些医生如出一辙。她再去问老专家，老专家却仍说：“不要随便动手术，相信我这双手吧。”
她又去做了份钼靶检查，结果也是提示乳腺增生。她再拿着这些结果去看老专家门诊的那一天，前面还有几位病人，她坐在走廊里等。这时，一位40多岁的中年妇女突然闯进了老专家的诊室，冲上前去，对着老专家一阵拳头落下。70多岁的老专家被打得头发零乱，表情痛苦。警察把老专家和女病人带走时，身材高大的老专家在人群里看见了我朋友，正了正色，对她说：“改天来看吧，不要挂号，直接来吧。”朋友形容说被打之后的老人，依旧像骄傲从容的老马，充满尊严地离开了事发现场，在那一刻，她突然被触动了。
朋友是位记者，怀着高度的职业敏感，她紧密跟随着现场知情者，了解到整个事件的原委。原来，这位女病人在五年前看过老专家的号，当时因为乳腺癌病情已到晚期，老专家动员病人做全乳切除，否则复发的可能很大。这位女病人做了手术，切了乳房，五年期间倒是再也没有复发，但是她的生活却因为这场病和这次手术发生了巨大的变化—她下了岗，离了婚，经济窘迫，生活无着。这位女病人把自己这一切的悲惨生活，都归咎于五年前老专家建议她做手术造成的。所以，五年后，她来到门诊用自己的方式发泄怨恨。
朋友在人群中，手里捏着一堆前后不一致的检查结果，看着一世英名的老教授居然被一个有心理障碍的女病人在众人面前给打得狼狈不堪。而在这样的狼狈遭遇下，他还不忘正色和朋友说，过几天来看他门诊，不用挂号。
几天后，朋友再去挂老专家的号时，护士说：“他今天来不了了，身体不舒服。”朋友回家喝着老教授开的中药冲剂，想到老人家这一去，不知道什么时候能再出门诊。
她又困惑地想到：为什么别的医生都建议她把肿块切了，看病理结果？为什么老专家冒着可能被病人打骂的危险，建议她不要轻易动手术，请她相信自己的那双手？
当法律介入了医生和病人的关系之后，当我们的生活里充满了对医生的抱怨、戒备甚至敌视后，医生从病人那里也越来越得不到人情味的回馈。他们在给病人做决定时，渐渐学会了保护自己，尽可能给病人一个清晰、明确、可衡量的结果。朋友咨询的那些医生，出于对肿块性质的不可知，所以建议她一切了之，病理结果出来后，便真相大白。这样的医生，算是法制社会的好医生，这样的医生四平八稳，看所有的乳腺肿块，在良性和恶性定不了性质时，都会劝病人切了算了，自己的责任也被摘得干干净净。我对朋友的建议也不例外。
但老专家希望尽量少地影响病人的生活质量，不想让病人无端地多挨一刀。“乳房对女人有很重要的象征意义。一个被刀割过的乳房，终归是不完整的乳房。”他不惜冒着可能被挑衅、被埋怨、被误解的危险，告诉病人在他看来最为合适的选择。“请相信我这双手吧。”这样的话不知道现在还有几个医生能说出来，也不知道那些怀着戒备、提防之心而来的病人，有几个愿意去相信眼前一腔真诚的医生，会不会日后肿块真成了恶性，会反过来把医生告上法庭。“你说，他图什么呀？”朋友这么问我。
我说，这可能是一位现代好医生和一位濒临绝种的牛医生的区别吧。
一位现代的好医生会这么说：“你这种情况，目前几项检查结果不一致，为了保险起见，建议你手术，等病理结果出来，就能定肿块的性质了。病理结果是金标准。”
一位像老专家那样濒临灭绝的牛医生会说：“我摸过你的肿块了，我认为是乳腺增生。不要轻易动手术，毕竟手术对你来说也是一次打击，生理上的、心理上的都有。请相信我这双手，定期来随诊。”
我的朋友极不希望手术，但她又不能完全相信老专家的话，第一份B超检查结果仍像阴影一样笼罩着她。我只好劝她说：“就像选择一种宗教信仰一样，如果你极不情愿动手术，选择了相信他的手，就请相信到底吧，也做好承担任何后果的准备。如果你仍有怀疑、戒备之心，那就听那些现代好医生的建议，切出来看看病理结果。”
如果仔细分析一下这两种选择，我们会发现，渐渐地，我们作为病人，也开始顺应、配合现代好医生的潮流了，那就是—少废话，手术见，病理结果出来真相大白，两不相干，互不耽误，医生和病人都服气。再过些年，也许没有一位医生愿意站出来说：“手术对病人也是一次打击，生理上的、心理上的都有，请相信我这双手吧。”因为没有一个病人不是带着防备而来，也没有一位医生不是绷着保护自己的弦看病。医生和病人之间理想的温情关系，这回是彻底面临尴尬境地了。
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让医学重返温情的西式“看门人”（1）
连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社在医学“科学主义”至上风行的今天，接近病人的温情，可能是挽救冷漠、尴尬境地的药方。国外的初级保健医生有句口号：在任何时候，首先做一个朋友、一个心腹知己！
在美国的医疗体系中，初级保健医生（也有叫做基层保健医生，Primary Care Physician，PCP）所起的效用是有目共睹的。虽然美国有了非常成型的医疗“看门人”，但一个叫埃弗里特。库普（C。 Everett Koop）的美国医生还是觉得不够：“即使所有的美国人都有医疗保险，但许多人仍然不能得到很好的医疗服务，很大程度上是因为缺少初级保健医生。美国需要更多的家庭医生和更多的像家庭医生一样思考的专家。”
现代医疗服务已被分成三个水平：初级、二级和三级。这些叫做PCP的医生，他们提供的是“低水平，广覆盖”的初级保健服务。他们的努力，起码让人们看到了希望，是他们使得医学从生物医学模式转变成了生物行睦硇社会医学模式，让医学回到了温情，让医疗变得更加有序和减少浪费。他们的出现，消解了现代医学的某些缺憾，“还医学以人道主义”，让医学再次“以病人为中心”。而这样的西式武器，正被越来越多的国家采用，在中国，像上海这样的城市，也初派用场。
我们平时熟悉的家庭医生和全科医生，其实包含在初级保健医生之中。在医学的24种专业中，只有三种属于初级保健，这三种分别是内科医生、儿科医生、家庭医生及全科医生。其中家庭医生接受内科、外科、妇科、儿科、精神科等基本医学学科的培训，经过资格认证考试。而全科医生这一称呼，比从前更加普遍，它的意义和家庭医生差不多。
有了初级保健医生，感冒、腰背疼、骨折、生孩子……都可以去找他们。他们和蔼可亲，虽然医术不精也不高，但他们知道每一个病人的健康史，甚至熟悉他的家庭成员和家族病史。他们定期和病人见面，关心病人的健康问题，建议如何增进健康，教育病人怎么避免重大疾病的发生。因为经常和病人接触，他们也熟悉病人的生活：抽不抽烟？开不开心？婚姻是否美满？平时是否经常锻炼身体？……这时，对病人全面的医疗照顾变成了可能，健康知识的普及教育也以人性化的形式得到了实现。
因为接受过多种专业的训练，这些初级保健医生还能在你去看专业医生之前给予诊治，节约时间和费用。如果你确实需要看专业医生，他们能够连续跟踪记录你的病史，使得你无需进行重复检查、重复用药，而得到连续的医疗照顾—这就是几乎被全世界称道的“看门人”作用。如果商业保险足够发达，还可以通过他们来控制医疗费用。保险公司向这些医生买服务，投保人自己选医生，保险公司将一定比例的保费付给医生。病人是否应该转诊，也由这些医生来决定。
每一位谙熟生活之道的美国人都了解：“你和初级保健医生之间的关系，对你是否能拒疾病于门外起着关键的作用，也是你进入其他医疗体系的最好入口。”他和你站在一起，战在一起，保护你最宝贵的财富—健康。有许许多多的全面指南教美国人怎么去选一位初级保健医生。“选择如此关键的一个人物，就像你选婚姻伴侣一样，像你人生中许多的关键决定一样，需要周密考虑。”这其中，最重要的选择要素就是初级保健医生的专业背景和服务态度。这两点，可以说也是中国病人盼望已久，迫不及待想拥有，但却屡屡失望的。
一名优秀的初级保健医生，他的专业声誉体现在是否从正规医学院校毕业，不一定是大牌、是名校，但需要在大医院接受过住院医的训练，需要通过医学专业资格认证，而这些通过认证的医生名单可以在相应的网站方便查到。他最好还要有专业领域的联系，比如和大医院有附属关系，这样转诊会比较方便。
第二个选择要素是初级保健
