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第31章

古今图书集成医部全录+黄帝素问+集注-第31章


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是故持脉有道,虚静为保。春日浮,如鱼之游在波;夏日在肤,泛泛乎万物有余;秋日下肤,蛰虫将去;冬日在骨,蛰虫周密,君子居室。故曰,知内者,按而纪之;知外者,终而始之。此六者持脉之大法。
 
【 王冰曰:前明脉应,此举持脉所由也。然持脉之道,必虚其心,静其志,乃保定盈虚而不失。春日浮,如鱼游波,是虽出犹未全浮,迨阳气太盛,脉气亦象万物之有余易取,泛泛乎而洪大也。秋则随阳气之渐降,故曰下肤。何以明阳气之渐降?蛰虫将欲藏去也。冬日在骨,言脉深沉,蛰虫周密,言阳气伏藏,君子居室,此人事也。知内者,谓知脉气,故按而为之纲纪。知外者,谓知色象,故以五色终而复始。见是六者,然从可以知脉之迁变也。】 
 
【 马莳曰:此一节言持脉之法,正以答脉有四时之动也。】 
 
【 张志聪曰:欲知四时五行阴阳内外,在诊脉之精微,而人与昆虫万物,生于天地之间,同顺生长收藏之气,是以脉象如之。故欲知在内脏腑阴阳之虚实者,按其脉而纪之,欲知外之四时阴阳者,终而始之。盖阳气之始者,阴气之将终;阴气之始者,阳气之将终也。以阴阳之出入而应四时之脉也。此以上答帝脉其四时动奈何之问也。莫子晋曰:君子居室者,言修养精气之贤,人顺四时之气,行藏出入,与万物同归于生长之门。】 

心脉搏坚而长,当病舌卷不能言。其软而散者,当消环自己。
 
【 王冰曰:搏,谓搏击于手也,诸脉搏坚而长者,皆为劳心而脏脉气虚极也。心手少阴脉,从心系上侠咽喉,故令舌卷短而不能言。诸脉软散,皆为气实血虚也。消谓消散,环谓环周,言其经气如环之周,当其火王自消散也。】 
 
【 马莳曰:此以下六节,正以答知病所在四句之问。而此一节言心脉有刚柔而病亦以异也。心脉搏击于手而且坚且长,乃心经邪盛,当令人舌卷短而不能言也,盖手少阴之脉,从心系上侠咽喉,故病如是耳。其脉若软而散,则刚脉渐柔,当完一周日之时而病自己也。】 
 
【 张志聪曰:此言按其脉而知脏腑虚实之病。搏坚而长者,搏击应手有力而长,此为太过之脉。心火太过,故当病舌卷,心主言,故不能言也。其软而散者,此为不足之脉。《灵枢经》曰:心脉微小为消瘅。盖心液不足,则火欝而为消渴之病,心藏神,得神机环转,而病自已也。张兆璜曰:先心而肺,肺而肝,亦逆传之为病也,故曰消环自已。】 

肺脉搏坚而长,当病唾血。其耎而散者,当病灌汗,至令不复散发也。
 
【 王冰曰:肺虚极则络逆,络逆则血泄,故唾出也。汗泄元府,津液奔凑,寒水灌洗,皮密汗藏,因灌汗藏,故言灌汗,至令不复散发也。灌谓灌洗,盛暑多为此也。】 
 
【 马莳曰:此言肺脉有刚柔,而病亦以异也。肺脉搏击于手,而至坚且长,乃肺气火盛,当病唾血。若脉渐软而散,则病非唾血之证也,特以汗出之际,寒水灌洗,至使不复发散,一发散之而病可已矣。】 
 
【 张志聪曰:《灵枢经》云:肺脉微急为唾血,盖肺主气而主行营卫,阴阳气盛太过,则血随而上逆矣,其不及当病灌汗。灌汗者,脾上灌溉之汗也。盖脾气散津上归于肺,肺气通调而后水津四布,令肺气虚而不能输布水液,脾气自灌于肌腠皮肤,至令肺气不复通调而散发也。】 

肝脉搏坚而长,色不青,当病坠若搏。因血在胁下,令人喘逆。其软而散,色泽者,当病溢饮。溢饮者,渴暴多饮,而易入肌皮肠胃之外也。 【 易,去声。】 

【 王冰曰:诸脉见本经之气,而色不应者,皆非病从内生,是外病夹胜也。夫肝脏之脉端直以长,故曰色不青,当病坠若搏也。肝主两胁,故曰因血在胁下也。肝厥阴脉,布胁肋,循喉咙之后,其支别者,复从肝别贯膈上注肺。今血在胁下,则血气上熏于肺,故令人喘逆也。面色浮泽,是为中湿血虚,中湿水液不消,故言当病溢饮也。以水饮满溢,故渗溢易,而入肌皮肠胃之外也。】 
 
【 马莳曰:此言肝脉有刚柔,而病亦以异也。肝脉搏击于手而且坚且长,其色又不青,当病或坠或搏,因血积于胁下,令人喘逆不止也。其脉若耎而散,其色泽者,当病溢饮。盖面色浮泽,是为中湿血虚,中湿水液不消,故病溢饮。溢饮者当渴之时,暴多饮水,而水不内消,故易入于肌皮肠胃之外也。按诸脉见本经之气而色不应者,皆非病从内生,是外病夹胜也,诸脏腑皆言色,而心肺不言色者,以病从内生也。】 
 
【 张志聪曰:肝主血而主色,脉盛而色不见者,血蓄于下也,当病坠伤或为手搏所伤,因血凝胁下,故令人喘逆。盖肝脉贯膈上注肺,血积于下,则经气上逆而为喘也。其不及而色泽者,当病溢饮。《金匮要略》云:夫病水人面目鲜泽,盖水溢于皮肤,故其色润泽也。肝主疏泄,肝气虚而渴暴多饮,以致溢于皮肤肠胃之外而为饮也。】 

胃脉搏坚而长,其色赤,当病折髀。其软而散者,当病食痹。
 
【 王冰曰:胃虚色赤,火气救之,心象于火,故色赤也。胃阳明脉从气冲下髀,抵伏兔,故病则髀如折也。痹,痛也。胃阳明脉,其支别者,从大迎前下人迎,循喉咙,入缺盆,下膈属胃络脾,故食则痛闷而气不散也。】 
 
【 马莳曰:此言胃脉有刚柔,而病亦以异也。胃脉搏击于指,而至坚且长,是胃气虚极母气乘之,其色乃赤,若是者当病折髀。盖足阳明之脉病,则髀乃如折也。其软而散者,当病食则痛闷为痹,而气不散,此亦经脉为病耳,若一散之而病自已矣。】 
 
【 张志聪曰:饮食入胃,由中焦之腐化,胃气不足,故当病食痹。】 

脾脉搏坚而长,其色黄,当病少气。其软而散,色不泽者,当病足胻肿,若水状也。
 
【 王冰曰:脾虚则肺无所养,肺主气,故少气。色气浮泽,为水之候,色不润泽,故言若水状也。脾太阴脉,自上内踝前廉上喘内,循胻骨后交出厥阴之前,上循膝股内前廉入腹,故病足胻肿也。】 
 
【 马莳曰:此言脾脉有刚柔,而病亦以异也。脾脉搏坚于指而至坚且长,则脾气虚极,其色之黄者外见。然脾虚则肺无所生,故脾主气者当少气也。若脉软而散,色不润泽者,当病足胻浮肿,若水肿之状。盖色润泽乃水肿之候,今色不润泽,故若水状而非真水也,足太阴之脉所循,故如是也。】 
 
【 张志聪曰:五脏元真之气,脾所主也。湿热太过,则色黄脉盛而少气矣。其不及当病足胫肿。脾气虚故足肿也。若水状而非水病,故其色不泽。】 

肾脉搏坚而长,其色黄而赤者,当病折腰。其软而散者,当病少血,至令不复也。
 
【 王冰曰:其色黄赤,是心脾干肾,肾受客伤,故腰如折也。腰为肾府,故病发于中。夫肾主水以生化津液,今肾气不化,故当病少血,至令不复也。】 
 
【 马莳曰:此言肾脉有刚柔,而病亦以异也。肾脉搏坚于指,而至坚且长,其色黄而且赤,是心脾干肾,肾受客伤,故病腰如折也。若脉之软而散者,当病少血。盖肾主水以生津液,今肾气不化,故当病少血,不能遽复也。】 
 
【 张志聪曰:腰者肾之府,腰伤故肾脉盛也,伤于骨者,其色赤黄,则外应于肌肉间也。其不及当病少血,盖肾为牝脏,受五脏之精而藏之,肾之精液,复上入心而为血,精虚,至令不复化赤而为血也。】 

帝曰:诊得心脉而急,此为何病?病形何如?岐伯曰:病名心疝,少腹当有形也。帝曰:何以言之?岐伯曰:心为牡脏,小肠为之使,故曰少腹当有形也。 【 使,去声。】 
 
【 王冰曰:心为牡脏,其气应阳,今脉反寒,故为疝也。诸脉劲急者,皆为寒形,谓病形少腹小肠也。灵兰秘典论曰:小肠者受盛之官,以其受盛,故形居于内也。】 
 
【 马莳曰:此言脉有心疝之证也。诊得心脉而急,其病名曰心疝,心气有所积也。其病当在少腹。少腹者小腹也,盖以心与小肠为表里,而心为阳中之少阳,乃牡脏也。小肠为心之使,则小肠既在少腹,故少腹当有形耳。】 
 
【 张志聪曰:此论诊得脏脉而病在于腑也。病形,病气见于形证也。盖脏腑经络相连,阴阳相应,是以脉见于脏而形见于腑也。经曰:诸急气寒。心为阳脏而畏寒,故脉急。心为君主之官而不受邪,故形见于少腹也。】 

帝曰:诊得胃脉病形何如?岐伯曰:胃脉实则胀,虚则泄。帝曰:病成而变何谓?岐伯曰:风成为寒热,瘅成为消中,厥成为巅疾,久风为飧泄,脉风成为疠。病之变化,不可胜数。 【 瘅,徒干切。疠,音赖。胜,平声。数,上声。】 
 
【 王冰曰:脉实者气有余,故胀满,脉虚者气不足,故泄利。生气通天论曰:因于露风,乃生寒热,故风成为寒热也。瘅谓湿热,热积于内,故变为消中。消中之证善食而溲数。厥,谓气逆也,气逆上而不已,则变为上巅之疾。久风不变,但在胃中,则食不化而泄利也。此以肝气内合而乘胃,故生是病焉。阴阳应象大论曰:风气通于肝,故内应于肝。风论曰:风寒客于脉而不去,名曰疠风。又曰:疠者,有荣气热附,其气不清,故使其鼻柱坏而色败,皮肤疡溃。夫如是者,皆脉风成结变而为也。】 
 
【 马莳曰:此言胃脉之实者为胀,虚者为泄。而病之变化,有为寒热,为消中,为巅疾,为飧泄,疠风等疾也。盖胃为六腑五脏之海,故脉之有余者为实,其病当为胀;脉之不足者为虚,其病当为泄。及其病成而变化也,胃风而成,则为寒热往来之疾,胃热而成,则为消中之疾。多食而瘦谓之消中。气逆而厥,则为上巅之疾,盖气升而上,则顶巅眩晕,或时作痛者有之。胃中久风,以肝气内合而成之,则当食不化而泄利也。盖惟肝经为能感风,而木来侮土,故病成于胃者如是也。脉中有风而成,当为疠风之证,风寒客于脉而不去也。夫曰寒热,曰消中,曰巅疾,曰飧泄,曰疠风,病之变化,皆由于病成于胃,而至于不可胜数者如此,与他经有不同也。】 
 
【 张志聪曰:此论诊得腑脉,而病在于脏也。经曰:脾气实则腹胀,不足则为溏泄。盖脾与胃以膜相连耳。胃为阳,脾为阴,阳病者上行极而下,是以脉见于胃而病见于脾也。此皆阴阳表里上下雌雄相输应也。以上答帝知病之所在奈何之问,复问知病之变奈何也。变者,言病已成而又变为别病。风者,善行而数变,腠理开则洒然寒,闭则热而闷,此风病已成而变为寒热也。湿热已成则中土受伤,久则津液不生,变成中消之证。厥者,气上逆而手足厥冷也。气惟上逆,则变为巅顶之病。方盛衰论曰:气上不下,头痛巅疾。风乃木邪,久则内干脾土而成飧泄矣。故曰,春伤于风,邪气留连,乃为洞泄。疠者,麻癜恶疠之疾。风乃阳热之邪,血乃阴湿之液,湿热生虫,是以风入于脉,久则变为虫癞之疠疡。若病之变化不可胜数,举此数者,以类推之。】 

帝曰:诸痈肿筋挛骨痛,此皆安生?岐伯曰:此寒气之肿,八风之变也。帝曰:治之奈何?岐伯曰:此四时之病,以其胜治之愈也。
 
【 王冰曰:八风,八方之风也。然痈肿者,伤东南西南风之变也。筋挛骨痛者,伤东风北风之变也。《灵枢经》曰:风从东方来,名曰婴儿风,其伤人也,外在筋纽。风从东南来,名曰弱风,其伤人也,外在于肌。风从西南来,名曰谋风,其伤人也,外在于肉。风从北方来,名曰大刚风,其伤人也,外在于骨。由此四风之变而三病乃生。胜谓胜克,如金胜木,木胜土,土胜水,水胜火,火胜金,此则相胜也。】 
 
【 马莳曰:此言痈肿筋挛骨痛之三者,有得病之由,治病之法也。阴阳应象大论云:寒伤形,形伤肿,故诸痈肿者,寒气之所变也。然八风之变,能使人筋挛骨痛也,凡此等之疾,各以其所胜治之。如患东方之风,则助金以胜木,如患北方之风,则助土以胜水之类,而病得愈矣。】 
 
【 张志聪曰:此复言四时风寒之邪,变为痈肿挛痛之热病,以胜治之者,以五行气味之胜治之而愈也。如寒淫于内,治以甘热;如东方生风,风生木,木生酸,辛胜酸之类。】 

帝曰:有故病五脏发动,因伤脉色,各何以知其久暴至之病乎?岐伯曰:悉乎哉问也!征其脉小,色不夺者,新病也;征其脉不夺,其色夺者,此久病也。征其脉与五色俱夺者,此久病也;征其脉与五色俱不夺者,新病也。
 
【 王冰曰:重以色气明前五脏坚长之脉,有自病故病及因伤候也。脉小色不夺者,气乏而神独强也。脉不夺,其色夺者,神持而邪凌其气也。脉与五色俱夺者,神与气俱衰也。脉与五色俱不夺者,神与气俱强也。】 
 
【 马莳曰:此言征之脉色,可以知有故病暴病之异也。故病者,即下文之所谓久病也。暴病者,即下文之所谓新病也。言欲知病有久新,必合脉与色而参论之。故征其脉小,小者虚也,而色则不夺,神不病也,正以其暂时得病,颜色无改,脉则一时之虚,所以谓之新病也。征其脉不夺,其色夺者,正以脉气不夺,故能久延,而色则以病久而夺,所以谓之久病也。征其脉与五色俱夺者,必其病久所致,此亦谓之久病也。征其脉与五色俱不夺者,正以病日不久,故脉色俱全,此亦谓之新病也。由此观之,则脉小色不夺者,虽曰新病,而脉病形不病,未必能易治也。若脉与五色俱不夺者,则新病之易愈者矣。脉与五色俱夺者,既曰久病,则病之难治者也。若形色夺而脉不夺,则久病之易愈者矣。】 
 
【 张志聪曰:有故病而因伤五脏之色脉,复感暴至之病,有似乎病成而变,故帝有此问,而伯嘉其详悉焉。夫病久则色脉伤,脉小而色不夺,故知其为新病也。大凡病者由五脏而见于脉,由五脉而见于色,至于色脉之败伤,又由色而脉,脉而脏也。若脉色俱夺者,此血气俱伤,故为久病也。暴至之病,自外而内,色脉之伤,从内而外,故有病而色脉俱不夺者,知其为新感之病也。此言有故久之病,至五脏之气发作,而后见于色脉也。】 

肝与肾脉并至,其色苍赤,当病毁伤不见血。已见血,湿若中水也。 【 中,去声。】 
 
【 王冰曰:肝色苍,心色赤,赤色见,当脉洪,肾脉见,当色黑,今肾脉来,反见心色,故当因伤而血不见也。若已见血,则是湿气与水在腹中也。何者?以心肾脉色,中外之候不相应也。】 
 
【 马莳曰:此举色与脉反者,而详诊其病之不同也。上文言病之新故,必以色脉而参之矣。至有色脉相反者,亦必细诊而详参可也。试以一端言之:假如肝之脉弦,肾之脉沈,则肝与肾脉并至,宜乎肝之色苍,肾之色黑,其二色当并见也,今则见其苍,不见其黑,而见其赤,有心血之义参焉者。何也?须知肝脉而见肝色,必曾有恚怒,当病毁伤之疾,然见肾之沉脉,则色虽见赤而必不见血也。若赤色不为徒见,而已曾见血,或口有所吐,或伤处亦有所出,则肾脉亦必不徒见而中水,而湿必有之也,正以沉脉属水故耳。否则色与脉反,宁无诸经之病互见于其中乎?】 
 
【 张志聪曰:此言毁伤形身之暴病,而即见于色脉也。《金匮要略》云:寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝,汗出入水中

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