伤寒论释义-胡希恕-第9章
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六经八纲辨证的顺序
关于六经八纲，已略述如前，兹再顺便谈一谈有关它们辨证的顺序问题。病之见于证，必有病位，复有病情。故八纲虽为辨证的基础，但辨证宜从六经始，《伤寒论》以六经分篇就是这个道理。六经既辨，则表里别而阴阳判，然后再进行寒热虚实的分析，以明确阴阳的实情（参考表1），至此六经八纲则俱无隐情了。
一、 治则简介
此所谓治则，即通过六经八纲辨证的施治准则，今分述如下。
太阳病：由于病在表，宜发汗，不可吐、下，如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等，均属太阳病的发汗法剂。
少阴病：此与太阳病虽均属表证而宜汗解，但发汗必须配伍附子、细辛等温性亢奋药，如桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等，均属少阴病的发汗法剂。
阳明病：热结于里而胃家实者，宜下之；但热而不实者，宜清热。下剂如承气汤，清热如白虎汤。若胸中实者，则宜吐，不可下，吐剂如瓜蒂散。
太阴病：里虚且寒，只宜温补，汗、下、吐均当禁用。如理中汤、四逆汤等，均属太阴病的温补法剂。
少阳病：半表半里证，法宜和解，汗、吐、下均非所宜。如柴胡剂、黄芩汤等，均属少阳病的解热和剂。
厥阴病：此虽亦属半表半里证而宜和解，但须和之以温性强壮药。如当归四逆汤、乌梅丸等均属之。
寒者热之，热者寒之：寒者热之者，谓寒证，治宜温热药以驱其寒；如干姜、附子、乌头等配剂，均属温热驱寒药。热者寒之者，谓热证，治宜寒凉药以除其热，如以栀子、黄芩、黄连、石膏等之配剂，均属寒凉除热药。
虚者补之，实者攻之：虚者补之者，谓虚证，宜用强壮药以补益其不足，汗、吐、下等法均当严禁，如炙甘草汤、建中汤、肾气丸等，均属补虚剂。实者攻之者，谓实证宜以汗、吐、下等法彻底攻除其病邪，如麻黄汤、承气汤等 ，均属攻实剂。
一、 论方证
六经和八纲虽然实辨证的基础，并于此基础上即可制定施治的准则，不过若说临床实际应用，这还是远远不够的。例如太阳病依法当发汗，但发汗的方剂很多，是否任取一种发汗药，即可用之有验呢？我们的答案施：不行！绝对不行。因为中医辨证不只是辨六经和八纲而已，而更重要的是，还要通过它们再辨方药的适应症。太阳病当然须发汗，但发汗必须选用适应整体情况的方药。如更具体的讲，即于太阳病的特征之外，同时还要祥审其他一切情况，来选用全面适应的发汗药，这才可能取得预期的疗效。既如太阳病，若同时出现头痛、发热、汗出、恶风者，则宜与桂枝汤；若同时出现头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，则宜与麻黄汤；若同时出现项背强几几、无汗、恶风者，则宜与葛根汤；若同时出现脉浮紧、发热、恶寒、身痛、不汗出而烦躁者，则宜与大青龙汤……以上诸方虽均属太阳病的发汗法剂，但各有其不同的适应证，若用得其反，不但无益反更有害。方剂的适应证，即简称之为方证，某方的适应证，即称之为某方证，如桂枝汤证、麻黄汤证、柴胡汤证、白虎汤证、承气汤证等等。方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证是否辨的正确。如众所周知，农村常有以家藏方专治某病的医生，虽于辨证施治毫无所知，但于其秘方的应用确心中有数，因而往往有验。又如即使中医的辨证说法分歧，而所以各有一定疗效者，亦是这个道理。不过读者于此必须注意，凡是有验方剂，无论用者知与不知，若分析其主治（即方证），则均属于六经八纲的细目； 这是可以断言的。至于方证之辨，祥于分论各章（或可参见《经方传真》一书），于此不赘。
一、 有关辨证施治精神的实质探讨
辨六经，析八纲，再辨方证，以致施行适方的治疗，此即辨证施治一整套的方法体系，有如以上所述。不过这种治病方法的精神实质是什么？还有待进一步探讨。
基于前之六经八纲的说明，可得出这样的结论：即不论什么病，而患病的机体的反应，在病位则不出于表、里、半表半里，在病情则不出于阴、阳、寒、热、虚、实，在类型则不出于三阳三阴。验之于临证实践，这都是屡经屡见的事实。以是可知，则所谓六经八纲者，实不外是患病机体一般的规律反映。中医辨证即以它们为纲，中医施治，亦是通过它们而制定施治的准则。故可肯定地说，中医的辨证施治，其主要精神，是于患病机体的一般的规律反应的基础上，讲求疾病的通治方法。为了便于读者理解，兹以太阳病为例释之如下。
如前所述，太阳病并不是一种个别的病，而是以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列的证候为特征的一般的证。有如感冒、流感、肺炎、伤寒、麻疹等等，于初发病时，经常发作这样太阳病之证，中医即依治太阳病的发汗方法治之，则不论原发的是什么病，均可给以彻底治愈。试想，以基本不同的各种病，而竟都发作太阳病这样相同的证，这不是患病机体一般的规律反应是什么？依治太阳病证的同一发汗方法，而能治愈各种基本不同的病，这不是于患病机体一般的规律反应的基础上，而讲求疾病的通治方法，又是什么呢？
再就方证的说明来看，对于六经八纲治则的执行，势必遵循适应整体用药的严格要求，显而易见，则中医的辨证施治还存在又适应整体治疗的另一精神。也就是说，中医辨证施治，虽然是于患病机体一般的规律反应的基础上，讲求疾病的通治方法，但同时必须在适应整体的情况下施行之。若为中医辨证施治下一个简明的定义，那就是：于患病机体一般的规律反应的基础上，而适应整体、讲求疾病的通治方法。众所周知，中医以一方常治多种病，而一种病常须多方治疗，即这种治疗精神的有力证明。
对于辨证施治的精神，虽如上述，但它究竟治疗疾病的实质是什么？这一本质的问题还未明确，因而也就无从知其所以有验的道理。解答这个问题，只有弄清患病机体之何以会有六经八纲这样一般的规律反应才行。基于唯物辩证法“外因是变化的条件，内因是变化的依据，外因通过内因而起作用”这一普遍真理，则患病机体之所以有六经八纲这样一般的规律反应，其主要原因，当亦不是由于疾病的外在刺激，而是由于机体抗御疾病机制的内在作用。众所周知，冬时天寒则多溺，夏时天热则多汗，假如反其道而行之，人于夏时当不胜其热，而于冬时将不胜其寒，此皆机体抗御外来刺激的妙机。若疾病的侵害，则远非天时的寒热所能比，机体自有以抗御之，又待何言！中医谓为正邪交争者，意即指此，屡有不治即愈的病，均不外于正胜邪却的结果。不过往往由于自然良能的有限，机体虽不断斗争，而病终不得解，于是则正邪相拒的情况，亦随时以证的形式反应出来。如所谓表证，即机体欲借发汗的机传，自体表以解除其病的反应。如所谓里证，即机体欲借排便或涌吐的机转，自消化道以解除其病的反应。如所谓半表半里证，即机体欲借诸脏器的功能协力，自呼吸、大小便、出汗等方面以解除其病的反应。此为基于机体的自然结构，势所必然的对病斗争的有限方式，以是则表、里、半表半里便规定了凡病不逾的病位反应。若机体的机能旺盛，则就有阳性的一类证反应于病位；若机体的机能沉衰，则就有阴性的一类证反应于病位。一句话，疾病刺激于机体，机体即应之以斗争，疾病不除，斗争不已，因是则六经八纲便永续无间地而见于疾病的全过程，成为凡病不逾的一般规律反应。
古人于此早就有明确的认识，以下介绍有关论说，以供参考。
《素问·评热病论》曰：“今邪气交争于骨肉，而得汗出者，是邪却而精胜也。精胜则当能食，而不复热。复热者，邪气也。汗者，精气也。今汗出而辙复热者，是邪胜也；不能食者，精无俾也；病而留者，其寿可立而倾也”。
注解：此段大意是说，今邪气与精气正交争于体表的骨肉间，此原是机体欲借以发汗的机转而解除病邪，故一般说来能得汗出者，大都是病邪却而精气胜。精气来自谷气，化生于胃，如果精气真胜，则其人当能食。邪气使人发热，如果邪气真却，则必不复热。若复热，为邪气还在，汗出为精气外越。今汗出而还发热，显系邪胜而精亡，而不得谓为邪却而精胜也。若更不能食；则精气断绝而病独留，故不免于死。
《伤寒论》第9条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”
注解：伤寒初作，则邪气与精气交争于骨肉，即太阳病在表的一般病理过程。若精气已不足抗拒邪于外，则退而卫于内。以是则体表的血弱气尽，腠理遂不密而汗，邪乃乘虚入于半表半里，与正气相搏，结于胁下，因而胸胁苦满，这就进入少阳病的病理阶段了。正邪分争，即正邪相拒的意思。正进邪退，病近于表则恶寒；邪进正退，病近于里则恶热，故往来寒热。分争时则寒热作，否则寒热亦暂息，故休作有时。热邪郁集于胸胁，故嘿嘿不欲饮食。胸胁之处，上有心肺，旁及肝脾，下接胃肠，故谓脏腑相连。邪热激动胃肠中的水气，则腹痛。邪高于胸邪之上，而痛在胃肠之下，故使其人欲呕。此宜小柴胡汤主之。
按：以上《内经·素问》一段虽是论述阴阳交的死证，但与表证时，机体欲汗的抗病机制同理，尤其对或精胜或邪胜的阐述，均颇精祥。《伤寒论》一段，是说太阳病自表传入半表半里，亦由于机体抗病机制的改变所致。古人对于疾病的体验，达到如此精深境界，正所谓实践出真知。
六经八纲的来历既明，对照前述的治则，显而易见，则中医的辨证施治，恰为适应机体抗病机制的一种原因疗法，其所以有验自非偶然。为证明所言非虚，再以太阳病证释之。如前所述，太阳病是以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列证候为特征的，今就这些证候分析如下。
脉浮：这是由于浅在动脉的血液充盈所致。
头项强痛：因为上体部血液充盈的程度为更甚，故在上的头项体部，更感有充胀和凝滞性的疼痛。
恶寒：体表温度升高，加大了与外界气温的差度，故觉风寒来袭的可憎。
由于以上的证候分析，正足说明机体已把大量体液和邪热，驱集于上半身广大的体表面，欲汗出而不得汗的一种情况。太阳病的治则是发汗，这不正是适应机体欲汗出的机制，而使达到汗出的原因疗法吗？
由以上可看出，适应机体的抗病机制的治疗，可以说使最理想的一种原因疗法，即号称进步的现代医学，恐亦不免认为是一种理想而已。但中医的辨证施治，其实质不是别的，而恰是这种最理想的治病方法，难道这在治疗学上，不是极可珍视的一大发明吗？
按：以上是胡老在1978年6月28日学术报告的讲稿。此虽是一次学术讲座，它实际是胡老一生研究、教授《伤寒论》的高度概括总结，代表了胡老研究《伤寒论》的主要成果，反映了胡老的主要学术观点。这里仅指出引人注目的几点：
一、提出《伤寒论》的主要渊源，“仲景著作基本是取材于《伊尹汤液经》”。
二、认为《伤寒论》的六经辨证不是脏腑经络辨证，而是八纲辨证。具体讲即病位和病情所涵盖的六类证：也即三阳证，为在表的阳证太阳证、在里的阳证阳明病、在半表半里的阳证少阳病；三阴证，为在表的阴证少阴病、在里的阴证太阴病、在半表半里的阴证厥阴病。
三、首倡方证辨证，方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。
四、为辨证施治定义：中医的辨证施治是：于患者病机一般的规律反应的基础上，而适应整体的、讲求疾病的通治方法。
五、驳后世注家谓六经之辨只限于伤寒之说，强调《伤寒论》的六经八纲辨证是辨万病的总纲。
胡希恕辨证体系框架
辨六经，析八纲，再辨证，后选方，此即胡先生的辨证体系框架。六经和八纲虽然是辨证的基础，并于此基础上即可制定施治的准则，不过，若说临床实际应用，这还是远远不够的。临证有无疗效，决定于方证对应与否。执一法，不如守一方，这是充分认识到《伤寒论》的方证辨证重要性的概括。方证是《伤寒论》的精华，《伤寒论》中有以方名证的范例，如第34、101条“桂枝证”“柴胡证”等。从仲景六经病中同一经下的不同方证也可证明：方证较之证型更为直接、更为深入，且具有定性、定量的性质。如太阳病，即使得知是风寒、风热，也要看患者所表现的症状，不论是风寒或风热，都可能在人体产生或热或寒，或虚或实，或表或里的症状，分析症状所应归属的方证，才能明确当用方药。若发热、汗出、恶风、脉缓，则宜用桂枝汤；若无汗身体疼痛，脉紧而喘者，则宜用麻黄汤。这些方剂，虽都属太阳病的发汗剂，但各有其固定的适应证，若用得不恰当，不但无益，反而有害。六经之分，只概括了为病的表里（含半表半里在内）阴阳，当然还须进行寒热虚实的分析，则六经八纲俱无隐情。八纲虽为辨证的基础，但辨证宜从六经始，《伤寒论》以六经分篇就是这个道理。六经辨证不只限于伤寒，乃是辨万病之总纲，而脏腑辨证、三焦辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证只不过是六经辨证的扩展与延伸。不论是脏腑辨证、经络辨证，还是六经、八纲辨证，最终都要落实在方证上。因此胡先生认为方证辨证是六经、八纲辨证的继续，更是辨证的尖端，值得我们进一步挖掘与探究。
2． 胡希恕方证辨证实践举例
病例 丁某，男，36岁，病案号169559。初诊日期1965年8月16日。患者尿痛、尿血、腰痛三个月。三月前因长途旅行乘火车，吃烧鸡喝啤酒，不久出现腹痛腰痛，痛如刀割，阵阵发作。初发作时喝水则腹胀而无小便，后发作时饮水有少量小便而尿道剧痛。到医院检查：尿红血球满视野。
用抗生素等治疗无效。现右腰痛，尿粉红色，大便干，舌苔黄褐少津，脉左弦细，右沉细。中医诊断：淋证（膀胱湿热）。予猪苓汤加大黄、生薏米：猪苓9g，茯苓9g，泽泻12g，滑石15g，阿胶9g，生薏米30g，大黄2g。1日1剂。
二诊日期8月19日。上药服3剂，腰痛不明显而显酸沉，尿痛不明显而少腹两侧酸重，大便不畅。予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味：柴胡12g，黄芩9g，天花粉18g，生牡蛎15g，桂枝9g，干姜6g，白芍药12g，当归9g，川芎9g，茯苓9g，苍术9g，泽泻12g，生薏米30g，炙甘草6g，桑寄生30g。1日1剂。
三诊日期8月25日。上药服6剂，诸症已，但行膀胱镜检查及拍x线片后，确诊右输尿管有结石。又出现尿道刺痛，予8月16日方加金钱草60g。1日1剂。
四诊日期8月30日。上药服2剂后即出现尿道剧痛，排尿困难，见血块、黏液，不久排出黄豆大结石，而后尿道通畅。
本例初诊时，属湿热下注，可视为本证，用猪苓汤加生薏米利湿清热，可视为正治。又因右侧腰痛，为瘀血证，可视为兼证，故加少量大黄以活血祛瘀。二诊时痛不明显，而腰酸明显，�
