479-伤寒贯珠集-第11章

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胃热益胃液。所谓热淫于内。治以甘寒也。若脉浮发热。渴欲饮水。小便不利者。邪热不在上中。　
而独在下。故与猪苓汤。以利水泄热。兼滋阴气。所谓在下者。引而竭之也。　
x猪苓汤方x　
猪苓（去皮）　茯苓　阿胶　滑石（碎）　泽泻（各一两）　
上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。纳阿胶。烊消。温服七合。日三服。　
阳明病。汗出多而渴者。不可与猪苓汤。以汗多。胃中燥。猪苓汤复利小便故也。　
上条于脉浮发热。渴而小便不利之证。既着猪苓汤之用矣。此条复示猪苓汤之戒。谓虽渴欲饮　
水。而汗出多者。则不可以猪苓利其小便。所以然者。汗之与溺。同出而异归者也。灵枢云、水谷入　
于口。输于肠胃。其液别为五。天寒衣薄。则为溺与气。天暑衣浓则为汗。故虽清浊不同。其为腑　
中之液则一也。汗出既多。胃液已耗。而复以猪苓利之。是已燥而益燥也。故曰不可与猪苓汤。　
阳明病。下之。其外有热。手足温。不结胸。心中懊　。饥不能食。但头汗出者。栀子豉汤主　
之。　
阳明下后。其邪既不从里而出。又不因下而结。其外有热。手足温者。邪虽陷而未深也。心中　
懊。饥不能食者。热客胸中。而胃虚不能纳谷也。但头汗出者。胸中之热。熏蒸于上。而阳受邪　
气。复不能降而下行也。是为邪气入里。而未成聚之证。故宜栀子豉汤以彻胸中之邪。亦高者因而　
越之之意也。　
阳明病。法多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。此以久虚故也。　
阳明者。津液之腑也。热气入之。津为热迫。故多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。气内　
蒸而津不从之也。非阳明久虚之故。何致是哉。　
夫实则谵语。虚则郑声。郑声、重语也。　
实者。邪气盛也。虚者。精气夺也。邪盛则狂妄多言。变乱不测。正夺者。语不能多。惟平时　
心事。言讫复言而已。故曰重语。重、犹叠也。　
直视谵语。喘满者。死。下利者。亦死。　
直视谵语。为阴竭热盛之候。此为邪气日损。或阴气得守。犹或可治。若喘满。则邪内盛。或　
下利。则阴内泄。皆死证也。　
发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语脉短者。死。脉自和者。不死。　
汗多复汗。阳气重伤。而邪复不解。为谵语而脉短。谵语为邪之盛。脉短为气之少。病盛胜脏　
。故死。脉自　
和者。邪气虽盛。而正气犹足相持。故得不死。　
阳明病欲解时。从申至戌上。　
申酉戌时。日晡时也。阳明潮热。发于日晡。阳明病解。亦于日晡。则申酉戌为阳明之时。其　
病者。邪气于是发。其解者。正气于是复也。　

卷四·阳明篇下阳明明辨法第二
阳明可下不可下之辨十五条
属性：阳明病。脉迟。虽汗出不恶寒者。其身必重。短气。腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里　
也。手足　然而汗出者。此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多。微发热恶寒者。外未解也。其热　
不潮。未可与承气汤。若腹大满不通者。可与小承气汤微和胃气。勿令大泄下。　
伤寒以身热恶寒为在表。身热不恶寒为在里。而阳明病无表证者。可下。有表证者。则不可下　
。此汗出不恶寒。身重短气。腹满而喘。潮热。皆里证也。脉虽迟。犹可攻之。以腹满便闭。里气　
不行。故脉为之濡滞不利。非可比于迟则为寒之例也。若手足　然汗出者。阳明热甚。大便已硬。　
欲攻其病。非大承气不为功矣。若汗多。微发热。恶寒。则表犹未解。其热不潮。则里亦未实。岂　
可漫与大承气。遗其表而攻其里哉。　
即腹大满不通。而急欲攻之者。亦宜与小承气微和胃气。而不可以大承气大泄大下。恐里虚邪　
陷。变证百出。则难挽救矣。以下七条。于可攻证而更审其小便之多少。大便之溏硬。脉之实与不　
实。经之过　
与不过。热之潮与不潮。而后从而治之。故知下法不可不慎也。　
阳明病。潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之。若不大便六七日。恐有燥　
屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中转失气者。此有燥屎。可攻之。若不转失气者。此但初头　
硬。后必溏。不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者。与水则哕。其后发热者。必大便复硬而　
少也。以小承气汤和之。不转失气者。慎不可攻也。　
阳明病有潮热者。为胃实。热不潮者。为胃未　
实。而大承气汤。有燥屎者。可与。初硬后溏者。则不可与。故欲与大承气。必先与小承气。恐胃　
无燥屎。邪气未聚。攻之则病未必去。而正已大伤也。服汤后转失气者。便坚药缓。屎未能出。而　
气先下趋也。故可更以大承气攻之。不转失气者。胃未及实。但初头硬后必溏。虽小承气已过其病　
。况可以大承气攻之哉。胃虚无气。胀满不食。所必至矣。又阳明病能饮水者为实。不能饮水者为　
虚。如虽欲饮。而与水则哕。所谓胃中虚冷。欲饮水者。与水则哕也。其后却发热者。知热气还入　
于胃。则大便硬。而病从虚冷所变。故虽硬而仍少也。亦不可与大承气汤。但与小承气微和胃气而　
已。盖大承气为下药之峻剂。仲景恐人不当下而误下。或虽当下而过下。故反复辨论如此。而又申　
之曰。不转失气者。慎不可攻也。呜呼。仁人之心。可谓至矣。　
阳明病。下之。心中懊　而烦。胃中有燥屎者。可攻。腹微满。初头硬。后必溏。不可攻之　
。若有燥屎者。宜大承气汤。　
阳明下后。心中懊　而烦。胃中有燥屎者。与阳明下后。心中懊　。饥不能食者有别矣。彼为　
邪扰于上。此为热实于中也。热实则可攻。故宜大承气。若腹微满。初头硬。后必溏者。热而不实　
。邪未及结。则不可攻。攻之必胀满不能食也。　
阳明病。谵语。发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转失气者。更服　
一升。若不转失气。勿更与之。明日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。　
谵语发潮热。胃实之征也。脉滑而疾。则与滑而实者差异矣。故不与大承气。而与小承气也　
。若服一升而转失气者。知有燥屎在胃中。可更服一升。若不转失气者。此必初硬后溏。不可更　
与服之。一如前二条之意也。乃明日不大便。而脉反微涩。则邪气未去。而正气先衰。补则碍邪。　
攻则伤正。故曰难治。便虽未通。岂可更以承气攻之哉。　
得病二三日。脉弱。无太阳柴胡证。烦躁。心下硬。至四五日。虽能食。以小承气汤少少与微　
和之。令小安。至六日。与承气汤一升。若不大便六七日。小便少者。虽不能食。但初头硬。后必溏　
。未定成硬。攻之必溏。须小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承气汤。　
伤寒能食者。为胃热而不实。不能食者。为胃热而实。而胃实之证。小便数者。可攻。小便少者　
。则不可攻。得病二三日。脉不浮而弱。而又无太阳柴胡之证。知其病独在阳明之表也。烦躁心下　
硬。至四五日不解。则里证复具。故虽能食。亦必以小承气微和胃气。至六日。热渐成实。当更与　
大承气一升。以尽其病　
也。若不大便六七日。于法当下。而小便少者。则水谷不分。知其初硬后溏。然虽不能食。亦不可　
便与攻法。须俟其小便利。屎硬。然后以大承气与之。夫不大便而津液竭者。不可下。须俟其津液　
还入胃中。而大便自行。不大便而小便少者。亦不可下。必俟其津液遍渗水道。而后可与下法。　
盖津液已竭而强攻之。则正虚不复。大便未硬而辄攻之。则邪去不尽。学人不可不审。而轻用下药　
也。　
伤寒不大便六七日。头痛有热者。与承气汤。其小便清者。知不在里。仍在表也。当　
须发汗。若头痛者。必衄。宜桂枝汤。　
太阳风寒外束。令人头痛。阳明热气上冲。亦令人头痛。伤寒不大便六七日。头痛有热证者。　
知其热盛于里。而气蒸于上。非风寒在表之谓矣。故可与承气汤下之。然热盛于里者。其小便必短　
赤。若小便清者。知其热不在于里。而仍在于表。当以桂枝汤发其汗。而不可以承气汤攻其里也。　
若头痛不除者。热留于经。必发鼻衄。宜桂枝汤四字。疑在当须发汗句下。此条从太阳篇中移入。　
汗出谵语者。以有燥屎在胃中。此为风也。须下之。过经乃可下之。下之若早。语言必乱。以表虚　
里实故也。下之则愈。宜大承气汤。　
汗出谵语。谓风未去表。而胃已成实也。故曰、有燥屎在胃中。又曰、此为风也。须下之。过　
经乃可下之。见胃实须下。而风未去表。则必过经而后可下。不然。表间邪气。又将入里。胃益增　
热。而语言错乱矣。表虚里实。即表和里病之意。言邪气入而并于里也。外台云、里病表和。下之则　
愈。汗之则死。故宜大承气以　
下里实。　
阳明病。不能食。攻其热。必哕。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚。故攻其热必哕。　
天之邪气。中人则同。而人之脏气。虚实则不同。此下三条。乃为阳明病之中虚不足者设也。　
阳明病当攻其热。而胃中虚冷不能食者。则不可攻其热。攻之则中寒益甚。而气乃上逆。故必作哕　
。哕、呃逆也。以下不可攻之证。凡七条。　
伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。　
夫阳明病。心下硬满者。不可攻之。攻之利遂不止者。死。利止者。愈。　
阳明病。面合赤色。不可攻之。攻之必发热色黄。小便不利。　
阳明虽有可下之例。然必表证全无。而热结在肠中者。方可攻之。若呕多者。邪在膈也。心下　
硬满者。邪未下于胃也。面合赤色者。邪气怫郁在表也。故皆不可攻之。攻之则里虚而热入。　
其淫溢于下者。则下利不止。其蓄聚于中者。则发热色黄。小便不利。其或幸而不死者。邪气竟从　
下夺而愈耳。然亦难矣。　
阳明病。脉迟。食难用饱。饱则微烦。头眩。必小便难。此欲作谷疸。虽下之。腹满如故。所以　
然者。　
脉迟故也。脉迟者。气弱而行不利也。气弱不行。则谷化不速。谷化不速。则谷气郁而生热　
。其热上冲。则作头眩。气上冲者不下走。则小便难。而热之郁于中者。不得下行浊道。必将蒸积　
为黄。故曰欲作谷疸。然以谷气郁而成热。而非胃有实热。故虽下之。而腹满不去。不得与脉数胃　
实者同论也。　
阳明病。本自汗出。医更重发汗。病已瘥。尚微烦不了了者。此大便必硬故也。以亡津液。胃　
中干燥。故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今　
为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。　
阳明病不大便。有热结与津竭两端。热结者。可以寒下。可以咸软。津竭者。必津回燥释。而　
后便可行也。兹已汗复汗。重亡津液。胃燥便硬。是当求之津液。而不可复行攻逐矣。小便本多而　
今数少。则肺中所有之水精。不直输于膀胱。而还入于胃府。于是燥者得润。硬者得软。结者得通　
。故曰不久必大便出。而不可攻之意。隐然言外矣。　
阳明病。自汗出。若发汗。小便自利者。此为津液内竭。虽硬。不可攻之。当须自欲大便。宜　
蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁。皆可为导。　
前条汗多复汗。亡津液大便硬者。已示不可攻之意。谓须其津液还入胃中。而大便自行。此条　
复申不可攻之戒。而出蜜煎等润导之法。何虑之周而法之备也。总之、津液内竭之人。其不欲大便　
者。静以需之。其自欲大便者。则因而导之。仲景成法。后人可以守之而无变也。　
x蜜煎导方x　
蜜七合。一味。内铜器中。微火煎之。稍凝似饧状。搅之。勿令焦着。欲可丸。并手捻作挺。　
令头锐。大如指。长二寸许。当热时急作。冷则硬。以内谷道中。以手急抱。欲大便时。乃去之。　
x猪胆汁方x　
大猪胆一枚。泻汁。和醋少许。以灌谷道中。如一食顷。当大便出。　
趺阳脉浮而涩。浮则胃气强。涩则小便数。浮涩相抟。大便则艰。其脾为约。麻仁丸主之。　
浮者阳气多。涩者阴气少。而趺阳见之。是为胃强而脾弱。约、约束也。犹弱者受强之约束。　
而气馁不用也。脾不用而胃独行。则水液并趋一处。而大便失其润矣。大黄、枳实、浓朴。所以泻　
令胃弱。麻仁、杏仁、芍药。所以滋令脾浓。用蜜丸者。恐速下而伤其脾也。盖即取前条润导之意。　
而少加之力。亦伤寒下药之变法也。　
x麻仁丸方x　
麻仁（二升）　芍药（半升）　枳实（半升）　大黄（一斤）　杏仁（一升）　浓朴（一尺炙　
去皮）　
上六味。为末。炼蜜为丸桐子大。饮服十丸。日三服。渐加以知为度。　

卷四·阳明篇下阳明杂治法第三
发黄证治七条
属性：阳明病。无汗。小便不利。心中懊　者。身必发黄。　
阳明病。被火。额上微汗出。小便不利者。必发黄。　
邪入阳明。寒已变热。若更被火。则邪不得去。而热反内增矣。且无汗。则热不外越。小便不　
利。则热不下泄。蕴蓄不解。集于心下而聚于脾间。必恶热。为懊　不安。脾以湿应。与热相合。　
势必蒸郁为黄矣。额上虽微汗。被火气劫。从炎上之化也。岂能解其火邪哉。　
阳明病。发热汗出。此为热越。不能发黄也。但头汗出。身无汗。剂颈而还。小便不利。渴饮　
水浆者。此为瘀热在里。身必发黄。茵陈蒿汤主之。　
热越、热随汗而外越也。热越则邪不蓄而散。安能发黄哉。若但头汗出而身无汗。剂颈而还。　
则热不得外达。小便不利。则热不得下泄。而又渴饮水浆。则其热之蓄于内者方炽。而湿之引于外　
者无已。湿与热得。瘀郁不解。则必蒸发为黄矣。茵陈蒿汤苦寒通泄。使病从小便出也。　
x茵陈蒿汤方x　
茵陈蒿（六两）　栀子（十四枚擘）　大黄（二两去皮）　
上三味。以水一斗二升。先煎茵陈减六升。纳二味。煮取三升。去滓。分温三服。小盒饭利。　
尿如皂角汁状。色正赤。一宿腹减。黄从小便去也。　
伤寒发汗已。身目为黄。所以然者。以寒湿在里。不解故也。以为不可下也。于寒湿中求之。　
伤寒发汗已。热与汗越。不能发黄。而反身目为黄者。以寒湿深入在里。汗虽出。而寒湿不与俱　
出也。寒　
湿在里。必伤于脾。脾伤而色外见。则身目为黄。是不可比于瘀热在里之例。而辄用下法也。云于　
寒湿中求之者。意非温脾燥湿不可耳。　
伤寒七八日。身黄如橘子色。小便不利。腹微满者。茵陈蒿汤主之。　
此则热结在里之证也。身黄如橘子色者。色黄而明。为热黄也。若湿黄则色黄而晦。所谓身黄　
如薰黄也。热结在里。为小便不利。腹微满。故宜茵陈蒿汤下热通瘀为主也。　
伤寒身黄发热者。栀子柏皮汤主之　
此热瘀而未实之证。热瘀。故身黄。热未实。故发热而腹不满。栀子彻热于上。柏皮清热于下。　
而中未及实。故须甘草以和之耳。　
x栀子柏皮汤方x　
栀子（十五枚擘）　甘草（一两炙）　柏皮（二两）　
上三味。以水四升。煮取一升半。去滓。分温再服。　
伤寒瘀热在里。身必发黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。　
此亦热瘀而未实之证。瘀热在里者。汗不得出而热瘀于里也。故与麻黄、杏仁、生姜之辛温。　
以发越其表。赤小豆、连轺、梓白皮之苦寒甘。以清热于里。大枣、甘草。甘温悦脾。以为散湿驱邪　
之用。用潦水者。取其味薄。不助水气也。合而言之。茵陈蒿汤是下热之剂。栀子柏皮汤是清热之　
剂。麻黄连轺赤小豆汤