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第9章

温病条辨-第9章

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    三四、阳明温病,渴甚者,悉尼浆沃之。
  悉尼浆(方法见前)
  
    三五、阳明温病,下后微热,舌苔不退者,薄荷末拭之。
  以新布蘸新汲凉水,再蘸薄荷细末,频擦舌上。
  
    三六、阳明温病,斑疹温痘、温疮、温毒,发黄、神昏谵语者,安宫牛黄丸主之。
  心居膈上,胃居膈下,虽有膜隔,其浊气太甚,则亦可上干包络,且病自上焦而来,故必以芳香逐秽开窍为要也。
  安宫牛黄丸(方见上焦篇)
  
    三七、风温、温热、温疫、温毒、冬温之在中焦,阳明病居多;湿温之在中焦,太阴病居多;暑温则各半也。
  此诸温不同之大关键也。温热等皆因于火,以火从火,阳明阳土,以阳从阳,故阳明病居多。湿温则以湿从湿,太阴阴土,以阴从阴,则太阴病居多。暑兼湿热,故各半也。
  

卷二·中焦篇

暑温、伏暑

    三八、脉洪滑,面赤身热头晕,不恶寒,但恶热,舌上黄滑苔,渴欲凉饮,饮不解渴,得水则呕,按之胸下痛,小便短,大便闭者,阳明暑温,水结在胸也,小陷胸汤加枳实主之。
  脉洪面赤,不恶寒,病已不在上焦矣。暑兼温热,热甚则渴,引水求救。湿郁中焦,水不下行,反来上逆,则呕。胃气不降,则大便闭。故以黄连、栝蒌清在里之热痰,半夏除水痰而强胃,加枳实者,取其苦辛通降,开幽门而引水下行也。
  小陷胸加枳实汤方(苦辛寒法)
    黄连(二钱)栝蒌(三钱)枳实(二钱)半夏(五钱)
   急流水五杯,煮取二杯,分二次服。
  
    三九、阳明暑温,脉滑数,不食不饥不便,浊痰凝聚,心下痞者,半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之。
  不饥不便,而有浊痰,心下痞满,湿热互结而阻中焦气分。故以半夏、枳实开气分之湿结;黄连、黄芩开气分之热结、杏仁开肺与大肠之气痹;暑中热甚,故去干姜;非伤寒误下之虚痞,故去人参、甘草、大枣,且畏其助湿作满也。
  半夏泻心汤去干姜甘草加枳实杏仁方(苦辛寒法)
    半夏(一两)黄连(二钱)黄芩(三钱)枳实(二钱)杏仁(三钱)
   水八杯,煮取三杯,分三次服。虚者复纳人参二钱,大枣三枚。
  
    四十、阳明暑温,湿气已化,热结独存,口燥咽干,渴欲饮水,面目俱赤,舌燥黄,脉沉实者,小承气汤各等分下之。
  暑兼湿热,其有体瘦质燥之人,感受热重湿轻之证,湿先从热化尽,只余热结中焦,具诸下证,方可下之。
  小承气汤(方义并见前。此处不必以大黄为君,三物各等分可也)
  
    四一、暑温蔓延三焦,舌滑微黄,邪在气分者,三石汤主之;邪气久留,舌绛苔少,热搏血分者,加味清宫汤主之;神识不清,热闭内窍者,先与紫雪丹,再与清宫汤。
  蔓延三焦,则邪不在一经一脏矣,故以急清三焦为主。然虽云三焦,以手太阴一经为要领。盖肺主一身之气,气化则暑湿俱化,且肺脏受生于阳明,肺之脏象属金色白,阳明之气运亦属金色白。
  故肺经之药多兼走阳明,阳明之药多兼走肺也。再肺经通调水道,下达膀胱,肺痹开则膀胱亦开,是虽以肺为要领,而胃与膀胱皆在治中,则三焦俱备矣,是邪在气分而主以三石汤之奥义也。若邪气久羁,必归血络,心主血脉,故以加味清宫汤主之。内窍欲闭,则热邪盛矣,紫雪丹开内窍而清热最速者也。
  三石汤方
    飞滑石(三钱)生石膏(五钱)寒水石(三钱)杏仁(三钱)竹茹(炒,二钱)银花(三钱,花露更妙)金汁(一酒杯,冲)白通草(二钱)
  水五杯,煮成二杯,分二次温服。
  〔方论〕此微苦辛寒兼芳香法也。盖肺病治法,微苦则降,过苦反过病所,辛凉所以清热,芳香所以败毒而化浊也。按三石,紫雪丹中之君药,取其得庚金之气,清热退暑利窍,兼走肺胃者也;杏仁、通草为宣气分之用,且通草直达膀胱,杏仁直达大肠;竹茹以竹之脉络,而通人之脉络;金汁、银花,败暑中之热毒。
  加味清宫汤方    即于前清宫汤内加知母三钱、银花二钱、竹沥五茶匙冲入。
  〔方论〕此苦辛寒法也。清宫汤前已论之矣,加此三味者;知母泻阳明独胜之热,而保肺清金;银花败毒而清络;竹沥除胸中大热,止烦闷消渴;合清宫汤为暑延三焦血分之治也。
  
    四二、暑温伏暑,三焦均受,舌灰白,胸痞闷,潮热呕恶,烦渴自利,汗出溺短者,杏仁滑石汤主之。
  舌白胸痞,自利呕恶,湿为之也。潮热烦渴,汗出溺短,热为之也。热处湿中,湿蕴生热,湿热交混,非偏寒偏热可治,故以杏仁、滑石、通草、先宣肺气,由肺而达膀胱以利湿,浓朴苦温而泻湿满,芩、连清里而止湿热之利,郁金芳香走窍而开闭结,桔、半强胃而宣湿化痰以止呕恶,俾三焦混处之邪,各得分解矣。
  杏仁滑石汤方(苦辛寒法)
  杏仁(三钱)滑石(三钱)黄芩(二钱)桔红(一钱五分)黄连(一钱)郁金(二钱)通草(一钱)浓朴(二钱)半夏(三钱)
  水八杯,煮取三杯,分三次服。
  

卷二·中焦篇

寒湿
    四三、湿之入中焦,有寒湿,有热湿,有自表传来,有水谷内蕴,有内外相合。其中伤也,有伤脾阳,有伤脾阴,有伤胃阳,有伤胃阴,有两伤脾胃。伤脾胃之阳者十常八、九,伤脾胃之阴者十居一、二。彼此混淆,治不中款,遗患无穷,临证细推,不可泛论。
  此统言中焦湿证之总纲也。寒湿者,湿与寒水之气相搏也,盖湿水同类,其在天之阳时为雨露,阴时为霜雪,在江河为水,在土中为湿,体本一源,易于相合,最损人之阳气。热湿者,在天时长夏之际,盛热蒸动湿气流行也;在人身湿郁;本身阳气久而生热也,兼损人之阴液。自表传来,一由经络而脏腑,一由肺而脾胃。水谷内蕴,肺虚不能化气,脾虚不能散津,或形寒饮冷,或酒客中虚。内外相合,客邪既从表入,而伏邪又从内发也。伤脾阳,在中则不运痞满,传下则洞泄腹痛。伤胃阳,则呕逆不食,膈胀胸痛。两伤脾胃,既有脾证,又有胃证也。其伤脾胃之阴若何?湿久生热,热必伤阴,古称湿火者是也。伤胃阴,则口渴不饥。伤脾阴,则舌先灰滑,后反黄燥,大便坚结。湿为阴邪,其伤人之阳也,得理之正,故多而常见。其伤人之阴也,乃势之变,故罕而少见。治湿者必须审在何经何脏,兼寒兼热,气分血分,而出辛凉、辛温、甘温、苦温、淡渗、苦渗之治,庶所投必效。若脾病治胃,胃病治脾,兼下焦者,单治中焦,或笼统混治,脾胃不分,阴阳寒热不辨,将见肿胀、黄胆、洞泄、衄血、便血、诸证蜂起矣。惟在临证者细心推求,下手有准的耳。盖土为杂气,兼证甚多,最难分析,岂可泛论湿气而已哉!
  
    四四、足太阴寒湿,痞结胸满,不饥不食,半苓汤主之。
  此书以温病名,并列寒湿者,以湿温紧与寒湿相对,言寒湿而湿温更易明析。
  痞结胸满,仲景列于太阴篇中,乃湿郁脾阳,足太阴之气,不为鼓动营运。脏病而累及腑,痞结于中,故亦不能食也。故以半夏、茯苓培阳土以吸阴土之湿,浓朴苦温以泻湿满,黄连苦以渗湿,重用通草以利水道,使邪有出路也。
  半苓汤方(此苦辛淡渗法也)
    半夏(五钱)茯苓块(五钱)川连(一钱)浓朴(三钱)通草(八钱,煎汤煮前药)
   水十二杯,煮通草成八杯,再入余药煮成三杯,分三次服。
  
    四五、足太阴寒湿,腹胀,小便不利,大便溏而不爽,若欲滞下者,四苓加浓朴秦皮汤主之,五苓散亦主之。
  经谓太阴所至,发为胀,又谓厥阴气至为胀,盖木克土也。太阴之气不运,以致膀胱之气不化,故小便不利。四苓辛淡渗湿,使膀胱开而出邪,以浓朴泻胀,以秦皮洗肝也。其或肝气不热,则不用秦皮,仍用五苓中之桂枝以和肝,通利三焦而行太阳之阳气,故五苓散亦主之。
  四苓加浓朴秦皮汤方(苦温淡法)
    茅术(三钱)浓朴(三钱)茯苓块(五钱)猪苓(四钱)秦皮(二钱)泽泻(四钱)
   水八杯,煮成八分三杯,分三次服。
  五苓散(甘温淡法)
    猪苓(一两)赤术(一两)茯苓(一两)泽泻(一两六钱)桂枝(五钱)
   共为细末,百沸汤和服三钱,日三服。
  
    四六、足太阴寒湿,四肢乍冷,自利,目黄,舌白滑,甚则灰,神倦不语,邪阻脾窍,舌蹇语重,四苓加木瓜草果浓朴汤主之。
  脾主四肢,脾阳郁故四肢乍冷。湿渍脾而脾气下溜,故自利。目白精属肺,足太阴寒则手太阴不能独治,两太阴同气也,且脾主地气,肺主天气,地气上蒸,天气不化,故目睛黄也。白滑与灰,寒湿苔也。湿困中焦,则中气虚寒,中气虚寒,则阳光不治,主正阳者心也,心藏神,故神昏。心主言,心阳虚故不语。脾窍在舌,湿邪阻窍,则舌蹇而语声迟重。湿以下行为顺,故以四苓散驱湿下行,加木瓜以平木,治其所不胜也。浓朴以温中行滞,草果温太阴独胜之寒,芳香而达窍,补火以生土,驱浊以生清也。
  四苓加木瓜浓朴草果汤方(苦热兼酸淡法)
    生于白术(三钱)猪苓(一钱五分)泽泻(一钱五分)赤苓块(五钱)木瓜(一钱)浓朴(一钱)草果(八分)半夏(三钱)
   水八杯,煮取八分三杯,分三次服。阳素虚者,加附子二钱。
  
    四七、足太阴寒湿,舌灰滑,中焦滞痞,草果茵陈汤主之;面目俱黄,四肢常厥者,茵陈四逆汤主之。
  湿滞痞结,非温通而兼开窍不可,故以草果为君。茵陈因陈生新,生发阳气之机最速,故以之为佐。广皮、大腹、浓朴,共成泻痞之功。猪苓、泽泻,以导湿外出也。若再加面黄肢逆,则非前汤所能济,故以四逆回厥,茵陈宣湿退黄也。
  草果茵陈汤方(苦辛温法)
    草果(一钱)茵陈(三钱)茯苓皮(三钱)浓朴(二钱)广皮(一钱五分)猪苓(二钱)大腹皮(二钱)泽泻(一钱五分)
   水五杯,煮取二杯,分二次服。
  茵陈四逆汤方(苦辛甘热复微寒法)
    附子(三钱,炮)干姜(五钱)炙甘草(二钱)茵陈(六钱)
   水五杯,煮取二杯。温服一杯,厥回止后服;仍厥,再服;尽剂,厥不回,再作服。
  
    四八、足太阴寒湿,舌白滑,甚则灰,脉迟,不食,不寐,大便窒塞,浊阴凝聚,阳伤腹痛,痛甚则肢逆,椒附白通汤主之。
  此足太阴寒湿,兼足少阴、厥阴证也。白滑灰滑,皆寒湿苔也。脉迟者,阳为寒湿所困,来去俱迟也。不食,胃阳痹也。不寐,中焦湿聚,阻遏阳气不得下交于阴也。大便窒塞,脾与大肠之阳,不能下达也。阳为湿困,返逊位于浊阴,故浊阴得以蟠踞中焦而为痛也;凡痛皆邪正相争之象,虽曰阳困,究竟阳未绝灭,两不相下,故相争而痛也(后凡言痛者仿此)。椒附白通汤,齐通三焦之阳,而急驱浊阴也。
  椒附白通汤方
      生附子(炒黑,三钱)川椒(炒黑,二钱)淡干姜(二钱)葱白(三茎)猪胆汁(半烧酒杯,去渣后调入)
   水五杯,煮成二杯,分二次凉服。
  〔方论〕此苦辛热法复方也。苦与辛合,能降能通,非热不足以胜重寒而回阳。附子益太阳之标阳,补命门之真火,助少阳之火热。盖人之命火,与太阳之阳少阳之阳旺,行水自速。三焦通利,湿不得停,焉能聚而为痛,故用附子以为君,火旺则土强。干姜温中逐湿痹,太阴经之本药,川椒燥湿除胀消食,治心腹冷痛,故以二物为臣。葱白由内而达外,中空通阳最速,亦主腹痛,故以为之使。浊阴凝聚不散,有格阳之势,故反佐以猪胆汁,猪水畜,属肾,以阴求阴也;胆乃甲木,从少阳,少阳主开泄,生发之机最速。此用仲景白通汤,与许学士椒附汤,合而裁制者也。
  
    四九、阳明寒湿,舌白腐,肛坠痛,便不爽,不喜食,附子理中汤去甘草加广皮浓朴汤主之。
  九窍不和,皆属胃病。胃受寒湿所伤,故肛门坠痛而便不爽;阳明失阖,故不喜食。理中之人参补阳明之正,苍术补太阴而渗湿,姜、附运坤阳以劫寒,盖脾阳转而后湿行,湿行而后胃阳复。去甘草,畏其满中也。加浓朴、广皮,取其行气。合而言之,辛甘为阳,辛苦能通之义也。
  附子理中汤去甘草加浓朴广皮汤方(辛甘兼苦法)
    生茅术(三钱)人参(一钱五分)炮干姜(一钱五分)浓朴(二钱)广皮(一钱五分)生附子(一钱五分,炮黑)
   水五杯,煮取八分二杯,分二次服。
  
    五十、寒湿伤脾胃两阳,寒热,不饥,吞酸,形寒,或脘中痞闷,或酒客湿聚,苓姜术桂汤主之。
  此兼运脾胃,宣通阳气之轻剂也。
  苓姜术桂汤方(苦辛温法)
    茯苓块(五钱)生姜(三钱)炒白术(三钱)桂枝(三钱)
   水五杯,煮取八分二杯,分温再服。
  
    五一、湿伤脾胃两阳,既吐且利,寒热身痛,或不寒热,但腹中痛,名曰霍乱。寒多,不欲饮水者,理中汤主之。热多,欲饮水者,五苓散主之。吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥逆,四逆汤主之。吐利止而身痛不休者,宜桂枝汤小和之。
  按霍乱一证,长夏最多,本于阳虚寒湿凝聚,关系非轻,伤人于顷刻之间。奈时医不读《金匮》,不识病源,不问轻重,一概主以藿香正气散,轻者原有可愈之理,重者死不旋踵;更可笑者,正气散中加黄连、麦冬,大用西瓜治渴欲饮水之霍乱,病者岂堪命乎!瑭见之屡矣,故将采《金匮》原文,备录于此。胃阳不伤不吐,脾阳不伤不泻,邪正不争不痛,营卫不乖不寒热。以不饮水之故,知其为寒多;主以理中汤(原文系理中丸,方后自注云∶然丸不及汤,盖丸缓而汤速也;且恐丸药不精,故直改从汤),温中散寒。人参甘草,胃之守药;白术甘草,脾之守药;干姜能通能守,上下两泄者,故脾胃两守之;且守中有通,通中有守,以守药作通用,以通药作守用。若热欲饮水之证,饮不解渴,而吐泄不止,则主以五苓。邪热须从小便去,膀胱为小肠之下游,小肠,火腑也,五苓通前阴,所以守后阴也。太阳不开,则阳明不阖,开太阳正所以守阳明也。此二汤皆有一举两得之妙。吐利则脾胃之阳虚,汗出则太阳之阳亦虚;发热者,浮阳在外也;恶寒者,实寒在中也;四肢拘急,脾阳不荣四末;手足厥冷,中土湿而厥阴肝木来乘病者,四逆汤善救逆,故名四逆汤。人参甘草守中阳,干姜附子通中阳,人参附子护外阳,干姜甘草护中阳,中外之阳复回,则群阴退避,而厥回矣。吐利止而身痛不休者,中阳复而表阳不和也,故以桂枝汤温经络而微和之。
  理中汤方(甘热微苦法,此方分量以及后加减法,悉照《金匮》原文,用者临时斟酌)
    人参甘草白术干姜(各三两)
   水八杯,煮取三杯,温服一杯,日三服。
  〔加减法〕若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两。吐多者,去

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