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第53章

699-名老中医之路-第53章

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宣泽先生教授c《易经》和《古文观止》等。医文并重,不仅提高了文学素养,而且加深了对经文的理解和记忆。如学习《易经》了解了阴阳变化、消长盈虚的规律,从而更有助于理解和掌握中医的阴阳学说。古人有「易于医通」之说,即是指此。

《内经》乃中医理论之渊薮。王冰称其为「至道之宗,奉生之始」。但其言简意博,理奥趣深,学习时要结合诸家,多方考虑,择善而从。其难解之处,尤要结合临床,不可贸然否定或擅做改动。记得初读《素问·生气通天论》时,对「因于暑、汗,烦则喘渴,静则多言,体若燔炭,汗出而散」一段经文颇为费解。窃思既有「汗」出,何以叉云「汗出而散」,遍查各注,奠衷一是。丹溪翁更将暑改为「寒」,以明其可汗之理。后读东垣及温病各家论述,并验之临床,始感丹溪之改值得商榷。盖暑证汗出,既{壬邪热蒸迫津液外泄之象,又是邪热得以外解之途,;}表虚亡阳之汗可比。故初起需「汗出而散」,绝对不可以止汗。后世以新加香薷饮治暑温初起无汗,白虎汤加减治暑温壮热烦渴、汗出之证,无不取辛散退热之意,所谓「暑当与汗俱出,勿止」之谓也。可见,一个问题需反复思考,多方查证,并结合实践,才能真正理解。再如切脉,《内经》有「三部九候」之论,日于种种原因,后世发展为「独取寸口」,但实践之中常感不够。如大面积烧伤及某些血管病患者,寸口无法切按或无脉,则不仅需「三部九候」进行诊脉,甚至凡体表末被灼伤部位,一切可触到之动脉,皆可切按。如脐间动气,十二经脉等常可弥补独取寸口之不足。对于危难重症欲知其预后吉凶,还须以下部三候(足厥阴、足少阴、足太阴)中诊视,即古人谓之枝叶虽萎,而树根犹荣也。

在诵读原文的同时,要选择一些注本进行阅读,以加深对原文的理解。且许多注家有精辟的论述和极有见地的发挥。为此,家伯和孟师耍我在读书时,除先读序言、凡例以了解其写作动机、过程及大致内容外,还要重视注文的学习。如王冰在注《素问·至真要大论》「诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳」时,提出了「壮水之主,以制阳光,益火之源,以消阴翳」的治疗原则,对临证有极大的指导意义。张景岳在「阴阳者,天地之遭也」下注有「道者,阴阳之理也,阴阳者,一分为二也」的精辟论述,若不细读,焉能得知l对于其它典籍的小注眉批,亦应细读,不可草草放过。如汪昂《增补本草备要》,其注文博采各家所长,弓l证广泛,立论公允,文字简练,要言不繁,不仅了解许多医家之用药特点和经验,学到不少有效方剂,且可节省大量时间,真是一举多得。如黄柏治口疮下小注云:「治口疮用凉药不效者,乃中气不足,虚火上炎,宜用反佐之法,参、术、甘草补土之虚,干姜散火之标,甚加附子,或噙官桂,以引火归元。」寥寥数语,而理法方药井然一贯,从中可以得到反治经验。一其次,一些有效的单方验方常以小故事体裁记述下来,既引人入胜,叉易于记忆。如枳壳条下,方士进瘦胎饮;.蛤粉条下,宋徽宗宠姬病痰嗽,面肿不寐,李防御洽之不效,向走方郎中求得黛蛤散。它如肺损用白芨末,产风血运用华佗愈风散(荆芥穗),阳明头目昏痛甩都梁丸(白芷),胃气痛甩良附丸等等,至今仍为医家所习用。

上下不通之「关格」证及二便不通之证,病势急追,医者甚感束手。我在翻闵《本草纲目》时,观四十一卷「蜣螂」(又名铁甲将军、推车客)条下,云其「治大小便不通」(大便不通用上截,小便不通用下截,二便不通全用);「蝼蛄」有「利大小便」之效,用治「十种水病」,「大腹水病」,「小便不通大使闭」之证(用时取下体)。临证用于二便不道之证,果然有效。一妇因针刺后感染,二便不通,腹胀难忍,不可触摸,需支架护其腹部,饮食难进,极度虚弱,因处以铁将军、蝼蛄、人参、附予等攻补兼施之剂。药后二便通利,所下结粪如羊矢状,大量尿液亦浸泡其身,遂得痊愈。可见无论正文、注史,皆是前人经验总结,都应仔细钻研,、验之临床,方能有所收获。

「眉批」亦是评注者在熟读精思、深明个中三昧后,以最简练的语言在原文上方,提出的个人评价或见解,多是最关键、最吃紧处。使读者从疑似之间得到正确的理解,具有提纲挈领、画龙点睛之妙,亦值得认真阅读。

勤于实践善于总结

随师侍诊是临床实践的第一步。我初见病人时,茫然不知所措,但边抄方、边体会老师诊病时的一言一行。侍诊日久,则对老师辨证思路及治疗特点有所认识,并逐渐能够独立思考。许多病症不经过实践是难以认识和掌握的。如亡阴亡阳之重证,若不当机立断,危在顷刻。而只有书本知识,不经过临床体验不敢决断和处理。随伯父侍诊时,曾冶一赵姓患者,证见头身汗出如雨,四条毛巾擦拭不迭,心慌气促,四末厥逆,脉细如丝,伯父诊为大汗亡阳之证,遂投太剂参附,随煎随饮,三小时后汗收厥回而苏。使我对大汗亡阳留下深刻印象。类似病例在我侍诊时见到很多,对以后临证中抢救亡阳亡阴重证教益很大。

一九三九年之后,我独立应诊。凡日间疑似难辨、立法处方无把握者,则于晚问研读有关书籍,即是古人「白天看病,晚上读书」的方法。尤其是阅读一些医案,如喻嘉言《寓意草》、联章楠治案》、《柳选四家医案》、《晦证指南医案》等,以提高辨证分析能力,从前人验案中得到启发。前贤谓读书不若读案,确有一定道理。

在实践中应不断总结,循序渐进,逐步掌握一般疾病发展、转化、预后及诊治的基本规律。如「消渴」一证,有上、中、下三消之说,前人论之甚详。积多年临证观察,我常以脏腑经络辨证,认为本病发于中,起于胃,次及于肺,终归于肾。初因脾胃失和,而致胃热伤津}继则子病累母,胃热上蒸,灼伤肺阴,终则下传于肾,真阴受损,阴损及阳,气化不行,而渐由阴虚阳亢,导致阴阳俱衰。故初则宜白虎、增液清其胃脾燥热。其腑实者亦可以调胃承气釜底抽薪治其标,再用清胃养阴治其本;在肺则以生脉散、白虎剂清胃润肺;入肾则先用生脉散,地黄汤,大补阴丸滋其阴,阳衰者则宜肾气丸益火之源,助其气化。以此辨治,较为简明。但应注意,消渴虽以阴虚燥热为特点,治以养阴清燥为常法。但「火与元气不两立』,「壮火食气」,叉以正气不足为其本,故用药不可过于寒凉,尤应忌用苦寒,而始终要注意益气扶正,助其气化。如黄芪、太子参等,常宜相机选用。

此外,不仅要总结成功的经验,更要善于总结失败的教训。一九四二年,乡中陈某患温病逾月,屡治不效,延请往视。至时家人正焚香拜佛,祈祷神灵。患者年方十七,观其僵卧于炕,两目直视不眩,面色晦滞,昏睡不醒。观其舌,质暗而紫,苔黄厚而干。切其脉如转索,左右弹指。扪鼻察息,呼吸虽慢而尚匀,吐气虽微而仍温,四肢逆冷。索观前医处方数十张,多宗白虎加减,而方中石膏用量颇重,初用二两,渐增至半斤,且皆锻用。面对此等危症,一时难于决断。沉思良久,悟出此系石膏用之不当。石膏锻用,失却解肌之效,而成寒凝之弊,遂致邪热内伏不得外达,犯了「汗不出者,不可与也」之戒。欲解其凝,必以温通。虽热伏于内,但元气已衰,遂以参附汤化裁,以人参、淡附片、紫油棒各1.5克,煎水频服,观其动静。翌晨,家人喜来相告,药后至夜半时,病者眼启能言,少思饮食,四肢转温而能圃伸。我因忙于诊务,以为既已见效,可守方不变,嘱其继进两剂。孰知三日后家属张惶来告,言服完两剂后,骤然烦躁不安,赤身裸体,言语不休,行动狂妄,如有种凭。我急往诊视,果如所述。见其面色红赤,舌质红绎,苔黄燥而有芒刺。询其大便数日未行,口渴思饮,手足溅然汗出,其脉沉实有力,纯系一派阳明府实之候。遂用增液承气化裁,以滋阴润燥,荡涤腑实。药后当晚下燥屎二十余枚,二日后热退身清。事后,我自责临证草率从事,致生变端。本例初用温通回阳之桂附,原为救急扶正之图,既已奏效,则当更议他法,然未详察,以为得效而觉原方药少量小力薄,可再继进。致使燥烈之性激发伏热,二火交炽,亢盛莫制,遂成阳明府实之证。误治之失,甚为内疚。深感医者责任重大,且医理精深,必须详究。倘稍有疏忽,则祸不旋踵。孙真人谓「胆欲大而心欲细,行欲方而智欲圆」,诚为至理名言,应为医者之座右铭。

博采众长融会贯通

中医理论,博大精深;中医著述,汗牛充栋。如徒执一家之言,则很难窥其全貌,得其精髓,临证用之,亦甚感不足。故在学习经典著作的基础上,我开始浏览各大名家著作,受益非浅。在《内经》「人以胃气为本」思想的指导下,我临证无论内伤、外感,均重视调养后天之本。治法则多取仲景、东垣、叶桂诸家之长。张仲景「保胃气、存沣液」的思想贯穿《伤寒论》之始终;而东垣所立升阳益胃、补中益气、升阳泻火等法补前贤之未备,为凋理脾胃之圭臬。然立法处方却详于脾而略于胃;至叶氏「太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安。、「脾喜刚燥、胃喜柔润」之论,又补东垣之不足。所列甘平、甘凉濡养胃阴之法,实开后世之先河。合诸家之长,调理脾胃,重在升降,顾其润燥,常以羌、防、升、柴、荷叶、荷梗、葛根合健脾益气之品以升脾阳,而用杏仁,把叶、竹茹、苏子、苏梗合清养胃阴之味以降胃气。藿香有芳香化湿,悦脾和胃,升清降浊之功,亦常选用,并酌加少量大黄,冀其府气一通,胃气自降。若脾阳不足,又兼胃阴亦虚,则既不可过于温燥,复劫胃液,亦不可过于凉润,重伤脾阳。如「萎缩性胃炎」一病,临床辨之,多属气阴两虚,或挟湿邪为患。往往因胃阴不足,滓不化气,渐及脾胃阳气受损,脾虚不运,又兼湿困,而致阴阳俱伤,形成虚实夹杂之证。其治虽宜益气养阴,但益气需补而不壅,养阴宜滋而不腻,化湿当利肺气,运脾醒脾,行而不燥。常以甘寒而不宜苦寒。养阴常用沙参、麦冬、石斛、玉竹;升阳健脾多用葛根、荷梗、太子参、山药、茯苓、白朮、翩豆等}理气多选用玉蝴蝶、绿萼梅、梭罗子,而不用广术香、沉香等辛温香燥之品,以防耗气伤阴。如胃酸缺乏者,则以甘寒与酸寒生津之麦冬、玉竹、甘草、自芍、乌梅等,共凑酸甘化阴之效。挟湿者,可酌加藿梗、半夏、杏仁以化湿醒脾,开胃利肺,但不可久用。若病久则虑其入络,常加入玫瑰花、代代花、丹参等活血通络之品,临证阻此治之,多有效验。

胆结石症,近来多以大剂清利,甚或「总攻」治之,施于肝胆湿热者,收效恒多。而用于体质素亏,脾胃虚弱,排石无力者,则非攻下所宜。故仲景有「见肝之病,知肝传脾,当先实脾」之教,岂能忽之。而纯事清下,不予辨析,致苦寒伤胃者有之,下伤肝脾者有之。因之,我对于此类病症,多以健脾和胃合清利湿热法同用,寓攻于补,攻补结合。如曾治一胆总管树皮状结石患者王某,经中西医会诊皆以为胆管阻塞,胆囊膨胀到鸡蛋大,毫无收缩能力,结石排出不易,必须手术。但患者年逾花甲,不愿手术,根据其体质虚弱等病情,而用香砂六君、补中益气等健脾益气,佐以清利肝胆湿热之品,治疗三月,竟将结石排出而收功。

再如「石淋」一证,今人亦多主湿热之说。认为湿热蕴蒸,煎熬滓液而成,故主以清利湿热为治。殊不知水为阴,寒则凝,若与尿中杂质相合亦可导致石淋,则非温通不可。若徒以清利投之,犹如霜上加冰,难以奏功。故不惟「八P、「石苇」可消石淋,他如‥肾气」、「真武」、「黄芪建中」亦可选;;务以识证为先。前贤刘宗厚有言;「淋闭有寒热之殊」,罗知悌亦有「主寒」之论。若不正通各家,执一而论,焉能十全。

提高疗效针药并行

医以解除患者疾苦为事。医针虽小,然收效神速,具有简,便、廉、验之特点,故古人有「一针二灸三服药」之说。观《内经》之治,多以针为法,《灵枢》八十一篇,古有「针经」之称。故针灸乃中医学重要内容之一,不可低估。我早年即拜王步举先生为师,深研《灵枢》、《甲乙黟、《针灸大成》中重要篇章,熟读其中「百症赋」、「标幽赋」、「马丹阳十二穴歌」和《医宗金鉴·针灸心法》之「经脉循行歌」、「穴位分寸歌」。数十年间,常假此以起顽疴,得益甚多。

然针灸之学,易学而难精。首先明其理论,所谓「业医不明脏腑经络,开口动手便错」。有人以为针灸乃一小技,有何理论可言,这是偏见。若其深研《内经》、《甲乙》,则知其高深,不是一蹴可得,非下苦功不可。故针灸之学,不能只以几个穴位着眼,而应从整体观,从脏腑经络学说入手学习,理解脏腑、经络、输穴之间的密切关系。「输穴」决不只是局限的一个点,而有其一定范围。针刺之感应是由点到面,由面到线,方能收到较好效果。除熟记十四经输穴外,应重点掌握好四肢肘膝以下之五输穴等特定穴,同时对经外奇穴亦不可忽视。我从多年实践中曾发现个别奇穴,如「遗精」穴,位于男腹部脐下正中三寸,旁开一寸处,左右各一。主治遗精、早泄、阳痿、明囊冷湿,已收载入郝金凯着《针灸经外奇穴图谱》一书之中。

针刺时,不仅要重视刺手(右手)的作用,而更不可忽视左手(押手)的作用。《难经》谓「知为针者,信其左,不知为针者,信其右」,即是强诵了押手的重要性。得气感应,多先从穴下反射到押手上的一瞬间,刺手针下的沉、鬟、酸、麻、胀感随之丽至。对补泻手法,前人有许多宝贵经验,我常将「迎随」、「呼吸」、「提插」、「捻转」等手法融台一起,喜用「烧山火」、「透天凉」两法,分别治疗虚寒性和热性病症。对发热、咽喉肿痛等症,则配合少商等井穴放血一珠,收效更捷。丑口是类中风初起,面红升火,舌强语蹇,神志欠清之际,急使人拦腰抱定,并固定其头部,以园利针点刺手足井、宣穴出血,有减缓头部充血之利,而无加重中风之势。他如面瘫、头痛、脘痛、腹泄等症,内服药物固亦有效,但配方煎药费时,而针灸随时可用,立竿见影。若内科医生兼会针灸,则如虎添翼,不仅见效快,疗程短,且易巩固。一九三八年夏,一妇傍晚来诊,适师外出,余见其面色淡黄,目台口噤,龄齿寒战,四肢搐搦,脉弦而紧,询其夫,始知数日前避暑热,院外就寝,夜半暴雨骤至,突然惊醒,急忙回屋,不慎左额部碰于门框之上,致局部紫黑血肿,时而隐痛,未予重视,不意今日上午全身恶寒拘急不适,午后病势加重云云,详为辨析,显系破伤风之候,伤势不重,病尚轻浅。根据老师治法,先针风池、风府、百会、合谷、阳陵以驱风止痉,开关通窍;后以华佗愈风散合玉真散加碱投之,嘱以黄酒一两为引,取微汗为度。药后竞至霍然。对老师经验不仅大为叹服,且更体会到针药并投之神效。

应该注意的是,用针同用药一样,须根据

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