699-名老中医之路-第54章
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竞至霍然。对老师经验不仅大为叹服，且更体会到针药并投之神效。
应该注意的是，用针同用药一样，须根据辨证论治原则，先辨证，次立法，处方后再为下针，而且要详记医案，不可孟浪从事，否则不仅疗效不高，且易发生事故。一九五二年我曾遇一起因记载医案不详而发生折针的医疗事故。为此，在《北京中医》发表过一篇「谈谈针灸处方，避免医疗事故」的短文。希望引起针灸同道的重视。
师古不泥有所创新
我初入医林，家伯及孟师即常以扁鹊撮《内经》之要为《八十一难》，仲景承「热论」而述「伤寒》，金元四大家宗歧黄之学而各树一帜教我。不仅要效法古人，更要善于思考，有所创见。
六淫致病，各家皆有所论，但风、寒、火，热之邪向为人所重视，而对湿邪则论述较少，丹溪虽有「六气之中，湿热为重，十常八九」之说，但亦详于热而略于湿。叶天士明确指出：「吾吴湿邪害人最广。」因为江南水乡，沟渠纵横，天热下逼，地湿蒸腾，人处其中，易得湿病，诚乃真知灼见，因对治湿之法，大有发挥。但有人认为，北方干燥，刚劲多风，则湿邪不甚。余日不然。积多年临床体会，湿邪伤人有天、地、人之不同，有内外之别，邪正之争。夫天暑下逼，氤氲蒸腾，或受雾露雨淋，是天之湿也，久居卑湿之地，江河湖海之滨，或水中作业，是地之湿也若暴饮无度，恣食生冷，或素嗜浓茶，或饥饱失常，肥甘厚昧，皆人之湿也。天地之湿伤人，诚为外湿；而人伤饮食，则多为内湿。湿邪伤人，无论内外，最易困遏脾阳，令脾阳不振，失其运化，所谓「湿困脾土」是也。而脾虚不运，轻则停而生湿，甚则聚而成饮，凝而成痰，积而成水。外溢则为肤肿、疮痒、湿疹；上泛则见头重如裹，咳逆眩晕｝停于中则脘痞纳呆，胸闷呕恶下注则为泄泻、白浊、带下等症。凡此之类，皆属湿证，所谓「诸湿肿满，皆属于脾」，随其所在而表现不同。除一般特点外，临证尤应注意其舌脉。舌体多胖大，质呈暗淡或暗紫，苔多粘腻滑润，脉多濡缓细涩。
治湿之法，古人多有论述。除根据上、中、下部位之异，脏腑寒热之殊，采取不同治法外。临证时尤应注意通、化、渗三法。「通」乃温通或流通之意。因湿性重浊，最易阻遏气机，故宜杏、惹、橘、桔等调理宣通三焦气机之品，更重在调理脾胃之升降。「化」则应注意湿邪之转化。温化寒湿时忌用大辛大热，以免过燥伤阴而化热清化湿热则忌大苦大寒，以防湿邪凝滞或过伤脾阳而寒化。「渗」指以淡渗或苦渗之品引湿下行，所谓「治湿不利小便，非其治也」。当然，治湿还应和健脾、温肺、益肾合用，方为治本之图。
冠心病，医家多以通阳宣痹之栝蒌薤白剂取效，或从气血瘀阻以活血化瘀收功。我治一冠心病，房室传导阻滞患者，前医曾选用宣痹通阳，益气养血、活血化瘀之剂及扩冠等西药而效不显。观其胸闷脘痞、恶心欲吐、口粘、口干不喜饮、头晕目眩、舌胖嫩、脉濡缓等见证，显系湿浊中阻，郁遏心阳所致。遂以运脾祛湿，芳香化浊法，药用藿苏梗、清半夏、云茯苓、杏仁、菖蒲、郁金、路路通等而得愈。
「便秘」一证，常用下法，或攻下，或润下，或温下，或用导法，或攻补兼施，务令其下。一妇二十二岁，患便秘五年，靠双酷酚汀排便，先是2片，后加到22片始得一便。经某院住院检查，诊为「功能性巨结肠症」，虽经中西药物治疗，未见显效，拟动手术。患者畏惧，前来就诊。证见腹胀溲少，纳差乏力，少饮水浆则全身肿胀难忍，苔薄白而干，脉濡而弱。辨其为湿邪壅盛，阻于大肠，影响三焦气机通畅。治宜温化湿浊，宣通气机为法。仿吴鞠通宣清导浊法意，用茯苓、杏仁、藿苏梗、晚蚕砂、川朴，皂角子、炒莱菔子等药仅十剂，竟收全功。
「发作性睡病」，中医称「多寐」、「嗜卧」。究其因，有胆热好眠者，有气血虚弱者，有髓海不足者，但仍以湿邪困脾者为多。而湿困脾土又有湿重和脾虚之辨。湿重者，体多肥胖或久居卑湿之地，或素有荣癖，或暴饮无度而致水湿停渍，困遏脾阳，证以肢体酸困、沉倦无力、胸脘痞闷为主，苔多白腻，脉来濡缓。，治宜芳香化浊、燥湿健脾，方用藿朴夏苓汤加减；脾虚者证以肢体倦怠、脘腹胀满、食入则昏昏欲睡为主，苔白质淡，脉多沉弱。治宜健脾益气，以醒脾困，方用六君子汤加砂仁等治之。余甩此法，曾治愈多例病者。
「脑震荡后遗症」，近人多以活血化寮入手，这仅是治法之一。殊不知脑为清灵之府，跌仆惊恐，最易引起气机逆乱，而变生痰湿。痰湿扰乱清空，则头痛、头晕，麻木、恶心呕吐，诸证丛生。我治疗此类病证，除一般常用之平肝熄风、镇静安神、活血化瘀法之外，尚多从痰湿考虑，以迥盘近也裁，亦每多效验。
我举以上数例，说明湿邪为害，伤人甚广，不独南方多见，北方亦未可忽视。为医之道，不可拘泥，圈步自封，要在根据情况，灵活变通。需知法有常变，知常不知变，则难中病情，只有知常达变，方能恰中契机，才是圆机活法。
许多疾病，古人未能述及，须在临证中不断探微索隐，有所发挥。如「多寐」一证，虽常见以上几种，但亦未可概论。尝在门诊治一「发作性睡病」，以其有鼻塞胸闷、痰多粘白、气短浮肿等见证，辨为肺气失宣，鼻窍不利所致，竟以疏风宣肺、请气化痰法得效。
药用苍耳子、白芷、枯梗、前胡、法夏、陈皮、黄芩、牛蒡子、竹茹、黛蛤散、六一散、芦根等五十余剂而治愈。说明肺窍不年亦可弓起嗜眠，岂可尽归于脾湿、胆热哉f我们临证之际，切不可以固定证型套病者，对号入座。若此，无异作茧自缚。
勿囿西医病名总以辨证为要
建国以来，由于贯彻党的中医政策，多数中医同道参加了国家医疗、教学、科研工作，中西医接触频繁。但在中西学术尚未沟通之前，除应注意加强团结、互相学习、取长补短外，在临证会诊之际，仍应根据中医理论，四诊八纲，辨证论治，方能获效。切忌囿于西医病名，限制中医的辨证思路，使无所措手足｝或按西医诊断投药，进退无据。须知祖国医学在其漫长的发展长河中，对疾病的认识积累了丰富的经验，形成自己独特的病名。早在《内经》中就有「风」、「痹」、「痿」，「疟」、「血枯」、「鼓胀」、「消」，「瘅」等病名。迨至《金匮要略》更以病名命篇，为临床识病辨证相结合之规范。后世递相发展，形成一套辨病辨证相结合的理论体系。徐灵胎曾有「凡病之总者谓之病，而一病必有数证」之论。根据前贤教诲，结合个人体会，我认为辨病是以明病之类，辨证乃可求病之因。以病名为纲，则症候为目，而病因为本，辨病辨证相结合，则纲举而目张矣。实质上，辨证论治四字，即已概括了识病、辨证、求因、施治、理、法、方、药诸方面的问题。而非中医学无有病名，但较之近代，其统一性尚欠完整耳。
尝治一妇，乳中结核累然，乳头时渗清水，两乳发胀，胸胁胀满掣痛，经期尤甚，诊其脉象沉弦，舌苔薄白。西医诊为「乳腺副腺增生症」。一医以其炎症从火，予以清热解毒之剂。药后更觉胸闷不舒，脘痞纳杲，遂转求余治。盖乳头属足厥阴，乳房属足阳明。当其五七之年，阳明脉衰，兼之忧思恚怒，肝失条达，而致盱木侮土，气血痰湿胶结不化，致成「乳癖」之病。其因在于气滞，证属肝脾不和。遵「木郁达之」之旨，予舒肝健脾，解郁通络之治。用醋柴胡、青蒿、橘叶、丹皮、栀子、当归、白朮、薄荷、王不留行、路路通、生草，凡五诊，月余而平。
有些病证，中西医病名不同，然其临证表现有的相似，虽可借鉴，但其认识亦有差异，不可混为一谈。「甲状腺肿大」，虽类似中医之「瘗瘤」，但情况又各不相同。而「甲亢」一证，则与「气瘿」近似，多为本虚标实之候。本虚者，气阴两虚』标实者，胃热肝郁或化火生风。初则宜清肝泄热，佐以养阴清胃，以龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散化裁之，或酌投白虎、竹叶石膏汤加减。中期贝4气阴两虚较为明显，以益气养阴之太子参、山药、黄芪、沙参、麦冬、玉竹、白芍、元参、女贞子等为主，佐以夏枯草、黛蛤散、生牡蛎等清肝平肝之品，并酌加小麦、莲肉，以养心阴，敛汗平悸。后期阴虚火旺渐平，而以脾虚痰阻为明显，常以参苓白朮散加减。颈肿和眼突多由肝火挟痰凝滞而成，故应以滋阴潜阳，软坚化痰之鳖甲、夏枯草、生牡蛎、浙贝母、旋复花、黛蛤散等主之，因其并非全系水土缺碘所致，故不宜必用海藻、昆布，海带等味。至于其它甲状腺瘤，则当以活血化瘀、软坚化痰、滋阴潜阳等法治之，海藻、昆布等自在当选之列。曾以此法治愈「甲状腺冷结节」患者，疗效尚称满意。
有些病症，经西医确诊，而中医典籍中虽无记载，但不见得古无此病，尚可从某些类似症状中得到启示。如「新生儿硬皮症」，与中医儿科「五硬」症相似。其病因病机，或为气血两虚，则血行不利，不能荣养肌肤四肢而致；或为土虚木旺，精血不能孺养筋脉肢节。一般来说，前者易治，后者较难。我常以王清任之补阳还五汤益气活血，以治前者，令气行血行，则肢节得养，后者则以健脾益气，祟土制木法，以四君、六君增删而治之。
许多病症，现代医学一时亦诊断不清，或虽有诊断，亦原因不明，或诊断虽明而疗效欠佳。均应根据中医理论，认真钻研，勤求各家学说和经验，亦可从中得到启发。如能不断积累经验，则对丰富中医宝库，不无帮助。曾治一「周期性发热」病者韩某，一九七六年十月开始发热，每月一次，持续3～5天，体温38．5～39．5。c。至一九七九年九月曾先后十次住院，经检查为免疫机能缺陷，虽中西治疗，未能根除，遂求诊于余。见其休瘦面黄，面目无神，手足及鼻尖易出汗，发热日哺为甚，脉祝取无力。诊为元气虚、阴火盛、营卫不足之证。以补中益气汤加首乌、鳖甲、牛膝为治，半月而愈。随访至今，未再复发。
互相勉励共同提高
以上仅就学习和从业的肤浅体会作一简介，我深感医道精深，不可浅尝辄止，而医者责任重大，临证不可不慎。诊病时务要审证求因，以究其本；论治时注意燮理阴阳，以平为期。而治病之遭，贵在因势利导，以疏通气血调理阴阳为要；用药之旨，要在切合病机，制方务求稳妥，用药宜轻灵活泼。古人云；「药贵精，精则专；忌庞杂，杂则无功。」治病不在药多量大，确为经验之谈。当然，对于急症重症，则又非大剂、峻剂不能取效。若能悉心临证，灵活变通，则可精益求精。我虽年已花甲，深感读书不多，经验更少，愿与同道及后学者共勉，互相学习，共同提高，咀求对中医事业作出微薄贡献。
（王鹏宇姚乃礼路喜素整理）
我学习中的几点体会
武汉医学院第二附属医院中医科主任，副教授蒋洁尘
【作者简介】蒋洁尘（1918～）湖北汉阳县人。从事中医临床孝教学工作四十余年，着有《中医学基础》，并先后在京、汉、穗、鄂等医刊发表论文多篇。现正编写《景岳新方选》、《金匮选注》等论著。
余自幼多病，早有习医之念。予一九三三年春购得陆士谔编着之《医学南针》一套，继而又购读该篇后附记之必读医书；《内》、《难》、《伤寒》、《金匮》等。惟因无师指点，暗中揣摩，未能窥得门径。厥后，得阋恽铁樵之《伤寒论辑义按》及陆渊雷之《伤寒论今释》、《陆氏论医集》，以其浅而易懂，读后对此道渐次有所理解，而更坚定学习中医之信念，乃于翌年考入湖北国医专科学校就读。三年后卒业行医。于执业开始时，一度专攻《伤寒》、《金匮》，醉心「经方」，对宋，元、明、清诸流派的产生，认为是历史的倒退，曾蔑视温病学派，诋诽叶桂、吴瑭喜务轻灵，果子药不能愈大病。后临证渐多，方意识到此乃偏执。所谓「经方」、「时方」，同样来自实践，用之得当，均有良效。在这一阶段，同时又有一偏见，即认为中医优异之处，体现于临床实践，从而只重视临证有效之方药，除惟视仲景为「不二法门」外，相应地不甚留心理论，误认为这样是崇尚质朴，避免了空谈。遣后，受到师友之熏陶，结合临证之体会，乃渐次认识到理、法、方、药之间有不可分割的关系。方药脱离了理法的指导，就不成其为方药。撇开了理法专讲方药，名日重视，实际上并不成其为重视。从表面上看，这是重实践轻理论，实际上却是否定了实践和理论相互间的辩证关系。认识到此，余在尔后行医时，得以较好地处理理论学习和临证实践的关系，进而对法的重要作用及其正确运用有所体会。谨提供于此，以作刍荛之献。
「法」，是辨证论治之纽带
中医治病之特点为辨证论治，具体而言，不外理、法、方、药四个方面。所谓辨证或「理」，即是认识疾病，诊断疾病，所谓论治或「法、方、药」，即是解决疾病，治疗疾病。认证清晰，论理精当，诊断确切，是治疗疾病的前提，确定正确的治疗方针，选择恰当的治疗手段，是使疾病得以治愈的保证。因而理、法、方、药实为一密切相关的整体。这四个部分，何者重要，何者次要，看法容有不同，所谓见仁见智。依余浅见，论理正确是治病的前提，殊为重要，但需在辨证基础上，拟定治疗法则，选用适当方，药，方能完成辨证论治之全过程。其中「法」的拟定，既反映诊断，叉指导治疗，起到承上启下之纽带作用，更为重要。辨证论理，正如对敢我双方形势之分析，为制定战略战术之依据，治疗法则乃是根据敌我形势所制定的作战方针，具有战略意义；选方用药则是在战略思想指导下所运用之具体战术。古人谓「用药如用兵」，概括实为允恰。故方，药如离开治疗法则的指导，则等于无源之水，无本之木，只是药物的堆砌而失去方义。临床上正是依靠「法」这条主线，将理、法、方，药串成一有机的整体，而「法」在其中既独立存在，又渗透于理、方、药之中。这同武术家讲究手、眼、身、法、步，异曲同工，即「法」既为一端，又体现于手、眼、身、步之中。故严格讲来，理、法、方、药四端不可平列，其主线和关键是「法」。
中医自汉、唐以降，逐渐发展为各个流派，形成各流派的实质正是治疗法则，即以「法」分派。例如，金元四大家，不正是以「寒凉」、「攻下」、「补土」、「养阴」各派著称吗？降至后世，凡有成就、影响较大之中医名家，无不都是在治法上具有独到之处。如清·王清任擅长活血化瘀，居然以活血化瘀治疗五更泻、霍乱等等。又《医学广笔记》与《陆氏三世医验》均曾提及朱远斋其人。朱氏擅长攻下，有自制「润宇丸」一方，屡以攻下愈重证，深受丁长孺（《医学广笔记》之编者）及陆养愚之赞扬。总之，名家之出名，均表现在治法上有所专长，可漏代有其人，兹不一一列举。
因此，学习中医如不在掌握法则上狠下功夫，决难取得高深造诣。一部《内经》，方、药虽少，理、法独详，特别是有关治法这部分，�
