682-戴丽三医疗经验选-第7章

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五诊：服一剂，大便得下，里热得除，病势大减宜继续清理肠胃湿热，养阴生津以善其后。方用《局方》甘露饮。处方：

生地15克　熟地15克　天冬9克　麦冬9克　石斛9克

黄芩6克　茵陈9克　枳壳6克　炙枇杷叶9克　甘草5克

嘱服二剂，诸症消失，其病遂愈。

＇按＇：真热假寒之证，本可观厥。仲景云：“厥深者热亦深，厥微者热亦微。”但医者稍有疏忽，极易误治。本案抓住手心灼热，结合口唇焦燥、舌紫、烦渴饮冷、口臭气粗等真热现象，不为面青、肢冷、吐泻、脉伏等“寒象”所惑，仍按真热治之。用地浆水煮绿豆，先夺腹内炽热之势，同时予葛根芩连汤解肌透热，引内伏之热邪出外。药后．果然内热外观，真象毕露，假寒尽除。继以清热生津，扶持正气，俟攻下条件成熟，以大承气汤一鼓作气扫荡热邪而诸症悉解。诚如唐容川论佚火之厥谓：“先宜治其伏火，使火得发，转厥为热，次乃更清其热，斯可愈尔。”

戴　阳　证

施××，女，十七岁。因发热持续不退，入某医院治疗未愈，邀余会诊。症见：高热，全身冷汗不止，声低息短，四肢逆冷，面赤如硃，身重难以转侧，二便如常。右脉沉细，左脉浮大无根，舌青滑，不思饮。询问服药情况，始知前医曾用葛根芩连汤、银翘散和白虎汤等方，而发热日增。细审此症之发热，实乃元阳外越。面赤如硃，系阴寒过盛，虚阳上越之假热证，所谓“戴阳证”也。因误用寒凉，故病势日益增剧。急宜交通阴阳，收纳元气，乃用《伤寒论》白通汤。处方：

附片60克　干姜12克　葱白3个

复诊：上方服一剂，病如故。认为药已对证，但疗效不显，是由于阴寒格拒过盛，药不能直达病所。应从阴引阳。本着“甚者从之”，“热因寒用”的治则，于原方加猪胆汁数滴，童便一杯。服后热竟全退，冷汗亦止，面赤身热大为减轻，惟四肢尚冷。继以《伤寒论》干姜附子汤峻扶元阳，交通上下。处方：

附片60克　干姜15克

姜、附二味为阳中之阳，不加甘草，较四逆汤扶阳之力更专，故服后诸症悉愈。

＇按＇：“戴阳证”最易与实热证混淆，若只见高热不细加审究，极易误治。但病既真假相混，必有其本质可寻。如冷汗不止、声低息短、肢冷、脉浮大无根，即其内寒本质所在，发热面赤非其本也。结合以前所服方药，为真寒假热之“戴阳证”，急用白通汤回阳收纳。然因阴寒格拒，初效不显，后于原方加苦寒反佐，服之果验。若审证不详，略有疏忽，见药不效，改弦易辙，则病终难愈也。　“阴阳交”二例

例一：

汪××，男，十五岁，患发热不退，已近一月。夜重昼轻，汗出不止，有时汗干而热不退。服西药解热剂，热虽暂退，旋又复热，且热度极高，目上视不瞑，烦躁不安，喘促气微，汗出如洗。病情危重，急来求余会诊。余详加诊视，症见：舌紫而腻，脉浮大而劲，壮热汗出，热不为汗衰，此病名“阴阳交”。《内经》论之甚详，若属温热病之坏证（逆证），预后多不良。所幸者，尚能饮食，胃气未绝，尚有一线生机。盖汗出热当退，今热不为汗衰，发热和汗出，兼而有之，足证气机不收，阳越于上，故发热汗出也。肾属水而主五液，若肾水不能温升，心火不能凉降，坎离不济，阴阳不交，升降失司，则为此病所以至危之理也。王叔和云：“汗后脉静身凉则安，汗后脉躁热甚则难。”但若治之得法，尚可挽救。治法当在通阳交阴，使气得收，津液能藏，俾能热退汗敛，则病可愈也。乃用《张氏医通》益元汤加猪胆汁，勉力救治。处方：

黑附片60克　干姜12克　炙艾叶9克　大寸冬12克　甘草3克

炒知母6克　炒黄连3克　生姜3片　白洋参9克

五味子10克　大枣3个　葱白3个

猪胆汁一个，分三次调入药内。点童便数滴为引。

此方以附片、干姜温肾培其本元为主，辅以艾叶温肝暖肾，佐寸冬、知母、黄连清上焦之心火，藉以育阴退热。洋参、麦冬、五味为生脉散，能益气、止汗、润肺、清心、滋水。葱白通阳交阴，童便引热下行，加胆汁之苦降导药力入于丹田。此方原治面赤身热，不烦而躁，思饮不入于口，阴盛格阳之戴阳证。今借用是方以治此症，甚为恰当。因方中附片、干姜、甘草四逆汤也，洋参、麦冬、五味生脉散也，合以艾叶、生姜、大枣保其精也，黄连、知母、猪胆汁、童便攻其邪也。一攻一守，保精攻邪，庶使正能胜邪，则热自退，汗自收也。

上方于是日上午服后，至下午五时许，其父来家告曰：“服药后，眼已能闭，热亦稍退，喘促较平，汗出减少。”遂将原方附片加至120克，嘱其再进一剂。服后深夜汗收、热退，喘促全平，诸证已减。但旋又下肢浮肿。遂予白通汤调理而愈。观是症之所以得愈，全赖能食，胃气未败也。

白通汤系交阴阳之方，亦即交水火之方。附片补先天之火以培元，干姜温后天之土以暖中，葱白能引心火下交于肾，附片启肾水上济于心。水火溉济，阴阳互根，而得其平秘矣。故对“阴阳交”证，亦可先投白通汤，若服药拒纳，以益元汤加童便反佐为治。

例二：李××，男，四十三岁。亦患上证，症状与上同，惟烦躁较甚，脉空大而散，舌润苔白腻，满口津液。病已半月，幸能食。投以白通汤，烦躁止而神安，热退而汗收。周身旋出斑疹。经用三豆汤加乌梅、桑叶、苡仁服三剂即愈。越三年复病，症同前。先延二医诊治，一用小柴胡汤，一用白通汤，均无效。复延余诊。询其不能饮食已六日．断为胃气已绝，不予书方，果次日而亡。

＇按＇：“阴阳交”一证，《内经》早有论述。据《素问·评热病论》记载：“有病温者，汗出辄复热而脉躁疾不为’汗衰，狂言不能食，病名阴阳交，交者死也。”“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热；复热者，邪气也，汗者精气也。今汗出而辄复热者，是邪气胜也，不能食者，精无俾也。病而留者，其寿可立而倾也。且夫热论日，汗出而脉尚躁盛者死。今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣。狂言者是失志，失志者死，今见三死，不见一生，虽愈必死也。”这段论述是很精辟的，值得重视。所谓“阴阳交”系指阳邪交于阴分，交结不解，消耗阴气所致，为温热病中的危重证候。本段论述还指出，汗出而热不去，死有三候：一不能食，二脉躁疾，三狂言失治，故曰“三死”。实践证明，这一论断是颇有参考价值的。但临床上有阴气被耗所致“阴阳交”，亦有阳气外越，气机不收所致“阴阳交”。证候不同，治法殊异，临证时须细心审查，不可误治。本病预后之好环，全在是否能食，以判断胃气有无，“有胃气则．生，无胃气则死。”这些经验同样是宝贵的。

失血后阳虚寒战

吴××，男，七十四岁。因头顶部外伤流血过多，入某医院急救，经用冷水洗涤创口后，进入昏迷，且寒战不止，因而邀余会诊。症见：舌淡青滑，脉沉，患者踡卧，血虽止而目瞑不语。检视创口，正当巅顶部位。巅顶乃督脉与足厥阴肝经会合之处。督脉总督一身之阳经，为阳脉之海，寒气侵入，诸阳抑遏，故发寒战。厥阴乃多血少气之经，流血过多，气随血散，寒气侵入，阳气困顿，心窍不宣，故现昏迷。证属阴寒重证，急当峻扶元阳，驱散阴寒，温暖血脉为治。方用《伤寒论》干姜附子汤，加大剂量投之。处方：

附片120克　干姜30克

上方专复元阳，消除阴邪，增强体功。服一剂后寒战止。再服一剂，神识转清。因患者年老，元阳本虚，非大剂连服，不能尽功。续以附子汤、四逆汤调理旬日，逐渐平复如初。

＇按＇：此症寒战，昏迷神倦，属气随血耗，阴寒凝闭，阳气不足所致。《内经》云：“气有余便是火，气不足便是寒。”故治疗关键在于峻扶元阳，振奋全身气机，故用大剂干姜附子汤。附片温下焦之元阳，干姜培中土之生气．干姜得附片则温中之力愈大，附片得干姜则温下之力愈宏。

阳虚寒湿

胡××，男，五十一岁。因恶寒发热，不思饮食，经服发汗药后，热仍不退。某中医断为暑热，用栀子、滑石、芩、连之类，服后寒热似疟。改用西药治疟之针剂，针后又觉四肢酸软无力，手足厥冷，眼神发呆，彻夜不眠；又改服中药附片、干姜、参、芪等益气回阳之剂，服后变为神昏、诂语、发痉，又改投寸冬、黄连、口芪、厚朴、瓜蒌壳、枳壳、菖蒲等药，症现呕逆不止，头目眩晕、心神恍惚，手足厥冷至肘膝，已四日未大便，病已半月，症势垂危。，　来诊时，除上述症状外，且见患者面容惨白，双目无神，舌心黑而干燥，切其脉沉而细微。此乃寒湿不化．元气不收所致。然从其呕逆不止，神气困顿观之，惟恐元气虚脱而莫救。急用下方：

公丁香4克　肉桂子6克　柿蒂5克　苏条参15克

白术9克　干姜12克　法夏9克　茯苓15克　砂仁6克

甘草6克

此方乃理中汤加味而成。因病已半月，药石乱投，导致中阳大虚，呕逆不止。此为胃气欲绝之候。先后天本属一气，胃气欲绝，肾气亦将败越。理中汤以中焦脾胃虚寒立法：姜、术温运中宫之阳，条参、甘草甘缓益脾。如此组合，有刚柔相济之妙，加丁香、桂子以温中降逆，柿蒂苦温下气；半夏辛温化痰。四药合用，更显降逆之功，茯苓健脾利湿，砂仁扶气调中。诸药与理中汤相配，既祛痰不耗气，又降逆而不滞气。

服药后至晚八时，呕逆轻减，突然腹痛便急．解下黑色粪便甚多，至夜半呕逆全止。

次日来诊，肢倦身软，脉转滑大，舌腻而干、胸闷。此胃浊不化，续前方加附片60克以助命火。此所谓“益火之源，以消阴翳”者也，合理中汤则先后天之阳均得兼扶，而胃浊自降矣。

服后，胸闷全消，神形转佳，但觉心烦不安，腮肿及牙龈隐痛。处以《伤寒论》枳实栀子豉汤加苏条参：

炒枳实6克　焦栀仁9克　淡豆豉9克　苏条参15克

枳实栀子豉汤为仲景宽中下气、交心肾、除虚烦之方，加苏条参以顾护元气。服后心烦大减，但腮肿未全消，牙略痛，用自拟方姜桂苓半汤化裁：

干姜12克　桂枝12克　茯苓15克　胆炒半夏9克

方以干姜除寒散结，桂枝温经通脉，茯苓利水行痰，半夏胆汁炒更能化痰降逆，引浮越之阴火得以潜藏。

服方一剂，腮肿消，牙痛止，但天明时又现两腿疼痛且．浮肿，舌白腻。此因上方之散寒降逆，寒趋于下，故腿现浮肿，总由寒湿未尽，阳不宣达所致。续处下方：

麻黄6克　杏仁9克　桂枝9克　白术15克　苡仁15克

甘草6克

此方为麻黄加术汤和麻杏苡甘汤之合方。有使蕴积之寒湿由尿、汗两解之妙，故服后腿痛即减，浮肿未全消，继以苓桂术甘汤加附片，及四逆汤加苓、术调理而愈。

＇按＇：此病初起，由于医者未细心审证，杂乱投药，导致症变多端，脾肾欲绝，出现呕逆不止，实系阳虚、寒湿不化之证。至于舌黑而干，结合脉症，乃阳虚而津液不能上承，井非热象。阳虚乃病之本，湿寒乃病之标。审证如此，故自始至终，紧紧抓住这一关键随症用药，无论其阴邪上越为牙疼腮肿，或下降为腿肿痹痛，症状虽异，而致病之本源则同。本着“治病必求其本”之原则，从扶阳气、祛寒湿出发，步步为营，竟收全功。

心肾阳虚不耐燥烈

吕××，男，七十七岁，素性勤苦，虽处高年，尚在操持家务。近二月来，渐觉心悸、气短，且日愈加重。小便频数，涕泗交流。屡治无效，来求余诊。察其脉代，舌白滑。余诊毕，患者告曰：“诸医皆谓吾病系阳虚，但扶阳方中若加肉桂，反觉心悸更甚，不知何故。”余曰：“扶阳不离姜、附、桂，但附子无姜不热，无桂不燥，是以扶阳方中加桂，则燥性大增，纯阳刚烈，过于兴奋，故有不受。然若调剂得宜，则又不忌。”

患者所现诸症，显系心肾阳虚，中阳不足，元气不能收纳所致。心阳虚，阳神不藏，以致心悸、气短。肾主五液，肾阳虚衰，元气不能收纳，上不能统摄阴液，而致涕泗交流，下不能约束膀胱，而致小便频数。且心肾之阳相通，互相影响。肾阳虚衰，可引起心阳不足，心阳不足，亦可伤及肾阳。故肾阳虚者，心阳易虚；心阳虚者，肾阳亦多感不足。然其相互交通之作用，全凭中气为之斡旋，所以郑钦安说。“中也者，调和上下之枢机也。”此症之治，宜补阳以运中，补中以助阳，先后天同时兼顾。但用药应刚柔相济，使之适于病情，遂处以郑钦安附子甘草汤：

黑附片60克　炙甘草9克

方中附子辛热，补先天心肾之阳，其性刚烈，甘草味甘，专补后天脾土，其性和缓。黄坤载谓其：“备冲和之正味，秉淳厚之良资，……培植中间，养育四旁，交媾精神之妙药，调剂气血之灵丹。”甘草与附子相伍，可缓和其刚烈之性。同时，脾得先天真阳以运之，而中气愈旺，愈能交通先天心肾之阳。此先后天并补之剂也。

上方连服三剂，症情好转。宜加强补中作用，兼补心气。原方加高丽参，由6克至15克，服三剂，诸症大减，且觉安静、恬适。至此，心肾之阳恢复，欲图巩固，须阴阳兼顾，本《内经》“阴平阳秘，精神乃治”之旨而立法，易方用郑钦安补坎益离汤和潜阳汤加味。处方：　第一方，补坎益离汤：　黑附片60克　桂心9克　蛤粉15克　炙甘草6克　生姜15克　第二方，潜阳汤：　黑附片60克　龟板15克　砂仁6克　桂心9克　炙甘草9克　高丽参9克　补坎益离汤，用附、桂补心肾之阳，蛤粉补肾阴，启下焦水津上潮，姜、草调中，最能交通上下。虽附、桂同用，然有蛤粉补阴以济之，甘草之甘以缓之，不但刚烈之性大减，且水火互济，上下不乖，心悸自不作矣。

潜阳汤，龟板潜阳滋阴，附、桂补心肾之阳，加高丽参补益元气，又得砂仁、甘草理气调中，使上下气机交通，水火调平矣。

患者各服上方二剂后，诸症消失，精神亦较前增加。

风　水

刘××，女，十三岁。发热、咳嗽、呕吐，继之颜面眼验浮肿，血尿。西医诊断为急性肾炎，治疗一周，见效不显，转余诊治。症现发热持续一周不退，咳嗽较剧且呕吐，尿短频，肉眼血尿。脉浮而数，舌质红，苔白而干。此系外受风热之邪，内有水湿蕴结，以致肺失宣降而发热咳嗽。胃气上逆则呕吐，水湿蕴结，郁而化热，下注膀胱则为血尿。证属“风水”。治宜宣肺清热、理气利湿为当务之急。予自拟方桑叶连贝散加减。处方：

桑叶10克

连翘10克　贝母10克　陈皮10克　茯苓15克

焦楂20克　杏仁10克　藿香6克　枯芩6克　竹茹3克

方中桑叶、连翘、枯芩、贝母、杏仁宣肺清热，藿香、茯苓、陈皮理气利湿，焦楂化腑热、去淤滞，竹茹清热止呕。

二诊：上方服二剂，发热退，咳嗽减，脉浮数已转微紧。舌干转润，仍有薄自苔。面浮，仍有血尿，呕吐未止。此时风邪虽减而胃气不和，宜化饮降逆止呕为治。用《金匮》小半夏汤。处方：

法夏9克　生姜30克

方中重用生姜发表行水散寒，配法夏和中降逆而止呕。

三诊：服一剂后，呕吐止，面浮略减。仍有微咳，血尿仍存。此系表邪未尽，太