682-戴丽三医疗经验选-第9章
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黑附片60克 桂枝12克 炒杭芍12克 法夏9克 茯苓15克
陈皮6克 川芎6克 防风9克 独活9克 桑寄生15克
台乌9克 大枣3个 烧生姜5片
连服二剂，发热退，身痛亦减。肿胀仍未消，小便不利。此脾肾阳虚，寒湿不运。治当温补脾肾，运化寒湿，用《伤寒论》大剂苓桂术甘汤加附片。处方，
黑附片90克 茯苓30克 漂白术18克 桂枝24克 甘草9克
方中附片温肾阳以强心，茯苓、白术、甘草健脾除湿以利水，桂枝通阳化气，使膀胱气化得行，三焦水道通利，则小便自可畅行，水肿渐消。服后，果获预期之效。宜进一步温肾助阳，祛寒化湿，扶持正气，恢复体功。用《伤寒论》大剂附子汤。处方：
黑附片120克 茯苓30克 炒杭芍15克 党潞参15克
漂白术30克
此方乃仲景治“少阴病，口中和，背恶寒”及“身体痛，手足寒、骨节痛、脉沉者”之主方。用治此症，乃以白术和中、调气、祛湿，茯苓行痰利水，杭芍育阴。敛藏相火；附子温肾助阳。肾为胃之关，肾气蒸动，关门得开，更得苓术之淡渗苦降，助水下行，潞党参培补脾肺之气，肺气不虚，治节得行，方能化精利尿。
服二剂，水肿全消，身痛若失。但不料出现黄疸，小便又复不利。面目、爪甲、周身俱黄，色泽不鲜。用附子理中汤加味。处方：
黑附片60克 潞党参18克 漂白术15克 干姜15克茵陈9克
法半夏9克 茯苓15克 砂仁6克 炙甘草6克
服后病如前，且增心烦。系水湿停滞、郁热内蕴。改用通阳行水、清热除烦为主，以茵陈五苓散、栀豉汤和温胆汤合方化裁。处方：
茵陈15克 茯苓15克 猪苓12克 白术12克 炒泽泻18克
桂枝15克 焦栀仁6克 淡豆豉9克 法半夏9克 陈皮6克
枳实9克 竹茹6克 甘草6克 干姜15克
上方五苓散助脾转输，通阳利水，茵陈清热利湿以退黄，栀豉汤除烦热。再以温胆汤降胆除痰而安神，加干姜顾护中阳，并制茵陈、栀子之寒。服后心烦减，尿清长，黄疸渐消。
在治疗过程中，忽见右手食指弯曲不能伸，疼痛难忍。谢映庐《得心集》称此病为“肝风撮指”，并指出病因系木强土弱．肝风为病，“肝阴被火所劫，是以筋急而牵引撮紧。但肝为肝脏。一切逐风辛散之药，反能助火劫阴，岂非愈加其病。”乃处以谢氏治此症之效方：
桂枝9克 炒杭芍9克 炒柴胡9克 胆炒半夏15克
龙胆草9克 炒川连4．5克 焦栀仁6克 甘草6克
干姜15克
服一剂，痛稍减，指稍伸。再服二剂，则指屈伸如常。然圈中阳大虚，脾湿不化，症现胸闷，腹胀，大便泄泻。用四逆汤加茯苓，一剂泻止。但又出现精神错乱。查其脉，两手六部散大无根，舌苔青滑。此系心肾升降失调、神识散越所致。症属不足而非有余，当治以交通阴阳，收纳元气为主。盖心主神明，若心阳不衰，神不涣散，则神识自不错乱。先投四逆汤加肉桂、猪胆汁、童便。服一剂，神稍安，继用补坎益离汤（附片、肉桂、蛤粉、炙甘草、生姜）专补心阳，兼滋肾阴。服四剂，神识清明，如大梦初醒，身心大快，仅肢体微现浮肿。再以白通、四逆收纳元气，而诸症消失。最后以济生肾气丸调理，体渐康复而出院。
＇按＇：中医痹症，范围甚广，非单指风寒湿痹而言。此案表现多端，变化无常，堪称疑难杂症。其病机自始至终似以湿邪为主。其内蕴之湿时从寒化，时从热化，对方药之反应亦颇敏感。若不抓住病机辨证施治，随症遣方，焉能适应其变化。可见，只要掌握中医原理及辨证论治方法，抓住不同时期之主要矛盾，灵活处理，则病邪自无遁形，而险症亦可转危为安。
风寒湿痹
陈××，男，十四岁。患发热恶寒，头痛，身困．腰酸，恶心欲吐。初服桂枝汤后症状未减，次日出现舌苔微腻，恶寒少而发热增高，症似风温，又改服银翘散与葱豉汤合方，药后日晡发热如疟状。又服西药阿的平无效，竟转全日发热，下肢剧烈疼痛，夜间发热尤盛，体温39．5℃，卧床不起，烦乱呻吟，不得安寐。起病至今已半月余，症情混杂，寒热莫辨，乃延余诊治。细审之，患者初因气候突变，感受寒邪而发病。症见：舌质青滑，舌苔薄腻，脉浮而无力，面色及口唇发青。病已多日，今仍发热，脉浮为表邪尚’在，由于寒湿阻滞经络“不通则痛”，故下肢疼痛。脉症合参，证属阳虚感寒兼湿邪内滞。先予温经散寒、调和营卫兼理气机之法。处以桂枝加附子汤加味。处方：
附片60克 桂枝12克 杭芍12克 香附9克 麦芽9克
甘草6克 生姜3片 大枣3个
方中用附片温太阳之经脉；桂枝汤以发表解肌、调和营卫；合香附、麦芽以行太阳之滞气，开太阳气机。
二诊：服上方一剂后，较前安静，但发热未减，下肢仍痛，且出现呕恶，舌脉同前。此乃寒湿凝滞、胃浊不化、浊阴上犯所致。法当以温经通络，驱风散湿，行滞、降逆。处以自拟附子桂枝独活寄生汤：
附片60克 桂枝9克 桑寄生15克 杭芍9克 法夏9克
茯苓15克 台乌9克 陈皮6克 独活6克 防风9克
川芎6克 甘草6克 生姜5片 大枣3个
方中附片、桂枝、杭芍、甘草、生姜、大枣用以温经散寒通络；陈皮理气健脾燥湿；合与茯苓增强健脾利湿之功，法夏降逆止呕，燥湿化痰；台乌行气、散寒，川芎活血行气，二者合用增强行气止痛之功，防风、独活祛风胜湿、行痹止痛；桑寄生补肝肾、除风湿。
三诊；服上方二剂后，夜问发热稍减，体温渐降，呕止，烦定，已不似前之呻吟，口渴思饮而不多。此系下焦元阳虚衰，阴寒内盛。宜温阳祛寒，处以《伤寒论》吴萸四逆汤：
黑附片60克 炒吴萸6克 干姜9克 甘草5克
方中吴萸温中散寒，疏肝暖脾，善解厥阴肝经的郁滞而行气止痛，且能降逆止呕，合四逆汤峻扶元阳之不足。
四诊：服上方一剂后，发热大减，口渴亦止，多日卧床不起，现已能起床便溺，溺色稍赤。但仍感下肢疼痛，不能移步，苔转白腻，脉仍濡。此系中阳虚衰，以致寒湿凝滞，气机不畅。宜交通阴阳，散寒祛湿。处方：
第一方：
黑附片60克 干姜15克 葱白3个
第二方。
麻绒3克 杏仁6克 桂枝6克 白术12克 甘草5克
生苡仁9克
第一方系自通汤，用以交通心肾之阳，补吴萸四逆汤之不足也。
第二方即《金匮要略》麻黄加术汤及麻杏苡甘汤合方用以温散化湿。
五诊：上二方交叉各服二剂后，发热全退，惟觉下肢仍有疼痛，脉濡缓，舌苔薄腻。此乃脾湿不化，阻滞经络，故下肢仍有疼痛。法当健脾燥湿，祛风通络为治。处方：
猪苓6克 炒泽泻6克 茯苓15克 苡仁9克 淮牛膝6克
土茯苓6克 萆薢6克 焦黄柏6克 丝瓜络5克 桑枝9克
防风6克 独活6克 甘草5克
方中猪苓、泽泻利水渗湿，苡仁，白术健脾利水、燥湿，萆薢祛风除湿，合桑枝能利关节除风寒湿痹。丝瓜络通筋络、舒血脉，与桑枝合用增强其通利血脉关节的作用，防风、独活祛风胜湿，疗风痹诸痛，黄柏坚肾、益阴而燥湿，淮牛膝益肾、引药力下达，善治肾虚腰腿疼痛或膝痛不能屈伸。
六诊：服上方一剂后，小便清长，下肢疼痛大减，已能移步。脉已平和，舌心微黄腻。此湿欲化热，处以原方减去萆薜、桑枝、丝瓜络、甘草，加沙参15克、元参9克、知母6克滋阴降火，再加筠姜散寒、除湿以开气血之凝滞。
七诊：服上方二剂后，竟能自由行走，惟步行时感轻微疼痛。考虑患者素禀不足，经此病后，元阳更虚，继以术附、参附、吴萸四逆、白通汤等更番调理而愈。
湿热两膝肿痛
陈××，男，十五岁。患两膝肿痛已四年，久治未愈。来诊时，面黄肌瘦，唇口红赤，精神萎糜，足不任地。舌质红，苔薄黄，脉象细数。以脉症合参，此风寒湿痹，迁延日久，邪气留连，经脉阻滞，郁而化热，湿热之邪注于两膝关节而不散，致成湿热肿痛。证属热痹，治宜清热渗湿，疏利关节为主，兼以养液。处方：
沙参9克 玄参9克 猪苓9克 茯苓15克 泽泻9克
通草6克 萆薢9克 牛膝6克 黄柏9克 土茯苓15克
桑枝15克
嘱服五剂，并配合外治法。
外用：生草乌90克，研细末与麦面15克混合，加入适量酸醋，调匀包患处。草乌搜风胜湿，主风痛，通经络，利关节，破积聚，用麦面以作粘合；调之以醋者，《别录》谓其“主消痈肿，散水气，杀邪毒。”李时珍亦云：“醋主酸收，又有散瘀解毒之功，曲直之性也。”
上方服五剂，并配合外治后，疼痛大减，肿消其半。改拟除湿清热，活血通络，分清去浊之剂。处以下方：
苍术9克 秦艽5克 当归9克 杜仲15克 牛膝9克
知母9克 萆薢9克 苡仁15克 木瓜9克 通草5克
桑白皮9克 桑枝15克
嘱服五剂。外治法如上。
经上述治疗后，痛止肿消，诸症缓解。根据“脾主四肢”、“肺热叶焦”亦能致痿的理论，继以六君汤加麦冬益气健脾，清金保肺。连服数剂，遂愈。
＇按＇：本例属中医“热痹”范畴。痹证一般分风痹、寒痹、湿痹、热痹四型。临床所见，以阳虚偏寒湿者较多。但素体阴虚，或素体蕴热，或寒湿郁久不散，或过用辛温，均可转化为热痹。热痹多挟湿邪，故热痹之治，宜清热渗湿，疏利关节。日久者兼以养液。关节肿痛者，配合外治亦佳。本例因病程日久，初诊即用沙参、玄参者，因患者湿热久痹，已有足不任地等象，宜予清热保肺养液，以防成痿。又因脾恶湿，主四肢，脾湿不化，下渗经络，流于下肢，故而浮肿，寒湿日久，郁而化热，则湿热互滞，故用二芩、泽泻、通草、萆薢、黄柏、淮牛膝以渗化湿热，导热下行；用桑枝、土茯芩利湿解毒，疏利关节，苍术、秦艽祛风燥湿；知母清热，苡仁、木瓜入肝舒筋， 当归活血养血。杜仲一味，王好古称其为肝经气分药，润肝燥，补肝虚，强壮腰膝，牛膝引诸药下达病所。共呈除湿清热，活血通络，分清去浊之效。
上述诸方，用治湿热痹证，疗效较佳，已治愈多例，值得推荐。但外治法，遇包后过敏（发痒或发皮疹）者，应停用。
左臂疼痛
赵××，男，二十一岁。患左臂疼痛二月余，曾用西药镇痛及中药温阳除湿祛风等剂均无效。延余诊治。症见：左上肢举动困难，疼痛较剧，无红肿。无汗，恶寒，舌质正常，苔薄白，脉浮紧。询其得病之由，因夜卧当风，风寒湿邪客于经络。法当除湿祛风散寒为治。选方用《金匮要略》麻黄加术汤合麻杏苡甘汤加桑枝。处方：
麻绒6克 桂枝9克 杏仁9克 白术12克 生苡仁15克
甘草6克 桑枝15克
连服二剂，患者得微汗，病遂痊愈。
＇按＇：臂痛一证，虽系小恙，然治不得法， 则迁延难愈。本证属中医痹证。痹者，不通之谓也。“痈则不通”，用辛温微汗法宣通之，遵仲景“若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”麻黄加术汤乃除湿祛风散寒之重剂，麻杏苡甘汤乃发汗利湿解表之轻剂，轻重合剂，善治风寒显痹。症虽恶寒，乃表阳被遏，由脉浮紧可知，非少阴病之恶寒可此，故不用大辛大热之附子，只用通阳化气的桂枝，俾卫阳振奋，则恶寒自罢。是方之中，尤妙在麻黄配白术，虽发汗而不致过汗，白术配麻黄，善祛表里之湿，同时，可达微汗而解，更加桑枝横达肢臂而通络。方虽简而效验灵。
血
痹
阎××，女，三十九岁，妊娠二月。近五日来，右下肢疼痛，继之咳嗽，痰清带血，咳引右侧肩背疼痛，胸闷痛，上气喘息，头目眩晕，尿少，食欲减退。于1956年3月7日住入昆华医院（即今省第一人民医院），经摄胸片等检查，诊断为右下肢栓塞性静脉炎合并肺梗塞，经西药治疗一周后拟作人工流产与截肢术。因患者不同意，于3月14日转入陆军医院（即今四十三医院），诊断同前。17日延余会诊，详询病史，患者平素工作疲劳之时常感喘息、胸闷、心悸、短气乏力；此次妊娠后，出现右下肢疼痛，逐日加剧。近半月来咳嗽痰血，一直未止。入院后小便短少，一日仅二至三次。查得舌质青润，苔薄白，脉沉，面青，神疲欲寐，右下肢轻微浮肿，但不红，自觉疼痛拒按，不能站立。脉、舌、症三者合参，系平素心肺阳虚，寒邪凝滞。万全之策，宜先复心肺之阳兼以散寒为治，以俟转机。方用自拟姜桂苓半汤加元肉。处方：
生姜15克 桂枝15克 茯苓15克 法夏9克 元肉15克
二诊：上方服三剂后，上气喘息减轻，胸、肩、背疼痛渐趋缓解，舌质由青转红，脉由沉转弦，苔白腻。但大便不通，下肢疼痛不减，头痛隐隐。用自拟天麻汤加减。处方：
明天麻10克 葳蕤仁15克 北口芪15克 桂枝9克 杭芍9克
法夏9克 茯苓15克 川芎6克 防风9克 独活6克
藁本6克 秦艽6克 甘草3克 生姜3片 大枣2枚
三诊：上方服三剂后，大便畅通，下肢疼痛减轻，微咳嗽，痰中略带血丝。用《伤寒论》桂枝加芍药汤加减。处方：
桂枝9克 杭芍15克 炙远志6克 炙冬花9克 茯神15克
甘草6克 炮姜9克
桂枝汤为妊娠第一方，具有温经通阳，调和营卫气杌之功，加重芍药有利于安扶胎元。
四诊：服上方二剂后，咳血止，下肢疼痛轻微。此时寒邪已基本消除，心阳渐复，但大便又呈现不通。用《伤寒论》麻仁丸加减，以润肺养血通便。处方：
火麻仁15克 杏仁9克 杭芍9克 瓜萎仁9克通大海3枚
甘草3克（白蜜一匙调入）
五诊：服上方一剂，大便畅通，下肢疼痛亦随之大减，但郁热渐起，虚烦失眠，痰血虽止，仍咳嗽，痰由清转稠。用自拟三豆银翘散合栀豉汤加减。处方：
淡豆豉9克 黑豆10克 红饭豆15克 桑叶10克 连翘10克
浙贝母9克 陈皮9克 茯苓9克
枯芩6克 灯心1束
竹茹6克
此方清肺祛痰，“轻可去实”，以除郁热。
六诊：服上方三剂后，咳痰大减，烦躁止，并能安眠，下肢疼痛逐渐消失。为了巩固疗效，用黄芪桂枝五物汤、黄芪建中汤，卫外守中，调和营卫，温通气机，促进血行，以三才封髓丹纳气归肾，使虚火不致上浮，继以炙甘草汤扶心肺之阴阳，以六君子汤健运脾胃。以上五方交替服用，从本调治，至4月20日，患者已能下楼活动而出院休养，到临产期安全分娩。
＇按＇：此证关键在于心肺阳虚，寒邪凝滞，营卫失调，血行瘀阻。因此，出现下肢静脉栓塞、肺梗塞及咳嗽痰血等症。据此，以温散寒邪、恢复心阳为主，选用姜桂苓半汤、天麻汤等方，兼施育阴润燥，活血通便之剂（麻仁丸、三豆银翘散），继用黄芪桂枝五物汤、黄芪建中汤、封髓丹、炙甘草汤和六君子汤等，以巩固疗效。其所以获效者，是由于在整个治疗过程中，从中医整体观念出发，本着“如常迟交”，“治本还当治标”的原则，并坚持机体的内外统一、上下统一的原理，才使错综复杂的病症得以缓解，免除了截肢，保住了胎儿。
右肢抖颤
刘××，男，六十岁。患右侧手足颤抖不止，历时二年多，曾经中西医治疗无效。症见：右手颤抖不已，右手不能取物，亦不能持物。畏寒身重，面色黯暗不泽，精神不振，甚感忧愁。舌苔滑腻，脉象三、五不整。索阅所服中药处方
