3朱进忠中医的医案-第10章
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服药1剂，咳喘、发热均减，体温39℃；继服2剂，呼吸困难明显好转，恶心呕吐消失，尿量增多，体温38·1℃；又服7剂，浮肿全消，体温37．1℃。除尿常规尿蛋白＋＋＋＋，红细胞5—10个外，尿素氮、二氧化碳结合力均恢复正常。
3。 阳虚阴凝，饮留心下，表里合邪，反以苦寒攻下，病势更甚
张××，女，67岁。
糖尿病15年，经西、中药物治疗曾一度好转，但近6年来，不但不再好转，且在尿中出现了大量蛋白尿。2个多月前，又突然出现头晕头胀，心烦心悸，恶心呕吐，食纳甚差，某医始作急性胃炎论治，不效，又改请中医以柴平汤2剂，诸证均减，停药10天后，诸证又剧，再作柴平汤4剂，不效。乃住某院进行治疗。住院10天后，血压、血糖、尿糖等明显好转，饮食亦稍增加。但至14天时，突然感到咳喘气短不能平卧，发热，微恶风寒。经过详细检查确诊为肺炎。经过用大剂量抗生素与清热解毒、宣肺定喘中药治疗10天，诸证不但不减，反而更加严重，且出现浮肿尿少，腹水，恶心呕吐。再经详细检查确诊为糖尿病、糖尿病性酸中毒、高血压病、糖尿病性肾病、急性肾功能衰竭、心肌炎、肺炎、心力衰竭。医除继续采用西药抢救外，并配合清热解毒，大黄灌肠等中药治疗5天，因其病情日渐加重，在家属的反复要求下，再求中医会诊。察其高热（39．5℃）咳喘，不得平卧，浮肿尿少，腹大如鼓，频频恶心呕吐，口唇紫黯，面色萎黄而肿，口苦口干，欲饮不能饮，指趾厥冷，心烦失眠，舌苔黄白而腻，脉浮紧促数。综合脉证思之：此病乃素有气阴大衰，痰湿阻滞，今复外感风寒，阳虚阴凝之证耳。攻之，泻之均所不宜；补之，散之均有所难。又思小剂量祛邪多不伤正，小剂量扶正多不留邪。故先以小剂桂枝去芍加麻辛附子汤治之。处方：附子1克，桂枝1克，甘草1克，生姜1片，大枣3枚，麻黄1克，细辛0．5克，生石膏2克，防己1克。
服药1剂，喘咳稍减，腹胀稍轻；继服1剂，喘咳大减，稍能平卧，尿量增多，恶心呕吐基本消失，体温降至38℃；又服3剂，体温降至37．5℃，咳喘大部消失，水肿腹水几近消退。某医云：如此之重疾，竞用如此之小药，岂能济事，应以上药10倍量予之。服药2剂，病情骤剧，浮肿尿少，腹胀咳喘，恶心欲吐俱见。某医又云：此用附、桂、麻黄、细辛之误也，尿毒症岂敢用附、桂！宜大剂大黄灌肠治之。2天后，病情更剧，腹大浮肿，发热咳喘，恶心呕吐，心烦失眠。再邀余诊视。察其除上述诸证外，并见指趾微厥，舌质淡黯，苔黄白，脉浮紧数促。因思其证仍为表里合邪，外寒内饮，心肾阳虚，水饮射肺，郁而化热为主。再拟温阳散寒，通彻表里，通利气机为法。处方：附子1．5克，桂枝3克，生姜3片，甘草3克，大枣5个，细辛1克，麻黄1．5克，生石膏5克，防己3克，腹皮3克。
服药2剂，诸证又减；继服6剂，诸证消失。尿素氮、二氧化碳结合力等亦恢复正常。
某医问：大黄为治疗尿毒症之药，何本症用之反剧？答曰：微阳之躯岂能胜重剂之苦寒，不可也，不可也。
4．邪人膜原，三焦俱病，斡旋不能，升降不利，反用寒凉，败胃闭邪，病势更甚
张××，男，2岁。
高热（39．9℃）不退，尿少尿频，恶心呕吐1个月。医诊左肾发育不全，右肾囊肿，肾盂肾炎、急性肾功能衰竭。予西药治疗20天后，又配合中药补气养血、活血利尿、清热解毒治疗10天，不但不效，反而加重。细审其证，除发热，尿少尿频，恶心呕吐外，并见其腹满胀痛，按之更甚，舌质淡黯，舌苔黄白，面色青黑，脉弦紧滑数。综合脉证，思之：腹满胀痛，按之尤甚者，有积也；面色青黑者，肝肾湿热也；脉弦者，少阳或膜原之有邪也；紧脉者，寒也，积也。因忆吴又可《温疫论》云：“温疫初起，先憎寒而后发热，嗣后但热而不憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛，其时邪在伏膂之前，肠胃之后，虽有头痛身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类，强发其汗，此邪不在经，汗之徒伤卫气，热亦不减；又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚，宜达原饮主之。”“按槟榔能消磨，除伏邪，为疏利之药……厚朴破戾气所结，草果辛烈气雄，除伏邪蟠踞。三味协力，直达其巢穴，使邪气溃散，速离膜原，是以名为达原散也。”吴氏所论虽非肾盂肾炎、急性肾功能衰竭，而其理则一也。综合脉证，正合吴又可达原散证也。乃拟宣透膜原法。处方：厚朴3克，草果3克，槟榔3克，黄芩3克，知母3克，苏叶3克，神曲3克，柴胡6克，菖蒲4克。
服药2剂，发热、恶心呕吐等症稍减；继服4剂，体温正常，恶心呕吐消失；再服10剂，尿素氮、二氧化碳结合力，肌酐均恢复正常。
某医云：何用大剂抗生素与中药清热解毒剂而证不减？答曰：病邪在膜原耳。病既在膜原，又挟湿邪，岂寒凉冰伏所能治，此正犯湿热之禁忌法耳。可在治湿温法中求之。
慢性肾功能衰竭
1．固执经验，胶于病名，不知随证，不知辨证，延误病期
孙××，女，63岁。
7～8个月来，疲乏无力，食欲不振，时见鼻衄。医诊多囊肾、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭。先用西药治之不效，后又配合中药健脾补肾、活血利水、清热解毒、降逆止呕、通利泻下等治疗4个多月仍不效。近2个月来，更加疲乏无力，神志时清时昧，说话均感无力，轻度浮肿，且饮食人口，甚或稍闻食昧即恶心呕吐，面色萎黄。细审其证，除上述者外，并见脘腹微满，舌质淡，舌苔黄白厚腻，脉弦紧滑数。综合脉证，思之：面色萎黄，血色素仅40克／L，且神疲乏力，言语低微，可见气血阴阳已经大虚，然大虚之脉应沉细无力，本病却脉见弦紧滑数，证脉不符，其脉必为邪气之实脉也。又思：弦紧之脉者，寒也，结也；数滑相兼者，痰也，热也。既有寒，又有热，既有气结，又有痰凝，综而论之，为寒热交结，痰积气滞，湿郁化热，三焦水道不通，凌犯脾胃之证。然虚实寒热俱见者，何从治之？李东垣《脾胃论》云：“谷气通于脾，六经为川，脾胃为海，九窍为水注之气，九窍者五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利……凡十一脏皆取决于胆也。胆者少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升则余脏从之。”乃处达原饮加减，理少阳，化湿浊，调脾胃。厚朴10克，草果10克，槟榔10克，黄芩10克，知母10克，菖蒲10克，甘草6克，紫苏6克，白芷10克。
服药2剂，恶心呕吐稍减，饮食稍进，舌质淡，舌苔白，：脉沉弦细涩。综合脉证，思之：面色萎黄，脉沉弦细涩者，中气不足，木邪犯土，气血大衰也。治宜健脾抑肝，补气养血。处方：黄芪10克，当归3克，桂枝10克，白芍20克，甘草6克，生姜3片，大枣7个。
服药1剂，精神好转，食欲增加，但服至第2剂时，诸证又见加重，恶心呕吐，精神疲惫，口苦咽干，舌尖疼痛，心烦不安。再审其舌苔黄白厚腻，脉虚大弦紧而数。综合脉证，思之：脉虚大者，气阴俱虚也；弦紧者，寒也，积也；滑者，痰也，积也，热也；数者，热也。弦紧滑数俱见者，寒热胶结，三焦不通，清升浊降失职耳。稍予温药则火炽，稍予凉药则阳亡，稍予补药则壅邪，稍予泻药则正不支，实难措手施治。因建议另请高明者治之，然患者云：曾在北京、太原、西安等地医院治之无效，再请朱老拟方。乃予清暑益气汤加减。黄芪15克，当归6克，人参10克，麦冬10克，五味子10克，甘草6克，青皮10克，陈皮10克，神曲10克，黄柏10克，葛根15克，苍术15克，白术10克，升麻10克，泽泻10克。
处方刚毕。某医云：此方能治尿毒症？此方能纠正电解质平衡？此方何药能降血压？答曰：本病既为脉虚大弦紧而数，那就应该从补虚泻实，升清降浊上人手。
服药4剂，精神、食欲明显好转，气短心悸，恶心呕吐，头晕头胀稍有改善，血压亦由200／100mmHg降至180／90mmHg。继服上药2个多月，心包积液消失，二氧化碳结合力、尿素氮竟恢复正常。
2．仅注意大的趋势，不注意兼挟的小问题，久久难解
邱××，女，66岁。
多囊肾、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭。经过西药和血透治疗半年多以后，虽然症状已明显改善。但时至今日，仍然时而恶心呕吐，纳呆食减，疲乏无力，心悸气短，下肢浮肿，尿少尿频，身热，且血色素、尿素氮、二氧化碳结合力、肌酐均一直异常。为此不得不采用西药配合中药补气养血、清热解毒、活血利水，以及大黄定期灌肠法进行治疗。然而治疗已近2个月，服药近50剂，不见效果。审其面色萎黄，疲乏无力，恶心呕吐，尿少尿热，下肢浮肿，心悸气短，舌苔白黄而稍腻，脉虚大弦紧数而时涩。因思症脉合参，乃气阴俱虚，湿热内蕴之证也。为拟补气养阴以培本，燥湿清热以治标。处方：黄芪20克，当归6克，人参10克，麦冬10克，五味子10克，生地30克，苍术10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，防己10克，黄连10克。
服药6剂，症不见减，且恶心呕吐，心烦心悸似有加重之势。综合脉证思之：紧涩相合之脉必兼阳虚，前方补气养阴，燥湿清热虽尽皆备至，而未重视兼挟之微疾耳。乃于上方中加肉桂10克。
服药6剂，诸证均减，恶心呕吐不但消失，而且食欲亦明显增加。继服2个月，尿素氮、二氧化碳结合力、肌酐均正常。
某医云：加肉桂何有如此之效？答曰：加肉桂者，非仅因兼阳虚而加之，亦且为与黄连相合而交通心肾，与人参、黄连、防己相合化膈间支饮耳。
急性肾小球肾炎
固执病名，不审脉证，久治不愈
侯××，男，15岁。
在5个月以前，突然发现眼睑浮肿，尿蛋白卅，红细胞5～10个，白细胞3～7个。医诊急性肾小球肾炎。急以西药治疗近3个月，除浮肿全部消失外，其他诸证俱不改善，后又请中医以利水消肿、滋阴补肾、清热解毒、活血利水治之近2个月，诸证亦不见好转。细审其证，除咽干咽痛，尿色黄赤之外，别无所苦，舌苔薄白，脉浮数。综合脉证，思之：脉浮者，表也，肺也，上焦也；数者，热也。咽喉干痛者，上焦风热者。尿黄赤者，心与小肠火也。治宜疏风解表，清热泻火。处方：蝉蜕10克，苏叶10克，僵蚕10克，连翘10克，茅根30克，元参15克，牛蒡子10克。
服药4剂，咽干咽痛好转，尿检各项指标明显好转，由蛋白卅、红细胞5一10个，白细胞3—7个、透明管型1个减为蛋白＋，红细胞0～4个、白细胞O～3个。继服6剂，诸证消失，尿常规（一）。后果愈。
隐匿性肾小球肾炎
1．泥于效方，固于成方，不予辨证，久治不效
索××，男，30岁。
4年前，在1次检查身体的过程中，偶然发现尿蛋白＋＋，其后连续复查多次均见尿蛋白在＋一＋＋之间。医诊隐匿性肾小球肾炎。始医以西药治疗1年多不效，后医以中药活血化瘀、益气利水、清热解毒、滋阴补肾等治疗2年多仍无功。细察其证，除尿蛋白在＋＋之外，别无所苦，舌苔白，脉弦大尺脉尤甚。综合脉证，思之：脉弦大者，气阴俱虚也；尺脉大者，肾虚也。治宜补气养阴。处方：黄芪15克，当归6克，麦冬10克，党参10克，五昧子10克，生地20克，苍术10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，黄连10克，肉桂6克。同时配服：肾康灵，1次4粒，1日3次。
服药6剂，尿蛋白（＋），继服10剂，愈。
2．泥于活血，胶于补肾，久不得愈
周×，男，19岁。
在1次体格检查的过程中，突然发现尿蛋白＋，其后虽经多次复查亦无明显改变。医诊隐匿性肾小球肾炎。始医以西药治疗半年不效，后医以六味地黄丸、活血化瘀、清热解毒中药治疗近一年亦不见效果。细审脉证，除经常咽干外，别无所苦，舌苔白，脉浮数。综合脉证，思之：脉浮数者，上焦有热也。治以疏散风热。处方：蝉蜕10克，僵蚕10克，连翘10克，苏叶6克，牛蒡子10克，片姜黄10克，元参10克。
服药10剂，尿蛋白消失，愈。
慢性肾小球肾炎
1。夹杂微疾，不分性质，以寒作热，以寒作虚，久治不愈
宋×，男，14岁。
慢性肾小球肾炎，时肿时消，反复感冒4年多。医始以西药治疗2年多效果不著，后又配合中药治疗1年多仍无明显效果。特别是近1年来，身体特别虚弱，汗出畏风，纳呆食减，疲乏无力，睡眠时经常汗透枕巾，稍有不慎即发生感冒，一感冒少则20天，多则1—2个月不愈。审视其证，头汗渍渍而出，疲乏无力，纳呆食减，口干咽痛，脘腹微满，尿蛋白＋＋，红细胞少许。审视所用之药，除西药外，中药有补气养血、清热解毒、活血利水、敛汗固表等，然不是不效，就是使病情加重。综合脉证，思之：自汗者多为气虚，然补气补阳均不济事，又思本病之汗出仅多见于头，头汗者，医家多称灯笼头。论其虚者虽有，而论其实者多见，实者或为瘀血，或为积滞，今见其胃脘痞满者当为食积，且其食后即汗出亦符合食积之证耳。内有食滞，则脾胃失其斡旋升降之能事，升降失职则肺不敷布，而卫气不固，故治者应先消积、理气、解表。处方：苏叶6克，桔梗10克，枳壳10克，陈皮10克，蝉衣10克，槟榔10克，黄芩6克，甘草3克，神曲10克。
服药1剂，感冒已愈，且头汗亦减，复与升阳益胃调理，精神、食欲逐渐好转。其后乃遵此法，感冒则予上方，不感冒则用升阳益胃，调理半年，果愈。
2．表里合邪，三焦郁热，反作虚治，久久不愈
刘x，男，15岁。
在1年
