3朱进忠中医的医案-第13章

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虚者当温阳。血之生从寒热论，若寒者当温，热者当凉。如此等等。今察其脉证，一者气阴两虚也，二者脾胃有热也，三者升降失职也。今病在气阴而但用补血，阴虚有热而用温药，升降失职积滞内停反用腻膈，故不得而效也。

　　　　　　阵发性睡眠性血红蛋白尿
　　　　　　虚实并见，寒热并存，不审脉证，但予补益，其证不解
　　　　　　汪××，男，18岁。
　　　　　　尿血、乏力1年多。医诊阵发性睡眠性血红蛋白尿。先以西药治疗半年多不效。后又配合中药补气养血之剂半年多仍不效。审其面色皓白无华，每天早晨小便均呈深酱油色，一到下午则尿色几近正常，疲乏无力，食欲不振，舌质淡黯，舌苔薄白，脉沉细。综合脉证，思之：面色皓白，疲乏无力者，气阴俱虚也；上午尿赤，午后尿清者，肝胆郁热，湿热下注于膀胱也；舌质淡黯者，瘀血阻滞也；脉沉者，气滞血瘀也；细者，血虚也。合而论之，乃气阴俱虚，气滞血瘀，湿热下注也。治宜拟补气养阴，理气活血，除湿清热。处方：黄芪30克，生山药30克，红花3克，龟甲12克，黄柏5克，丹皮10克，当归6克，三七粉3克，怀牛膝9克，琥珀粉6克，土茯苓60克。
　　　　　　服药4剂，尿血的次数与时间均明显减少；继服6剂，尿血消失，精神、食欲几近正常；又服上药30剂，诸证消失，愈。

　　　　　　失血后贫血
　　　　　　泥于补益，不知祛邪，气血郁滞，生血不能
　　　　　　靳××，女，35岁。
　　　　　　头晕头痛，心悸气短，疲乏无力3年多。医诊失血后贫血。先用输血、西药治疗，使血色素升至8克，但其后不再改善，后医加用中药补气养血之剂治疗2年，血色素亦不见上升。细审其证，面色萎黄微透青色，手心烦热，心烦易怒，胸胁苦满，时时叹气，舌苔白，舌质稍淡，脉弦细。综合脉证。思之：此证非但有虚，亦且有实，实者肝郁也。治宜疏肝养血。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，甘草10克，生姜3片，薄荷3克，生地10克。
　　　　　　服药3剂，头晕头痛，心烦心悸，疲乏无力，手心烦热等证大减，饮食增加，血色素升至9克；继服20剂，诸证大部消失，饮食正常，血色素升至15克。后果愈。
　　　　　　某医云：患者久用补气养血之剂不效，而改用疏肝养血之剂后却迅速好转，其故何也？答曰：从中医基础理论来看，肝主疏泄，肝藏血，肝若不得条达则非但不能藏血生血，亦且伤脾害胃而不能统血生血。今本病患者补而又补，使其郁而又郁，故得疏达而速效也。

　　　　　　嗜酸性肉芽肿
　　　　　　不别内外，不分痰湿，熄散混用，久治不效
　　　　　　唐××，女，38岁。
　　　　　　两下肢结节、出血、关节肌肉疼痛7个多月。医诊嗜酸性肉芽肿。先用西药治疗5个多月，发热虽然好转，但弥漫性紫红色结节、出血点不见减少，且激素的用量稍有减少即发热亦复如初；后又配合中药祛风除湿清热之剂治疗2个多月，不但诸证不减，且见发热身痛，结节、出血点更加增多。细审其证，双下肢出血点满布，尤以两膝以下更加严重，并问有很多的紫红色结节，关节肌肉酸痛，发热，午后加重，体温38．5℃，舌苔薄白，舌尖红，脉弦滑。综合脉证，思之：脉滑者，痰热也；关节肌肉均痛者，痰热化风也；结节、出血点者，斑疹也，痰热入于血络也。治宜化痰清热，散结通络。处方：钩藤15克，枳壳10克，地龙10克，连翘10克，香橼10克，佛手10克，桑枝30克，丝瓜络10克。
　　　　　　服药10剂，关节肌肉酸痛，发热均减，体温37．5℃，结节、出血点减少。继服上药50剂，诸证消失，愈。
　　　　　　某医云：为何不用凉血活血，除湿散风清热之剂治疗？答曰：前已应用此类药物治之不效也。又问：防风、羌活、苍耳子、钩藤、地龙之类皆为风药，何独取钩藤、地龙，而不用羌、独、防？答曰：羌活、防风、独活、苍耳子、细辛、白芷、威灵仙等皆疏散风湿之品，即所谓辛温行散药也，若血虚、痰热凝结者，尤当慎用，以防散血、凝痰而难解。而钩藤、地龙、桑枝等虽亦风药，但其为熄风镇定之药，故用于血热、痰热胶凝成核者尤宜。此外祛湿热之药乃祛弥漫之湿热，连翘、枳壳、香橼、佛手、地龙者可祛胶凝之痰而不伤血，故湿热弥漫者宜化湿燥湿利湿，痰核胶凝者宜化痰软坚散结，所以改用此方治之。

　　　　　　过敏性紫癜
　　　　　　1．胶于补益，不审寒热，以实作虚，病证不愈
　　　　　　员××，女，35岁。
　　　　　　紫斑反复出现4个多月。医诊过敏性紫癜。先用西药治疗2个多月不效，后又配合中药归脾汤加减、犀角地黄汤加减、化斑汤加减仍不效。审其斑疹虽然全身都见，但以两小腿为最多，其中大者如黄豆，小者仅如小米，且按之平坦，不退色。并微有痒感，舌苔薄白，脉弦细。综合脉证，思之：斑有阴阳两种，阴斑者稀少而淡红，阳斑者其色红而多；又有胃肺之别，其发于肺者斑小或兼见痒，其发于胃者大而红且无痒感，至若侵及于肾者则见紫蓝或黑色。本病斑出粒小而密布，且有痒感，乃热毒侵及血络，且病在肺也。前方之用归脾补益，犀角地黄、化斑等清胃均非其治也。治宜拟清热解毒，凉血活血。处方：丹参15克，川芎10克，生地10克，白芍10克，当归10克，银花10克，连翘10克，薄荷3克。
　　　　　　服药4剂，斑疹大部消退；继服10剂，愈。
　　　　　　2。但知清热凉血，不知分辨表里，攻伐无过，终非其治
　　　　　　柳××，男，32岁。
　　　　　　紫斑遍布2个多月。医诊过敏性紫癜。先以西药治疗1个多月无效。后又配合清热凉血之剂治之仍不效。审其全身，特别是腰以下，尤是小腿部有大量密集的小出血点，身微痒，时见少量鼻衄，舌苔白，脉浮。综合脉证，思之：此病热在肺也，治宜从肺论治。拟疏风清热，凉血消斑。处方：银花15克，连翘15克，荆芥6克，薄荷10克，赤芍10克，丹参15克，生地15克，元参15克。
　　　　　　服药1剂，诸证大减，继服7剂，愈。
　　　　　　某医云：清热凉血乃治病大法，且朱老亦用清热解毒，其效何故不同？答曰：病位有别也，前方重在治胃，今方重在治肺，故其效有异也。
　　　　　　3。胶于归脾，泥于建中，以热作寒，久治病重
　　　　　　向××，女，45岁。
　　　　　　小腿满布出血点，大者成片，小者成点2年余。医诊过敏性紫癜。先以西药治疗1年多不效，后以中药归脾、建中、一味大枣等近1年，不但诸证不减，反见日渐加重。细审其证，两小腿满布出血点，小者成点如小米，大者成片，几乎看不到健康的皮肤，若走路稍多时加重，平卧休息后好转，口微干，舌苔黄白，脉弦滑数。综合脉证，反复思考：脉滑数者，肺胃热盛也。叶天士云：“若斑色紫，小点者，心包热也；点大而紫，胃中热也。黑斑而光亮者，热胜毒盛，虽属不治，若其人气血充者，或依法治之，尚可救；若黑而晦者必死；若黑而隐隐，四旁赤色，火郁内伏，大用清凉透发，间有转红成可救者。若夹斑带疹，皆是邪之不一，各随其部而泄。然斑属血者恒多，疹属气者不少。”此肺胃俱热，不可以温热为方也。治宜清肺胃，凉血清斑。处方：犀角10克（现代水牛角代替），生地10克，白芍10克，丹皮10克，生石膏20克，知母10克，元参20克。
　　　　　　服药6剂，斑疹明显减少，且见大片大片的健康皮肤出现；但继服6剂之后，小的出血点又见增多。细审其舌苔薄白，舌质稍暗，脉沉紧而数。反复思考：前之用化斑汤加减有效者，方、证合拍也，今之不效者，方、证有误也。其误者何？今脉已转弦紧而数，即病在血分，血络瘀滞之故也。治宜拟活血祛瘀。处方：桃仁10克，甘草10克，大黄6克，桂枝10克，丹皮15克，生地15克。
　　　　　　服药10剂，斑疹全部消失；继服20剂，愈。
　　　　　　某医云：前用清气凉营始效而后不效者何也？答曰：前用清气凉营始效者，脉滑数而肺胃热炽也，后用不效者乃瘀血阻滞所为也，若瘀血阻滞较重而过用寒凉则瘀血难除，故诸家祛瘀者多佐温散，以气行则血行也。
　　　　　　4．邪火炽盛，迫血妄行，反作凉血止血，病非所在，血不得止
　　　　　　张××，女，13岁。
　　　　　　4个多月来，吐血衄血，尿血紫斑。医诊过敏性紫癜。先以西药治疗2个多月无效，继又配合中药凉血止血之剂亦不效。细审其证，全身紫斑，尤以下肢为甚，其斑在小腿片片相联，问有小的出血点，很少健康皮肤，鼻衄，牙衄，耳衄，尿血，便血，尿常规除大量红细胞外，并有尿蛋白（＋＋），舌苔黄燥，舌红，脉滑数有力。综合脉证，诊为心胃实火，迫血妄行。治拟泻火解毒。处方：大黄6克，黄连10克，黄芩10克。
　　　　　　服药4剂，出血停止，斑疹消退七八；当服至第8剂时，又发现少量鼻衄，加生地15克；服药8剂，诸证全消。为了巩固效果，又服土大黄叶、小蓟适量1个月，痊愈。
　　　　　　某医云：如此重症之紫癜，西药称为神效者几乎均已用遍，中药水牛角、羚羊、生地、阿胶亦皆全用，而却无效，老师竞嘱停用其他中西药饵，但用泻心汤小剂，吾不敢想，不敢用也。而药后竞如此之效，其故何也？答曰：从舌、脉来看，前用诸药与证甚相抵触，若不去除恐用泻心汤不得效也，故嘱暂停全部中、西药饵。今证脉相参，实乃邪火有余，逼血妄行所致的吐衄，紫斑，故以泻心汤苦寒清泻，直折其热，使其火降血止。某医又云：余见其神疲气短，思其如此之虚，岂敢用大黄也？答曰：壮火食气，故令气短乏力，正如仲景《金匮要略》所说：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”

　　　　　　成年人腺脑垂体功能减退症
　　　　　　正虚反作风邪，胶于祛风，徒伤阳气
　　　　　　章××，女，40岁。
　　　　　　分娩大出血后6年多来，全身经常窜痛麻木，畏风恶寒，纳呆食减，毛发干脆脱落，虽在酷暑犹需着棉衣棉裤保暖，并严闭门窗以防受风，且疲乏无力，自汗盗汗。医诊席汉病。先予西药久治不效，继又聘请某中医以补气养血，祛风散寒配合治之，数年后，效果仍不显著。细审其证，除上述诸证之外，并见面色萎黄，皮肤干燥，消瘦乏力，手足心烦热，而夏季反手足厥冷，舌苔白，脉弦细涩。综合脉证，思之：脉弦者，肝也，寒也；细者，气血俱虚也；涩者，滞也，寒也。合之于症，乃症见于脾，脉见于肝，合而论之，乃脾虚木乘，气血阴阳俱虚证也。前方之于祛风量虽小而损正之力则大，正如仲景所说：“火邪虽微，内攻有力。”故久治不效。治宜健脾抑木，补气养血，益阴助阳。处方：黄芪15克，当归10克，肉桂10克，川芎10克，生地10克，白芍10克，党参10克，白术10克，茯苓10克，甘草10克，附子10克，麦冬10克，半夏10克，肉苁蓉15克，生姜3片，大枣5个。
　　　　　　服药2剂，精神、食欲好转，身痛，畏风恶寒均减；继服上方30剂，诸证大部消失，虽至秋季犹可在户外活动；又服30剂，至春节期间，诸证全消。
　　　　　　某医云：始用诸方几与后方药物相同，而多一些祛风散寒药，然其效果不著者何也？答曰：此气血阴阳大衰之躯不可稍投损正之药也。再问：先生所云本方有健脾抑肝之功，不解也？答曰：小建中汤与理中汤均称温中之方，其区别在于小建中乃温中健脾抑肝，理中为温中散寒，其区别在于小建中汤中有桂枝的温肝伐肝，白芍的柔肝理肝；理中汤中有干姜的温中散寒，白术的健脾燥湿。本方虽非桂枝配白芍，而却有肉桂配白芍，肉桂者温肝而伐肝邪，白芍者柔肝而理肝，两药相合，既健脾而又抑肝，故云十四味建中汤有健脾抑肝之功也。

　　　　　　前（腺）脑垂体功能亢进症
　　　　　　虚实并见，寒热俱存，或但扶正，或但祛邪，或温之甚。或凉之过，不知协调，因之无效
　　　　　　赵××，女，35岁。
　　　　　　从20岁左右开始，即经常感到头晕头痛，疲乏无力，口渴喜饮，手足憋胀，腰背酸痛，但并没有引起注意，其后逐渐发现手足厚大，面貌粗陋，嘴唇增厚，耳鼻长大，烦躁易怒。乃开始请中医治疗，但始终效果不够明显。又去县医院检查治疗1年多，虽服西药很多亦不见效，不得已，转赴上海求治。诊为肢端肥大症。并要求手术治疗，因种种原因未予手术。细审其证，除面貌粗陋，嘴唇厚大，耳鼻厚大，手足厚大之外，并见其腰背酸痛，疲乏无力，口干而粘，舌体胖大而厚，舌苔白而稍腻，脉虚而滑稍数。综合脉证，思之：腰背酸痛，脉滑稍数，且与气候变化有关，必内有痰热，外受风寒湿也。乃予丹溪上中下痛风方。处方：黄柏10克，苍术10克，制南星10克，桂枝10克，防己10克，威灵仙10克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活10克，白芷10克，川芎10克，神曲10克。
　　　　　　服药1剂后，全身酸痛好转，但继续服用则非但无效，反见加重。又思脉虚稍大者虚也。因拟补气养阴之剂。处方：黄芪15克，当归6克，党参10克，麦冬10克，五味子10克，生地15克，山药10克，山萸肉10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克。
　　　　　　服药1剂，其证俱减，但服至第6剂时，其证又剧。综合脉证，再查诸医所用之方，或予扶正，或予祛邪，或用温经散寒，或用燥湿清热，或用苦降泻火，然均时效时剧。思之：此气阴俱虚，痰热俱见，阻滞经络证也。治之者，尤当分其虚实多少，寒热比例，始可取效。因作补气养阴为主，佐用化痰泻火，通经活络之剂。处方：黄芪15克，防己10克，桔梗10克，桑皮10克，浙贝母10克，瓜蒌15克，甘草6克，当归10克，生薏米15克，杏仁10克，百合30克，干姜1克。
　　　　　　服药10剂，精神增加，身痛好转；加桑枝15克，又服30剂，诸证大减；再服90剂，诸证消失八九。

　　　　　　后（神经）脑垂体功能
　　　　　　减退症——尿崩症
　　　　　　1．寒饮凝结，水津不化，不知温化，但予生津，其病不愈
　　　　　　李××，男，50岁。
　　　　　　烦渴多饮，疲乏无力2年多。医诊尿崩症。先用西药治疗无效，后又配合中药养阴生津、清热生津、益气养阴等治疗1年多，仍无明显效果。细审其证，除烦渴，多饮，多尿，疲乏无力之外，并见其胃脘痞满，舌苔黄白，脉弦紧而数。综合脉证，思之：阴虚津亏之证当见细数之脉，胃热津伤者当见滑数之脉，气阴两虚者当见虚大而数之脉，今脉反见弦紧而数，脉证不相合也。又思：弦紧之脉者，寒也，饮也；紧数相兼者，寒饮凝滞不化之脉也。合之于证，必脾阳不足水饮不化膀胱不得化气之证。乃予温中健脾，化饮利水。处方：附子10克，肉桂10克，党参10克，白术10克，干姜10克，甘草10克，泽泻10克，猪苓10克，茯苓10克。水煎，冷服。
　　　　　　某医云：此病津液如此之伤而反用大热加分利，岂不危哉？答曰：《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》云：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”“渴欲饮水，水入则吐者，名日水逆，五苓散主之。”开用温阳利水治消渴病之先河，乃其方通阳利水以促膀胱之气化耳。本证非但膀胱气化失职，水不下输，不仅下焦蓄水，进而胃中亦有停水，故非以健脾温中，通阳利水不能愈其疾。至于能