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第13章

3朱进忠中医的医案-第13章

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虚者当温阳。血之生从寒热论,若寒者当温,热者当凉。如此等等。今察其脉证,一者气阴两虚也,二者脾胃有热也,三者升降失职也。今病在气阴而但用补血,阴虚有热而用温药,升降失职积滞内停反用腻膈,故不得而效也。

      阵发性睡眠性血红蛋白尿
      虚实并见,寒热并存,不审脉证,但予补益,其证不解
      汪××,男,18岁。
      尿血、乏力1年多。医诊阵发性睡眠性血红蛋白尿。先以西药治疗半年多不效。后又配合中药补气养血之剂半年多仍不效。审其面色皓白无华,每天早晨小便均呈深酱油色,一到下午则尿色几近正常,疲乏无力,食欲不振,舌质淡黯,舌苔薄白,脉沉细。综合脉证,思之:面色皓白,疲乏无力者,气阴俱虚也;上午尿赤,午后尿清者,肝胆郁热,湿热下注于膀胱也;舌质淡黯者,瘀血阻滞也;脉沉者,气滞血瘀也;细者,血虚也。合而论之,乃气阴俱虚,气滞血瘀,湿热下注也。治宜拟补气养阴,理气活血,除湿清热。处方:黄芪30克,生山药30克,红花3克,龟甲12克,黄柏5克,丹皮10克,当归6克,三七粉3克,怀牛膝9克,琥珀粉6克,土茯苓60克。
      服药4剂,尿血的次数与时间均明显减少;继服6剂,尿血消失,精神、食欲几近正常;又服上药30剂,诸证消失,愈。

      失血后贫血
      泥于补益,不知祛邪,气血郁滞,生血不能
      靳××,女,35岁。
      头晕头痛,心悸气短,疲乏无力3年多。医诊失血后贫血。先用输血、西药治疗,使血色素升至8克,但其后不再改善,后医加用中药补气养血之剂治疗2年,血色素亦不见上升。细审其证,面色萎黄微透青色,手心烦热,心烦易怒,胸胁苦满,时时叹气,舌苔白,舌质稍淡,脉弦细。综合脉证。思之:此证非但有虚,亦且有实,实者肝郁也。治宜疏肝养血。处方:柴胡10克,当归10克,白芍10克,白术10克,甘草10克,生姜3片,薄荷3克,生地10克。
      服药3剂,头晕头痛,心烦心悸,疲乏无力,手心烦热等证大减,饮食增加,血色素升至9克;继服20剂,诸证大部消失,饮食正常,血色素升至15克。后果愈。
      某医云:患者久用补气养血之剂不效,而改用疏肝养血之剂后却迅速好转,其故何也?答曰:从中医基础理论来看,肝主疏泄,肝藏血,肝若不得条达则非但不能藏血生血,亦且伤脾害胃而不能统血生血。今本病患者补而又补,使其郁而又郁,故得疏达而速效也。

      嗜酸性肉芽肿
      不别内外,不分痰湿,熄散混用,久治不效
      唐××,女,38岁。
      两下肢结节、出血、关节肌肉疼痛7个多月。医诊嗜酸性肉芽肿。先用西药治疗5个多月,发热虽然好转,但弥漫性紫红色结节、出血点不见减少,且激素的用量稍有减少即发热亦复如初;后又配合中药祛风除湿清热之剂治疗2个多月,不但诸证不减,且见发热身痛,结节、出血点更加增多。细审其证,双下肢出血点满布,尤以两膝以下更加严重,并问有很多的紫红色结节,关节肌肉酸痛,发热,午后加重,体温38.5℃,舌苔薄白,舌尖红,脉弦滑。综合脉证,思之:脉滑者,痰热也;关节肌肉均痛者,痰热化风也;结节、出血点者,斑疹也,痰热入于血络也。治宜化痰清热,散结通络。处方:钩藤15克,枳壳10克,地龙10克,连翘10克,香橼10克,佛手10克,桑枝30克,丝瓜络10克。
      服药10剂,关节肌肉酸痛,发热均减,体温37.5℃,结节、出血点减少。继服上药50剂,诸证消失,愈。
      某医云:为何不用凉血活血,除湿散风清热之剂治疗?答曰:前已应用此类药物治之不效也。又问:防风、羌活、苍耳子、钩藤、地龙之类皆为风药,何独取钩藤、地龙,而不用羌、独、防?答曰:羌活、防风、独活、苍耳子、细辛、白芷、威灵仙等皆疏散风湿之品,即所谓辛温行散药也,若血虚、痰热凝结者,尤当慎用,以防散血、凝痰而难解。而钩藤、地龙、桑枝等虽亦风药,但其为熄风镇定之药,故用于血热、痰热胶凝成核者尤宜。此外祛湿热之药乃祛弥漫之湿热,连翘、枳壳、香橼、佛手、地龙者可祛胶凝之痰而不伤血,故湿热弥漫者宜化湿燥湿利湿,痰核胶凝者宜化痰软坚散结,所以改用此方治之。

      过敏性紫癜
      1.胶于补益,不审寒热,以实作虚,病证不愈
      员××,女,35岁。
      紫斑反复出现4个多月。医诊过敏性紫癜。先用西药治疗2个多月不效,后又配合中药归脾汤加减、犀角地黄汤加减、化斑汤加减仍不效。审其斑疹虽然全身都见,但以两小腿为最多,其中大者如黄豆,小者仅如小米,且按之平坦,不退色。并微有痒感,舌苔薄白,脉弦细。综合脉证,思之:斑有阴阳两种,阴斑者稀少而淡红,阳斑者其色红而多;又有胃肺之别,其发于肺者斑小或兼见痒,其发于胃者大而红且无痒感,至若侵及于肾者则见紫蓝或黑色。本病斑出粒小而密布,且有痒感,乃热毒侵及血络,且病在肺也。前方之用归脾补益,犀角地黄、化斑等清胃均非其治也。治宜拟清热解毒,凉血活血。处方:丹参15克,川芎10克,生地10克,白芍10克,当归10克,银花10克,连翘10克,薄荷3克。
      服药4剂,斑疹大部消退;继服10剂,愈。
      2。但知清热凉血,不知分辨表里,攻伐无过,终非其治
      柳××,男,32岁。
      紫斑遍布2个多月。医诊过敏性紫癜。先以西药治疗1个多月无效。后又配合清热凉血之剂治之仍不效。审其全身,特别是腰以下,尤是小腿部有大量密集的小出血点,身微痒,时见少量鼻衄,舌苔白,脉浮。综合脉证,思之:此病热在肺也,治宜从肺论治。拟疏风清热,凉血消斑。处方:银花15克,连翘15克,荆芥6克,薄荷10克,赤芍10克,丹参15克,生地15克,元参15克。
      服药1剂,诸证大减,继服7剂,愈。
      某医云:清热凉血乃治病大法,且朱老亦用清热解毒,其效何故不同?答曰:病位有别也,前方重在治胃,今方重在治肺,故其效有异也。
      3。胶于归脾,泥于建中,以热作寒,久治病重
      向××,女,45岁。
      小腿满布出血点,大者成片,小者成点2年余。医诊过敏性紫癜。先以西药治疗1年多不效,后以中药归脾、建中、一味大枣等近1年,不但诸证不减,反见日渐加重。细审其证,两小腿满布出血点,小者成点如小米,大者成片,几乎看不到健康的皮肤,若走路稍多时加重,平卧休息后好转,口微干,舌苔黄白,脉弦滑数。综合脉证,反复思考:脉滑数者,肺胃热盛也。叶天士云:“若斑色紫,小点者,心包热也;点大而紫,胃中热也。黑斑而光亮者,热胜毒盛,虽属不治,若其人气血充者,或依法治之,尚可救;若黑而晦者必死;若黑而隐隐,四旁赤色,火郁内伏,大用清凉透发,间有转红成可救者。若夹斑带疹,皆是邪之不一,各随其部而泄。然斑属血者恒多,疹属气者不少。”此肺胃俱热,不可以温热为方也。治宜清肺胃,凉血清斑。处方:犀角10克(现代水牛角代替),生地10克,白芍10克,丹皮10克,生石膏20克,知母10克,元参20克。
      服药6剂,斑疹明显减少,且见大片大片的健康皮肤出现;但继服6剂之后,小的出血点又见增多。细审其舌苔薄白,舌质稍暗,脉沉紧而数。反复思考:前之用化斑汤加减有效者,方、证合拍也,今之不效者,方、证有误也。其误者何?今脉已转弦紧而数,即病在血分,血络瘀滞之故也。治宜拟活血祛瘀。处方:桃仁10克,甘草10克,大黄6克,桂枝10克,丹皮15克,生地15克。
      服药10剂,斑疹全部消失;继服20剂,愈。
      某医云:前用清气凉营始效而后不效者何也?答曰:前用清气凉营始效者,脉滑数而肺胃热炽也,后用不效者乃瘀血阻滞所为也,若瘀血阻滞较重而过用寒凉则瘀血难除,故诸家祛瘀者多佐温散,以气行则血行也。
      4.邪火炽盛,迫血妄行,反作凉血止血,病非所在,血不得止
      张××,女,13岁。
      4个多月来,吐血衄血,尿血紫斑。医诊过敏性紫癜。先以西药治疗2个多月无效,继又配合中药凉血止血之剂亦不效。细审其证,全身紫斑,尤以下肢为甚,其斑在小腿片片相联,问有小的出血点,很少健康皮肤,鼻衄,牙衄,耳衄,尿血,便血,尿常规除大量红细胞外,并有尿蛋白(++),舌苔黄燥,舌红,脉滑数有力。综合脉证,诊为心胃实火,迫血妄行。治拟泻火解毒。处方:大黄6克,黄连10克,黄芩10克。
      服药4剂,出血停止,斑疹消退七八;当服至第8剂时,又发现少量鼻衄,加生地15克;服药8剂,诸证全消。为了巩固效果,又服土大黄叶、小蓟适量1个月,痊愈。
      某医云:如此重症之紫癜,西药称为神效者几乎均已用遍,中药水牛角、羚羊、生地、阿胶亦皆全用,而却无效,老师竞嘱停用其他中西药饵,但用泻心汤小剂,吾不敢想,不敢用也。而药后竞如此之效,其故何也?答曰:从舌、脉来看,前用诸药与证甚相抵触,若不去除恐用泻心汤不得效也,故嘱暂停全部中、西药饵。今证脉相参,实乃邪火有余,逼血妄行所致的吐衄,紫斑,故以泻心汤苦寒清泻,直折其热,使其火降血止。某医又云:余见其神疲气短,思其如此之虚,岂敢用大黄也?答曰:壮火食气,故令气短乏力,正如仲景《金匮要略》所说:“心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之。”

      成年人腺脑垂体功能减退症
      正虚反作风邪,胶于祛风,徒伤阳气
      章××,女,40岁。
      分娩大出血后6年多来,全身经常窜痛麻木,畏风恶寒,纳呆食减,毛发干脆脱落,虽在酷暑犹需着棉衣棉裤保暖,并严闭门窗以防受风,且疲乏无力,自汗盗汗。医诊席汉病。先予西药久治不效,继又聘请某中医以补气养血,祛风散寒配合治之,数年后,效果仍不显著。细审其证,除上述诸证之外,并见面色萎黄,皮肤干燥,消瘦乏力,手足心烦热,而夏季反手足厥冷,舌苔白,脉弦细涩。综合脉证,思之:脉弦者,肝也,寒也;细者,气血俱虚也;涩者,滞也,寒也。合之于症,乃症见于脾,脉见于肝,合而论之,乃脾虚木乘,气血阴阳俱虚证也。前方之于祛风量虽小而损正之力则大,正如仲景所说:“火邪虽微,内攻有力。”故久治不效。治宜健脾抑木,补气养血,益阴助阳。处方:黄芪15克,当归10克,肉桂10克,川芎10克,生地10克,白芍10克,党参10克,白术10克,茯苓10克,甘草10克,附子10克,麦冬10克,半夏10克,肉苁蓉15克,生姜3片,大枣5个。
      服药2剂,精神、食欲好转,身痛,畏风恶寒均减;继服上方30剂,诸证大部消失,虽至秋季犹可在户外活动;又服30剂,至春节期间,诸证全消。
      某医云:始用诸方几与后方药物相同,而多一些祛风散寒药,然其效果不著者何也?答曰:此气血阴阳大衰之躯不可稍投损正之药也。再问:先生所云本方有健脾抑肝之功,不解也?答曰:小建中汤与理中汤均称温中之方,其区别在于小建中乃温中健脾抑肝,理中为温中散寒,其区别在于小建中汤中有桂枝的温肝伐肝,白芍的柔肝理肝;理中汤中有干姜的温中散寒,白术的健脾燥湿。本方虽非桂枝配白芍,而却有肉桂配白芍,肉桂者温肝而伐肝邪,白芍者柔肝而理肝,两药相合,既健脾而又抑肝,故云十四味建中汤有健脾抑肝之功也。

      前(腺)脑垂体功能亢进症
      虚实并见,寒热俱存,或但扶正,或但祛邪,或温之甚。或凉之过,不知协调,因之无效
      赵××,女,35岁。
      从20岁左右开始,即经常感到头晕头痛,疲乏无力,口渴喜饮,手足憋胀,腰背酸痛,但并没有引起注意,其后逐渐发现手足厚大,面貌粗陋,嘴唇增厚,耳鼻长大,烦躁易怒。乃开始请中医治疗,但始终效果不够明显。又去县医院检查治疗1年多,虽服西药很多亦不见效,不得已,转赴上海求治。诊为肢端肥大症。并要求手术治疗,因种种原因未予手术。细审其证,除面貌粗陋,嘴唇厚大,耳鼻厚大,手足厚大之外,并见其腰背酸痛,疲乏无力,口干而粘,舌体胖大而厚,舌苔白而稍腻,脉虚而滑稍数。综合脉证,思之:腰背酸痛,脉滑稍数,且与气候变化有关,必内有痰热,外受风寒湿也。乃予丹溪上中下痛风方。处方:黄柏10克,苍术10克,制南星10克,桂枝10克,防己10克,威灵仙10克,桃仁10克,红花10克,龙胆草10克,羌活10克,白芷10克,川芎10克,神曲10克。
      服药1剂后,全身酸痛好转,但继续服用则非但无效,反见加重。又思脉虚稍大者虚也。因拟补气养阴之剂。处方:黄芪15克,当归6克,党参10克,麦冬10克,五味子10克,生地15克,山药10克,山萸肉10克,茯苓10克,泽泻10克,丹皮10克。
      服药1剂,其证俱减,但服至第6剂时,其证又剧。综合脉证,再查诸医所用之方,或予扶正,或予祛邪,或用温经散寒,或用燥湿清热,或用苦降泻火,然均时效时剧。思之:此气阴俱虚,痰热俱见,阻滞经络证也。治之者,尤当分其虚实多少,寒热比例,始可取效。因作补气养阴为主,佐用化痰泻火,通经活络之剂。处方:黄芪15克,防己10克,桔梗10克,桑皮10克,浙贝母10克,瓜蒌15克,甘草6克,当归10克,生薏米15克,杏仁10克,百合30克,干姜1克。
      服药10剂,精神增加,身痛好转;加桑枝15克,又服30剂,诸证大减;再服90剂,诸证消失八九。

      后(神经)脑垂体功能
      减退症——尿崩症
      1.寒饮凝结,水津不化,不知温化,但予生津,其病不愈
      李××,男,50岁。
      烦渴多饮,疲乏无力2年多。医诊尿崩症。先用西药治疗无效,后又配合中药养阴生津、清热生津、益气养阴等治疗1年多,仍无明显效果。细审其证,除烦渴,多饮,多尿,疲乏无力之外,并见其胃脘痞满,舌苔黄白,脉弦紧而数。综合脉证,思之:阴虚津亏之证当见细数之脉,胃热津伤者当见滑数之脉,气阴两虚者当见虚大而数之脉,今脉反见弦紧而数,脉证不相合也。又思:弦紧之脉者,寒也,饮也;紧数相兼者,寒饮凝滞不化之脉也。合之于证,必脾阳不足水饮不化膀胱不得化气之证。乃予温中健脾,化饮利水。处方:附子10克,肉桂10克,党参10克,白术10克,干姜10克,甘草10克,泽泻10克,猪苓10克,茯苓10克。水煎,冷服。
      某医云:此病津液如此之伤而反用大热加分利,岂不危哉?答曰:《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》云:“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之。”“渴欲饮水,水入则吐者,名日水逆,五苓散主之。”开用温阳利水治消渴病之先河,乃其方通阳利水以促膀胱之气化耳。本证非但膀胱气化失职,水不下输,不仅下焦蓄水,进而胃中亦有停水,故非以健脾温中,通阳利水不能愈其疾。至于能

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