3朱进忠中医的医案-第6章
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服药4剂后，头晕头痛，胸满腹胀，心悸气短等证均好转，继服上方4个月，药近110剂，诸证消失，双侧血压均能明显测出。
某医云：余用活血逐瘀治之不效，活血通阳亦不效，而老师仍用活血之剂，却效果甚好其故何也？答曰：本病脉既沉伏而又涩，说明此病气滞与血瘀均较甚，你所用的活血药为活血而无理气之药，我所用的活血药是既破气又破血的药，也就是说是气血双治之药，此所以取效者一也。本病病程很久，气血两伤，你所用的药只有活血，我所用的药还有补气养血，此所以取效者二也。
雷诺病
久病痼疾，不审脉象，但用药饵，焉能取效洛××，女，38岁。
在7个多月以前的一次洗衣服过程中，突然发现手痛难忍，皮肤颜色变为紫黯，休息1个多小时以后疼痛才消失，皮肤颜色恢复正常。其后两手一遇冷就变得青紫疼痛。为此先后在某院住院5个多月，诊为雷诺病。除先后采用了西药、针灸等进行治疗外，还内服了活血通阳的中药120剂，但至今不但没有减轻，反而更加严重。细审其证，除两手遇冷紫黯疼痛外，并有两臂疼痛酸困，头晕乏力，舌苔薄白，脉濡缓。综合脉证，思之：脉濡缓者，乃气阴两虚，痰郁气结之脉也。拟用补气养阴，理气化痰为方。竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，菖蒲10克，远志10克，黄芪15克，当归6克，麦冬10克，党参10克，五味子10克。
服药12剂，头晕臂痛，手指冷痛好转；继服40剂后，虽反复用冷水洗衣亦无任何痛苦；又服20剂，愈。
反流性食管炎
1．本为阴虚，反用消炎解毒，虚从实治，经久难愈
沈××，女，29岁。
2年多来，食管灼痛，吞咽困难。医诊反流性食管炎。先用西药治疗稍事有效，但应用十几天后不再显著，数月之后，不得不改请中医治疗。然不管是用疏肝理气，还是应用清热解毒，活血通络，都不见效。近因病情日渐加重，中、西药物不效，医生急劝手术治疗。患者惧怕手术，故再请中医试之。细审其证，除食管疼痛，吞咽困难之外，并见头晕头痛，胸满心烦，胸胁窜痛，纳呆食减，失眠健忘，口苦咽干，手足心烦热，腰背酸痛，舌质嫩红，苔净，脉沉细弦数，右大于左。因思脉沉者气郁也，细者阴虚或血虚也，弦数者肝郁化火也，细数者阴虚有热也，右脉大于左脉者气血俱虚也。合之于症，乃气阴俱虚，肝郁气结，久入血络之疾。治用补气养阴，理气活血。处方：沙参30克，麦冬10克，生地30克，苍术15克，白术10克，青皮10克，陈皮10克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，薄荷3克，夜交藤30克。
服药4剂，食管灼痛竟然大减；继服25剂，诸证大减，食管灼痛消失；服药20剂，诸证消失，果愈。
某医云：食管炎既为炎症，何用清热解毒之剂久久不效？答曰：炎症并不等于中医所说的火证、热证，因此不能一概用清热解毒药进行治疗。临床所见的慢性炎症，若气虚当补气，血虚当养血，阳虚当温阳，阴虚当养阴。本证既属阴虚，那当然应该用养阴进行治疗了。
2．阴虚当柔，反用燥药，其病不减
郝××，女，64岁。
3年多来，胃脘、食管、胸胁疼痛。医诊食管憩室、反流性食管炎、溃疡病。先用西药治疗1年多效果不明显，后又配合中药健脾和胃、疏肝和胃、苦辛通降等治疗1年多仍无效果。特别是近7～8个月以来，病情更加严重，几乎无时无刻的疼痛，为此外科医生要求手术治疗，但因病情复杂，难于决定，故再请中医诊治。细查其证，除胃脘、食管、胸胁疼痛之外，并见其头晕头痛，失眠心烦，胸胁苦满，胃脘胀痛，纳呆食减，口干咽燥，昼轻夜剧，心悸时作，舌苔黄白，舌质红，脉弦大数，右脉大于左脉，面色萎黄。因思脉弦大者气阴俱虚肝邪反胜也，数者热也火也，右脉大于左脉者气虚多于阴虚也，舌苔黄白者胃中湿热也。综合脉证，此乃气阴两虚，湿热内郁，肝木失达。因拟养阴益气，燥湿清热，疏肝活血。处方：西洋参10克，沙参20克，麦冬10克，生地30克，苍术15克，白术10克，三棱10克，莪术10克，柴胡10克，薄荷3克，夜交藤30克。
服药4剂，食管、胃脘、胸胁疼痛均减，宗效不更方之旨，继服药2月多，愈。
某医云：本例患者余前已用药百剂以上，然其诸剂不效，亦或有加剧者，其故何也？答曰：脾胃之疾多用辛苦，因其多湿、多寒、多饮故也？然本证则素有阴虚，阴虚烧心嘈杂与寒证、寒热夹杂证最不易分，故医者仍多用辛苦之伤阴药治之，岂知阴愈伤而病愈甚，病愈甚愈加重辛苦之量，故病情愈重也。
3．不审病因，徒施消炎，见其阴虚，不审兼证，不思君臣，乱于方寸
吴××，男，32岁。
吞咽困难，食管疼痛2年多。医诊反流性食管炎。先以西药治疗半年不效，后又配合中药清热解毒、养阴清热等剂治疗1年多仍不效。特别是近3个月来，疼痛尤为严重，不吃东西时仅仅隐隐作痛，吃东西时则灼痛难忍，有时咽唾液亦感疼痛。细审其证，除上证外，并见面色皓白无华，呈痛苦忧郁状，失眠心烦，头晕头痛，胸及食管均痛，夜间口干，舌苔白，脉虚弦滑。综合脉证，思之：面色皓白，口干夜甚者，气阴俱虚也；胸满心烦，头晕头痛者，肝气郁滞也；久痛不止者，瘀血也；脉弦滑者，痰湿不化也。合而论之，乃气阴俱虚为本，气滞血瘀，痰湿不化为标。治宜补气养阴以培本，疏肝理气，活血化痰以治标。处方：党参30克，麦冬15克，生地30克，苍术15克，白术10克，青皮10克，陈皮10克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，薄荷3克，夜交藤30克。
服药4剂，食管及胸骨疼痛明显好转，其他诸证亦有所改善。继用上方1个月，诸证消失。
某医云：前用养阴而不效者何也？答曰：气虚未补，瘀血未活，气滞未疏所致也。
食管贲门失弛缓症
1．不辨其脉，但凭证分，乱施药饵，久延病期
孙××，女，50岁。
1个多月前，在吃饭的过程中偶而发现吞咽困难。急至某院作消化道造影，，诊断为食管癌。某医建议手术治疗，但因患者及家属均拒绝而作罢。某医以中药启膈、通幽等治疗l周不效。又改用抗癌药物治疗，2周后，病情加重。细审其证，滴水难进，时时呕吐粘涎，心烦不安，昼夜不得入睡。先予旋覆代赭汤4剂不效，后又与大半夏汤加减3剂仍无功。再审其证，除上症外，并见其极端消瘦（体重3l千克）。气短乏力，烦躁不安，舌苔薄白，脉沉缓稍滑。因思沉脉者郁证也，缓者湿痰郁滞也，滑者痰也。综合脉证，乃肝郁气结，痰滞血瘀也。治拟理气活血，化痰散血。处方：桃仁10克，香附10克，青皮10克，柴胡10克，半夏10克，木通10克，赤芍10克，大腹皮10克，川芎10克，桑皮10克，茯苓10克，苏子20克，甘草20克。
服药之始，每咽一口药汁即绝大部分呕吐而出，至服完一煎药时，药汁即可以大部分吞咽入于胃，至服完第7剂时，不但可以顺利的吞下药汁，而且可以进食牛乳、稀面条、挂面等；服药至1个月时，食欲大增，每日可吃350。400克食物，并可以吃馒头、烙饼等；2个月后，诸证消失，并上班工作。
某医云：旋覆代赭、启膈、通幽诸汤均为治疗噎膈之方，大半夏汤为洽反胃之方，而本例却用之不效，癫狂梦醒汤不是治噎膈方却用于此证有效，其故何也？答曰：旋覆代赭汤本为仲景《伤寒论》方，原方主用于“心下痞硬，噫气不除者”，后人见其具有降气化痰、益气和胃之功，常用于胃气虚弱，痰浊内阻，气逆不降所致的心下痞硬，噫气不除，反胃呕吐。吐涎沫，脉弦而虚者。个人经验用于寸脉尤甚者更佳。启膈散本为程国彭《医学心悟》方，原方为“通噎膈开火之剂”，后人主用于痰气交阻，吞咽梗阻，胸膈痞闷，情志舒畅时可稍减轻，口干咽燥，舌质偏红，苔薄腻，脉弦滑者．且程国彭主张夹郁者则用逍遥散主之。本患者脉尤见沉，沉说明气郁尤甚，故尤当行气，癫狂梦醒汤具有较强的解郁化痰之功，所以采用癫狂梦醒汤。癫狂梦醒汤是王清任著《医林改错》方，主用于“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞脑气，与脏腑不接，如同作梦一样。”余据其药物组成，既有柴胡、香附、赤芍、青皮、大腹皮的理气，又有半夏、青皮、桑皮、苏子的化痰，且佐以桃仁、赤芍、木通的活血，故用于气滞、血瘀、痰郁共有之证奇效。
2．寒饮蕴胃，反与理气启膈，降逆止呕，饮邪壅阻，吞咽不下
钱××，男，38岁。
吞咽难下，甚或食后即吐5年多。医诊食管痉挛。先用西药治疗曾一度好转，但不久即再无效，为此又配合中药降逆止呕、理气启膈、活血化瘀等药治之3年多，仍是开始有效，其后再不见效。细审其证，吞咽食物每到食管下段时即感噎塞难下，偶而也出现食后即吐，吐物为食物，无酸臭味，舌苔薄白，脉弦紧稍数。因思：弦紧而数者寒饮中阻也。世俗虽有数脉主热之论，然数脉不全主热，特别是紧数之脉相兼者更不全主热也，如《伤寒论》126条云：“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”此病之吐虽非发汗之后引起者，然其久病过用克伐之品以伤胃气其理亦相似耳。再审其证，患者亦有遇冷或吃冷食加重的情况。综合脉证，此必胃气大衰，寒水阻滞所致。因拟温中健脾，利水化饮。处方：附子10克，肉桂10克，党参10克，白术10克，干姜10克，甘草10克，泽泻10克，猪苓10克，茯苓10克。
冷服4剂后，吞咽时较前明显顺利，且在1周内没有出现呕吐现象。又继服10剂，噎膈之状竟全部消失，果愈。
某医云：噎膈之治诸医都云：启膈、通幽、旋覆代赭等汤为治疗之要方，而本证却用之不效，其故何也？答曰：从脉来看：一无气郁，二无血瘀，三无阴虚，四无肝胃冲逆，而仅有脾胃虚寒，寒饮蕴结，故理气不应，活血不成，降逆无功，而采用附桂理中健脾，五苓散化饮利水，复佐冷服以解格拒，故治之得愈。
3．脾虚胃燥，不腐水谷，反以温燥以伤其胃
张××，女，29岁。
吞咽困难，时轻时重2年多。医诊食管贲门失弛缓症。先用西药曾一度见效，一周后又复如初，又配合中药苦辛通降、降逆止呕、理气启膈等治疗1年多，病证不减。特别是近3～4个月来病情更加严重，几乎每次吃饭、饮水都噎塞难下，并呕吐而出。细审其证，除上述者外，并见纳呆食减，疲乏无力，舌苔薄白，脉虚大。因思脉虚大者气阴两虚也。合之于症，乃气阴俱衰，脾虚胃燥，熟腐水谷不能之症。治宜半夏开结降逆，人参、白蜜补虚润燥。又思前用诸方之反剧者恐乃辛以耗气，苦以损阳，未顾正气之故。因处大半夏汤加减。人参10克，半夏10克，蜂蜜30克。
服药1剂，不但未见吐药，而且呕吐食物、吞咽困难亦减；继服10剂，竟愈。
某医云：大半夏汤乃仲景为反胃之证所设之方，仲景《金匮》云：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”而先生反用于噎膈者何也？答曰：辨证论治的主要精神乃辨一理耳。本病理者为何？气阴两虚也。大半夏汤乃补气养阴之品，故治之得愈也。
食管裂孔疝
1．不审虚实，不察寒热，久施调脾，佐以理气，其病不减
汪××，男，38岁。
剑突下灼痛，食后加重4年多。医诊食管裂孑L疝。先以西药治之不效，后又配合中药调理脾胃，疏肝和胃，活血化瘀等剂治之效亦不著。细审其证，胸骨后、剑突下、两胁均灼痛难忍，尤以食后更加严重，且时见心烦易怒，头晕头痛，胸胁窜痛，烧心泛酸，夜间口干，舌苔白，脉虚弦紧稍滑。综合脉证，思之：胸胁满痛，心烦易怒者，肝郁也；久痛不止者，瘀血也；灼痛而夜间口干者，阴虚也；食后即痛者，实也；脉虚弦滑者，气阴两虚，痰热阻郁也。合而论之，乃气阴两虚为本，气滞血瘀，痰积不化为标。治宜补气养阴以培本，理气活血，化痰消积以治标。处方：党参30克，麦冬10克，生地30克，苍术15克，白术10克，青皮10克，陈皮10克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，薄荷3克，莱菔子10克，砂仁10克，夜交藤30克。
服药2剂，灼痛，胸满心烦，头痛等证减；继服60剂，疼痛消失，诸证均解。
某医云：前用理气疏肝、活血化瘀而不效者何也？答曰：未予扶正、未予消导，未予养阴之故也。
2．久施克伐，正虚邪实，补正壅邪，消导正伤，难施药饵
郝××，男，78岁。
胃脘灼痛数十年。医诊食管裂孔疝。始以西药治之不效，继又配合中药疏肝和胃，活血化瘀、调理脾胃、消食导滞等亦不效。细审其证，剑突下疼痛，食后更甚，嗳气呃逆，口苦而干，舌苔黄白，脉沉紧而滑。综合脉证，思之：食后即痛者，实积也。当以消食导滞。然年高气血阴阳俱不足，过消其积则正气必伤，消导重剂不可为也。宜宗仲景缓中补虚法。处方：山楂化滞丸，1次半丸，1日3次。上方连续服药2个月，诸证消失，饮食增加。
急性胃肠炎
1．汤、丸有异，缓速不同，尤应区别章××．男，40岁。2年多来，胃脘疼痛，询之，正当心下疼痛，按之更甚，察其脉浮滑，乃予小陷胸汤。4剂后，痛减七八，乃嘱其继服3剂。不料，次日，突然吐泻不止，发热汗出。其子稍知中医，乃云：此伤暑吐泻霍乱也。乃急购藿香正气丸一盒，不想，服药4丸寸效不见。再急邀余前往诊治。审其除吐泻并作，身热乏力之外，并见其汗出遍身，头汗如雨，舌苔白，脉浮紧数。思之：病发暑季，其势急骤，且脉浮紧而数，必外感风寒，内伤暑湿，内外合邪之证。乃云：此乃伤暑之寒者，急宜解表和中，理气化浊，藿香正气散加减。刚予开方，患者之子曰：先生之论非也，此病既如先生之所言，当服藿香正气取效，然其不效者何也？此病实乃先生用陷胸之误造成，请不要推卸责任。回曰：先生之言差矣！假若如先生所言为陷胸所误，那么为什么你母之病开始用陷胸汤不但有效，而且效果甚佳，且在上次门诊时要求再服上方，事实胜于雄辩，请先生思之。至于为什么服藿香正气丸4丸无效，我认为丸者缓也，汤者荡也，即藿香正气丸不但药少力微，而且缓缓有功，因此服用藿香正气丸已3个小时不见效，而如改用汤剂，服药入胃即可荡涤病邪，而不久可愈也。患者及其家属始信余言之有理。急处：藿香10克，大腹皮
