3朱进忠中医的医案-第8章
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群筇欤纹渥樱灰嫫淠福蛞嫫⒍鹕觯瞧渲我病Ｒ蚰馕缕⑸觯４Ψ剑焊阶�10克，肉桂10克，党参10克，白术10克，干姜10克，甘草10克，生地10克，山药10克，山茱萸10克，泽泻10克，丹皮10克，茯苓10克。
服药3剂，诸证均减，继服10剂，脘腹胀痛消失，又服20剂，愈。
2．胃病治胃，不知标本，但从治标，延误病期
郑××，男，40岁。
4～5年来，胃脘胀痛，痛彻腰背，呕恶嗳气。医诊慢性胃炎、十二指肠壅积症。先用西药治疗效果不著，改请中医以疏肝和胃、健脾温中、降逆止呕、苦辛通降，以及甘淡辛平、大辛大热、芳香醒脾等法治之，亦无明显效果。细审其证，除胃脘胀痛，时轻时重，或痛彻腰背，或腰酸腰困之外，并见其形销骨立（体重30．5千克），神疲烦乱，时或腹部悸动，恶心呕吐，舌苔白润，脉弦大紧，尺脉尤甚，手足厥冷。综合脉证思之：胃脘者脾胃之部也，腰者肾之腑也，此脾肾之疾俱在也。且见其肢冷，脉弦大紧，尺脉尤甚。脉证合参，脾肾虚寒，寒饮中阻之证也。拟温脾益肾，化饮利水。处方：生地10克，山药10克，山茱萸10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，附子10克，肉桂10克，人参10克，白术10克，干姜10克，甘草10克。
服药3剂，脘腹胀痛，腰酸腰困俱减，恶心呕吐消失，继服30剂，诸证消失，体重增至45千克。
某医云：何本病前用苦辛通降、降逆止呕、芳香醒脾和胃而呕吐不减，而用理中地黄汤反愈也？答曰：本方含五苓、理中二汤，理中者理中焦者也，五苓者利水止吐之剂，此病之吐实乃水逆之吐，故以此方而愈也。且本方亦寓肾气丸意，肾气丸者治肾虚微饮之剂也，肾虚微饮之吐者，用肾气丸非但治饮，亦且能降冲，故以本方获愈也。至于前用诸方所以不效之由，我认为有三因：治标不治本一也，降胃不纳肾二也，化饮不利水三也。故以本方综肾气丸、理中汤、五苓散、苓桂术甘、茯苓泽泻汤意而温脾肾、利水湿、降冲逆、去寒水。
胃部手术后远期并发症
I．久虚之证，不知察实，久寒之证，不知察热，补实温热，其病不治
谌××，男，成。
溃疡病手术后4个多月来，胃脘剧烈疼痛虽然已经消失，但隐隐作痛却一直不减，且腹满腹胀，食欲不振日渐加重，并时时恶心，体重锐减达25千克。细审其证，面色萎黄，消瘦乏神，脘腹胀痛，按之更甚，纳呆食减，恶心欲吐，心烦易怒，头晕胀痛，口苦咽干，大便干稀不调，舌苔黄白厚腻，脉弦紧而数。综合脉证，诊为肝胃不和，寒积不化。治拟疏肝和胃，温中导滞。处方：柴胡10克，半夏10克，党参10克，黄芩10克，干姜3克，甘草6克，大枣5个，苍术15克，厚朴10克，陈皮10克，大黄3克。
服药3剂，胃脘满痛，纳呆食减，心烦易怒等证好转，大便正常。继服上方30剂，诸证全失，体重由35千克增至50千克。
某医云：何用健脾和胃而不效？答曰：寒热夹杂不可但用甘温也。又问：何用柴平汤治之亦不效？答曰：寒实之积不可不导滞也。又问：何用温中健脾而不效？答曰：病在肝胃治在脾胃，病为寒实治以温补，寒热不分，虚实不别，脏腑不明所致也。
2．病因不分，病机不明，但以健脾和胃，其病不愈
申××，男，60岁。
胃癌术后2个月来，虽然剧痛已经停止，但胃脘满痛，食欲不振，消瘦乏力一直不见改善。为此曾遍用西药和中药健脾和胃之剂进行治疗，然其效果一直不够明显。细审其证，胃脘满痛，恶心欲吐，头晕头痛，心烦不安，神疲乏力，形体瘦削，口苦咽干，面色萎黄，舌苔黄白厚腻，脉弦紧而数。综合脉证，诊为肝胃不和，寒积不化。治拟疏肝和胃，温中导滞。处方：柴胡10克，半夏10克，党参10克，黄芩10克，甘草6克，干姜3克，大枣5个，苍术10克，厚朴10克，陈皮10克，大黄3克。
服药2剂，胃脘满痛消失，心烦易怒，恶心欲吐，食欲不振好转；继服6剂，恶心消失，食欲正常，其他诸证大部消失。
某医云：健脾和胃之剂何故不效？答曰：寒热不分，脏腑不别，虚实不明所致也。寒积者不可因其有虚而不敢攻，但攻之必须恰当耳。
3．不明脏腑，不别阴阳，不分气血，久延病期
梁××，男，65岁。
食管癌手术后3个多月来，食欲一直不振，吞咽困难。医诊食管狭窄。食管扩张术后，虽然吞咽较前顺利，但却出现严重的食欲不振，胃脘持续的疼痛，胸满心烦，昼夜不能人睡。急予西药治疗1周，不但上症不减，反而出现自汗盗汗，疲乏无力，口干咽燥，体重锐减，血色素亦由14克降至9克。经输血后，病情有所稳定；但1周后，诸证又甚，乃再次输血。输血4天以后，诸证又复如初。细审其证，面色皓白无华，神疲乏力，形销骨立（体重31千克），食纳极差，胃脘满痛，胸胁满痛，心烦失眠，按其胃脘部有明显压痛，舌质红，舌苔黄白，脉虚大弦滑。综合脉证，诊为气阴两虚为本，气滞血瘀，实滞不化为标。治拟补气养阴以培本，理气活血，消食导滞以治标。人参10克，麦冬15克，生地30克，苍术15克，白术10克，陈皮10克，青皮10克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，薄荷3克，夜交藤30克。
服药6剂，胃脘胀痛，食欲不振好转；继服30剂，胃脘痛消失，食欲增加，精神好转，体重增加4千克，血色素增至13克。
溃疡性结肠炎
胶于正虚，不辨气血，但予补气，久治不愈
赵××，女，48岁。
腹泻腹痛，或便脓血，里急后重3年多。医诊溃疡性结肠炎。先以西药治疗2年不效，后又以中药清热燥湿、温中导滞、补气健脾等剂治疗1年亦不见功。细审其脉沉弦细涩，面色萎黄，舌苔白，腹痛隐隐，时或剧烈，大便或见三四日不行，或见一日10～20次，呈粘液脓血或血便，里急后重。综合脉证，思之：前用诸方之所以不效者，或重于补涩，或予以导滞，或重于清热燥湿而未兼顾其寒，尤其是未顾及血分也。血分者，若便鲜红者为热，便秽暗者为寒滞血瘀。本证必寒滞血瘀之所为耳。拟温中活血。处方：小茴香10克，炮姜10克，元胡10克，灵脂10克，没药10克，川芎10克，当归10克，蒲黄10克，肉桂10克，赤芍10克。
服药6剂，腹痛大减，纳食增加，大便由15次减为2次，且脓血便消失；继服10剂，诸证消失，体重亦由40千克增至48千克。
某医云：前用资生丸、参苓白术、附子理中、理中地黄等不愈者何也？答曰：病已人血分，但治其气分也。今用少腹逐瘀汤者在于温经活血耳。又问：前曾用活血逐瘀药而不减者何也？答：寒热有别也。前用诸药大多见其便血而注意热，今见其便秽而粘辨其为寒，热证用凉，寒证用热，此自古之理也，今由凉药改温药，故愈也。
便秘
1．寒温气滞，运化不能，反用寒润，便秘更甚
孙××，女，23岁。
从幼年开始即经常便秘，有时两日1次，有时5～6天一行。在4—5岁以前，便秘严重时一用七珍丹10粒左右即可使大便通下，至7—8岁时再用七珍丹则无明显效果，于是改用西药缓泻剂，开始效果很好，至10岁时单纯西药又不见效，于是又加用了牛黄解毒丸或番泻叶，但至12岁时以上方法再不见效，又不得不改用3天一次大承气汤，每次大黄用15克、芒硝30克，但半年以后效果又不明显，又加入了肉苁蓉、生地、元参、当归、火麻仁才逐步好转。至18岁时，以上方法再无效果，因此又改用每四天灌肠1次，至今已4年。最近半年多来，每次灌肠合并服药以后近两天才有少许粪便排出。细审其证，除便秘外，并见脘腹胀满不适，舌苔薄白，脉沉弦而紧。综合脉证，思之：脉沉者气郁也，弦者肝胆三焦之脉也，紧脉者寒湿凝结也。合之于症论之：乃寒湿郁结于三焦，清气不升，浊气不降所致也。为拟理气通阳化湿。处方：木香10克，香附20克，砂仁10克，莱菔子10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草6克，枳实10克，白术10克，神曲10克，苏叶3克。
服药2剂后，大便在不用泻药的情况下可以4日一行，腹脘胀满减轻，继服上药1个月，大便转为1日一行。停药后，追访一年，一直正常。
某医云：为什么久用攻下、润下而便秘不减，而改用理气之药却便秘得解？答曰：便秘一证，以热炽肠胃、血虚津亏者为多见，所以医家一见便秘即用承气汤、麻子仁丸、润肠丸进行治疗。岂知久久便秘不通者，气机郁滞者有之；阴寒内盛，寒湿不化，肠道传送无力者亦有之。此证久用苦寒、甘寒、咸寒之品，克伐脾胃肠道阳气，寒湿内生，传送不能，故再用寒凉滋润则阳气更伤，因此宜用辛温、苦温以除寒湿，行气机。
2．肝胃气郁，枢机不利，不调枢机，但予通下，其病不愈
焦××，男，58岁。
3—4年来，大便经常数日不通。医者每予西药缓泻剂进行治疗而取效，但近2年多来效果不再明显，于是改请中医以润下、番泻叶等治之，始称有效，但最近1个多月以来不再有效，尤其是近10天来，虽遍服中药大承气汤、增液承气汤、黄龙汤，以及西药灌肠法，均无明显效果。细审其证，除便秘之外，并见头晕头痛，心烦失眠，口苦咽干，脘腹时痛，舌苔白，脉沉弦紧。因思：脉沉者郁证也，弦者少阳枢机不利也，紧者寒湿凝滞不化也。综合脉证论之，乃少阳枢机不利，上热下寒，肠道传运失常之证也。治宜和解少阳，调理枢机。处方：柴胡9克，黄芩9克，党参9克，半夏9克，桂枝9克，茯苓9克，陈皮9克，大黄3克，大枣5个，甘草6克，生姜3片，龙骨15克，牡蛎15克。
服药1剂，大便得通，继服6剂，他证亦愈。其后大便逐渐转为正常。
某医云：大便秘结，大黄是最好的通便药，为何前用大黄至30克而不通，而改用3克反效也？答曰：大黄苦寒为攻下之圣品，这是医家所公认之事。然本病的着重点不在腑实，而在少阳枢机不利和上热下寒，少阳枢机不利，仲景言当禁下，以防阳气过降而不升。本病前用诸方均为降药，若今再用降药则枢机更加失其斡旋之力，枢机不利则清不升，浊亦不降耳，故取少量之降，而重用升药，使其斡旋之力得以恢复。
3．寒湿郁滞，阳气不化，但用苦降，反损阳气
赵××，女，13岁。
从1岁始即经常大便秘结，少则3—4天，多则7～8天才排便1次，而且每次都得用药才能顺利排出，为了使其排便顺利，经常每天服食大量水果和蜂蜜。但最近一年多来，再用以上办法却不见效果。特别是最近3个多月以来，由于大便不通，终日感到腹胀腹痛，疲乏无力，为此不得不采用隔日灌肠法帮助排便，但还是不能正常排便。细审其证，10天来仍未排便，腹胀腹痛，纳食不能，气短懒言，面色萎黄，舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细弦。综其脉证，思之：沉脉者气郁也，细弦者寒湿郁滞不化也。寒湿气滞则阳气不化，清气不升则浊阴不降，腑气不通。治宜拟温阳理气，化湿和中。处方：厚朴10克，陈皮10克，甘草6克，草豆蔻10克，木香6克，干姜6克，肉桂6克，大黄1克。
药进1剂，大便即行2次；继服3剂，大便转为1日l行；其后间断服药30剂，腹痛腹满消失，食欲正常，大便正常。
某医云：本例患者余曾用大黄15克、芒硝10克，然不但大便未通，还出现恶心欲吐，而老师仅用大黄1克，却便通纳增，其故何也？答曰：如上所述本例之大便秘结在于寒湿阳气不化，所以再用大剂苦寒咸寒不但更加不通，而且纳食反减。至于大黄1克为何能通便，乃因温阳化湿佐加苦降之味耳。
4。 痰湿郁滞，反与攻下、润下，痰湿反甚，运化不能
吴××，女，58岁。
大便秘结30多年。医始用西药不效，继又用中药润下、攻下等效果亦不明显。细审其证，除大便5。10日一行外，并见纳呆腹胀，舌苔白，脉沉而缓。因思脉沉者气郁也，缓者脾虚痰湿蕴郁也。综其脉证，乃痰湿郁滞也。拟用理气祛痰。又思丹溪润下丸仅用陈皮、甘草二味，汪昂《汤头歌诀》称“润下丸仅陈皮草、利气祛痰妙绝伦。”正与此法合拍。乃拟润下丸为汤。陈皮40克，甘草10克。
1剂大便行，续进1剂，追访半年，大便一直正常。
5。 阳虚湿郁，反用寒下以损阳气，气虚不运，阳气不化，便秘更甚
郭××，女．40岁。
30年来经常3～5天才排便1次，为了增加排便次数和减少排便时的痛苦，每天除吃大量水果、蜂蜜外，几乎每天都服西药缓泻剂，如此这般已达20多年。但近两年以来，虽然继续采用上述办法，但仍7～8天才排便一次，而且排便之日必须在前一天服用一剂大承气汤，当天再用开塞露或灌肠。细审其证，除大便秘结之外，并见脘腹胀满，面色萎黄，舌质淡黯，舌苔薄白，脉弦大而紧。综合脉证，思之：大承气汤为峻下热结之方，其若热结便秘者往往一剂而解。吴鞠通《温病条辨》云：“此苦辛通降咸以入阴法。承气者，承胃气也。盖胃之为腑体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠居于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，收胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，非有一毫私智穿凿于其间也，故汤名承气。学者若真能透彻此义，则施用承气，自无弊窦。大黄荡涤热结，芒硝人阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满。日大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故日大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也。”又云：“阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心色，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”又思大便之不解，温病多津伤，而此为杂病，必阳气损也。脉弦大而紧者，皆阳虚寒甚之脉也，其不运药者阳气虚也，且久用苦寒咸寒甘寒又损阳气，故不愈也。治宜温补脾胃之阳气，佐以理气通便。处方：附子10克，党参10克，肉桂10克，白术10克，甘草10克，干姜10克，枳实6克，厚朴6克，大黄2克。服药1剂，次日大便竟然三行且微溏，继服6剂，追访4个月，均每日大便1次。
6．气虚湿郁，升降之功失职，反用寒降以伐生阳，运药不能，便秘不愈
独××，男，49岁
肝炎痊愈后4年多来，经常腹满胀痛，大便不解。医先用西药缓泻剂有效，但久用之后不再见效。后又改请中医以行气消胀、除湿清热，理气通便之剂治疗3年多，其效亦不显著。细审其腹满胀痛以午后至夜间为甚，上午轻减，大便一般3。7天一次，大便不甚于结，疲乏无力，下肢沉重微肿，舌苔薄白，脉濡缓。综合脉证，思之：腹胀下午至夜间加重者寒
